Тамара Парийская, Елена Волгарева

Не кашляй! Советы опытного педиатра

ВВЕДЕНИЕ

Одной из самых частых жалоб, по поводу которой родители ребенка обращаются к врачу, является кашель. Причины возникновения кашля очень многообразны. Он является основным проявлением простуды – острых респираторных заболеваний, он отмечается при бронхите, острой пневмонии и других заболеваниях органов дыхания.

При несвоевременном распознавании заболеваний, а следовательно, и несвоевременном, а иногда и неадекватном лечении болезнь может принять затяжное течение, привести к развитию осложнений.

У детей частыми заболеваниями, начинающимися с появления кашля, являются аллергозы дыхательных путей – аллергический ларингит, трахеит, бронхит и такое грозное заболевание, как бронхиальная астма.

В настоящее время имеется много достаточно хорошо разработанных способов лечения бронхиальной астмы как во время приступа, так и в межприступный период. Но для того, чтобы эффективно помочь ребенку, необходимо вовремя распознать болезнь и начать правильное, с учетом особенностей течения заболевания у данного ребенка, лечение.

Среди хронических заболеваний органов дыхания все большее распространение получила бронхо-легочная дисплазия как последствие респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей. К сожалению, эта болезнь не всегда диагностируется, и как результат этого ребенок своевременно не получает необходимого лечения.

К хроническим заболеваниям органов дыхания относится также муковисцидоз – самая распространенная наследственная болезнь. В настоящее время появились ферментные препараты, благодаря которым удается обеспечить ребенку относительно комфортную жизнь, но только в том случае, если лечение начато в ранние сроки болезни.

У детей, особенно в возрасте 2-5 лет, нередки случаи попадания инородных тел в дыхательные пути. Если инородное тело не будет быстро извлечено, то это может привести к ряду тяжелых осложнений.

Цель этой книги – познакомить родителей с наиболее часто встречающимися заболеваниями органов дыхания у детей, сопровождающимися кашлем.

Родители должны знать, как помочь ребенку, если он заболел, на какие признаки (симптомы) болезни нужно обратить особое внимание, какие средства и методы лечения можно использовать в домашних условиях и при каких ситуациях необходима срочная врачебная помощь.

Родители должны помнить, что применять такие лекарства, как антибиотики или глюкокортикоидные гормоны, можно только по назначению врача.

В книге подробно описывается, как поставить горчичники, согревающий компресс, как сделать лечебную ванну, провести дыхательную гимнастику. Расскажем мы и о других методах лечения, которые широко применяются при заболеваниях органов дыхания (физиотерапия и др.).

Книга написана на основании большого клинического опыта, анализа современной литературы, использованы также материалы Пульмонологического консультативного центра.

Авторы надеются, что книга будет интересна и полезна родителям.

КАШЕЛЬ, ЕГО ПРИЧИНЫ И ОСНОВНЫЕ ТИПЫ

Среди заболеваний детского возраста болезни органов дыхания занимают первое место по частоте. Практически все дети простужаются, и первыми и основными признаками (симптомами) простудных заболеваний являются кашель и насморк. К заболеваниям органов дыхания относятся бронхит, воспаление легких, бронхиальная астма и многие другие болезни.

Одна из частых жалоб, с которой родители ребенка обращаются к врачу, – «ребенок кашляет». Что же такое кашель и каковы его причины?

Кашель – это защитная реакция организма. Кашель способствует удалению из дыхательных путей инородных частиц, попадающих в дыхательные пути из атмосферы (пыль, пыльца растений и др.), слизи, микроорганизмов и др.

Возникает кашель при раздражении рецепторов (нервных окончаний), расположенных в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов и посылающих импульсы (сигналы) по нервам в кашлевой центр, который находится в стволе мозга. В «акте» кашля участвуют мышцы гортани, бронхов грудной клетки, брюшной стенки.

Длительный, приступообразный кашель, сухой или с мокротой, является признаком заболевания. Он ухудшает самочувствие ребенка, часто нарушает сон, способствует распространению и прогрессированию воспалительного процесса в дыхательных путях и легких.

• Сухой кашель возникает в том случае, если при раздражении слизистой оболочки дыхательных путей не образуется значительного количества секрета. При сухом кашле мокрота не выделяется.

• Влажный кашель сопровождается выделением мокроты. Мокрота – это секрет слизистой оболочки дыхательных путей, в котором могут содержаться микробы, вирусы, эпителиальные и другие клетки, гной, кровь и другие включения. В зависимости от составляющих ее веществ мокрота бывает слизистой, серозной, гнойной, кровянистой. Количество мокроты может быть очень небольшим или обильным (тогда говорят, что мокрота выделяется «полным ртом»).

Слизистая мокрота – прозрачная, вязкая, серовато-белого цвета. Гнойная мокрота – желто-зеленого или зеленого цвета, непрозрачна, часто с неприятным запахом.

Кашель характерен практически для всех заболеваний органов дыхания, отмечается при всех ОРЗ (острых респираторных заболеваниях), хотя характер его при различных болезнях разный. В начале заболевания гриппом, парагриппом кашель сухой, мучительный, часто болезненный. При аденовирусной инфекции кашель влажный, с большим количеством слизистой мокроты. Если присоединяется кокковая инфекция, мокрота становится гнойной.

Длительный (до 4-6 недель) сухой кашель без других симптомов характерен для трахеита. Разновидностью сухого кашля является так называемый лающий кашель, возникающий при остром воспалении гортани (острый ларингит), обусловленный набуханием, отеком слизистой оболочки гортани и поражением голосовых связок. Обычно он сопровождается охриплостью голоса или афонией (потерей голоса).

Приступообразный кашель, вначале сухой, затем влажный, сопровождающийся появлением шумного дыхания, свидетельствует о наличии обструктивного бронхита, при котором затруднено прохождение воздуха по бронхам в результате спазма и/или воспаления бронхов.

Если у ребенка среди полного здоровья вдруг появляется приступ сильного сухого кашля, в первую очередь надо подумать о возможности попадания инородного тела в дыхательные пути.

Усиление кашля при ОРЗ, сопровождающееся ухудшением общего состояния, сохраняющимся или повторным, повышением температуры тела, свидетельствует о присоединении бронхопневмонии.

При крупозной пневмонии в начале заболевания кашель сухой, мучительный, нередко сопровождается болями в боку, со 2 – 3-го дня болезни он становится влажным, появляется густая вязкая мокрота, иногда красно-коричневого цвета («ржавая мокрота»).

Если ребенок первого года жизни часто болеет ОРЗ и даже вне острого заболевания продолжает кашлять, причем кашель частый, приступообразный, с плохо отхаркивающейся мокротой, – необходимо обследовать его на муковисцидоз – наследственное заболевание, при котором нарушена работа поджелудочной железы и повреждена экскреторная (наружная) функция слизистых оболочек и потовых желез.

Пороки развития бронхо-легочной системы, такие как кистозное недоразвитие легкого (кистозная гипоплазия), трахеобронхомегалия (врожденное резкое расширение трахеи и главных бронхов), проявляются уже у детей раннего возраста наличием постоянного влажного кашля с выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Если кашель у ребенка возникает при приеме пищи, это свидетельствует о наличии сообщения между пищеводом и дыхательными путями и диктует необходимость срочного обследования ребенка. Кашель может быть одним из симптомов гастроэзофагального рефлюкса (заброс пищи из желудка в пищевод). При подозрении на наличие рефлюкса необходима консультация гастроэнтеролога.

Внимательные родители при ряде заболеваний ребенка обращают внимание, наряду с кашлем, на появление одышки – учащенного дыхания. Могут также возникнуть симптомы, свидетельствующие о затруднении прохождения воздуха по дыхательным путям. При затруднении дыхания на вдохе, возникающем вследствие сужения дыхательных путей, можно увидеть втяжение яремной ямки, межреберных промежутков во время вдоха. Такое нарушение дыхания наблюдается при воспалении гортани (ларингите), стенозе гортани (крупе). Если прохождение воздуха по дыхательным путям затруднено во время выдоха, дыхание становится свистящим, межреберные промежутки уплощаются. Такие симптомы наблюдаются при обструктивном бронхите, бронхиальной астме.

Кашель является также одним из первых симптомов некоторых детских инфекционных заболеваний, таких как корь и коклюш.

При кори в начальном периоде заболевания – в первые 3 – 4 дня болезни – появляются навязчивый влажный кашель и охриплость голоса.

При коклюше самым характерным симптомом является кашель. В первые дни болезни он сухой, короткий, редкий. К концу недели болезни кашель постепенно усиливается, становится приступообразным, чаще возникает ночью или рано утром. Приступ кашля начинается обычно внезапно и характеризуется быстро следующими друг за другом кашлевыми толчками, между которыми возникают длинные и громкие вдохи (репризы), напоминающие «кукареканье петуха». Такой кашель называют судорожным. Во время кашля у ребенка краснеет лицо, из глаз текут слезы, язык сильно высовывается, ребенок сгибается вперед, наклоняет голову вниз. Приступ может продолжаться до нескольких минут и заканчивается выделением густой, тягучей прозрачной мокроты, иногда рвотой. У детей грудного возраста судорожный коклюшный кашель может привести к длительной задержке или остановке дыхания – опасному для жизни состоянию, требующему немедленного оказания неотложных реанимационных мероприятий – искусственного дыхания «рот в рот».

Кашель, наряду с одышкой (учащенным дыханием), у детей раннего возраста является одним из первых симптомов развития недостаточности кровообращения при врожденных пороках и других заболеваниях сердца.

Необходимо очень внимательно отнестись к такому симптому заболевания, как кашель, установить его причину и своевременно провести соответствующее лечение.

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Дыхание – сложный биологический процесс, в результате которого организм из внешней среды получает кислород и выделяет в нее углекислый газ и воду.

Обмен газов между внешней средой и кровью осуществляется органами дыхания, к которым относятся дыхательные пути, паренхима легких и дыхательная мускулатура.

Дыхательные пути, по которым атмосферный воздух проходит к легким, принято делить на два отдела: верхние дыхательные пути – нос, придаточные пазухи носа полость рта, глотка, евстахиевы трубы; и нижние дыхательные пути – гортань, трахея, бронхи, бронхиолы (мелкие бронхи).

Функции дыхательных путей:

1) проведение воздуха из атмосферы до легких;

2) очищение атмосферного воздуха от пыли, крупных частиц (гари и др.), бактерий, вирусов;

3) согревание и увлажнение атмосферного воздуха.

Основной функцией легких является газообмен – поглощение из атмосферного воздуха кислорода и выделение из организма углекислого газа.

Органы дыхания у детей имеют ряд анатомических и функциональных особенностей, которые необходимо учитывать при лечении и профилактике заболеваний бронхо-легочной системы.

Нос. Полость носа разделена носовой перегородкой на две части. С боков носовая полость ограничена костными боковыми стенками, на которых расположены носовые раковины, по три с каждой стороны; они выступают в просвет носовой полости и образуют носовые ходы. У детей младшего возраста носовая полость относительна мала, носовые ходы узкие, слизистая оболочка носа нежная, богата кровеносными сосудами, поэтому она легко набухает. В результате уменьшается просвет носовых ходов вплоть до их полной непроходимости и нарушается носовое дыхание. Нос выполняет несколько функций:

1) защитную (при дыхании носом воздух очищается от атмосферных загрязнений, микробов);

2) в полости носа воздух нагревается и увлажняется;

3) обонятельную.

Носовое дыхание является физиологическим, то есть нормальным. Резкое нарушение или отсутствие носового дыхания всегда является признаком заболевания ре бенка.

Дети при нарушении дыхания через нос начинают дышать ртом, при этом поступающий в дыхательные пути холодный воздух с различными примесями из атмосферы приводит к простудным заболеваниям. У грудных детей при нарушении носового дыхания нарушается акт сосания, дети во время кормления начинают беспокоиться, бросают сосать грудь и остаются голодными.

Придаточные пазухи носа (околоносовые пазухи) – это воздушные полости, имеющие сообщения с носовой полостью. Через отверстия, открывающиеся в носовую полость, осуществляется воздухообмен между пазухами и носом, необходимый для выполнения их основной функции – речевой резонаторной. Всего имеется восемь пазух: две гайморовы, две лобные, две основные и две – решетчатого лабиринта. У маленьких детей пазухи плохо выражены, по мере роста ребенка они увеличиваются в размерах, к 5 – 7 годам они уже хорошо развиты, и в них возможно развитие воспаления (гайморит, синусит).

Глотка у детей относительно широкая. В ней находится большое количество лимфоидных клеток, объединенных в функциональное кольцо, в состав которого входят две небные миндалины, одна глоточная (аденоиды), две трубные и язычковая. Глоточное лимфоидное кольцо выполняет защитную функцию. Его задача – не пропустить вирусную и бактериальную инфекцию в организм.

Воспаление задней стенки глотки – фарингит – встречается довольно часто. Основной жалобой при фарингите является кашель различного типа – сухой, горловой, приступообразный, длительный, ночной, покашливание.

Гортань – верхний отдел дыхательной трубки – является проводником вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и органом голосообразования. Вход в гортань ограничен надгортанником, который прикрывает гортань при еде, препятствуя попаданию пищи в дыхательные пути. В полости гортани имеются ложные и истинные голосовые связки. Щель, образующаяся между истинными голосовыми связками, называется голосовой щелью. Тембр голоса зависит главным образом от состояния носоглотки, возраста, пола, а высота голоса – от состояния голосовых связок. Защитная функция гортани заключается в согревании, увлажнении, очищении проходящего воздуха, предупреждении попадания инородных тел и вредных примесей воздуха в нижележащие дыхательные пути. При поступлении в гортань раздражающих газов, инородных веществ возникают спазм голосовой щели и кашель. При любом раздражении гортани может возникнуть отек голосовых связок и подсвязочного пространства, что ведет к нарушению дыхания. Воспаление слизистой оболочки гортани носит название ларингит.

Трахея – полый воздухопроводной орган, имеющий вид цилиндрической трубки. При воспалении трахеи – трахеите – возникает грубый, низкого тембра кашель – ребенок кашляет «как в трубу».

Бронхи представляют собой систему воздуховодов, образующих бронхиальное дерево. Различают главные, самые широкие бронхи, долевые бронхи, сегментарные, субсегментарные. Самые мелкие разветвления бронхиального дерева называются бронхиолы. Бронхи у детей относительно узкие. Слизистая оболочка бронхов богата кровеносными сосудами. Любое раздражение или воспаление бронхов может привести к резкому сужению их просвета из-за отека, скопления слизи, что вызывает нарушение дыхания.

Легкие – парные дыхательные органы, расположенные в правой и левой половинах грудной клетки, имеющие форму усеченного конуса и заключенные в плевральные мешки.

Анатомически легкие делятся на доли и сегменты. Правое легкое имеет три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), левое – две доли (верхнюю и нижнюю). Функциональной единицей легкого является ацинус, в который входит терминальная бронхиола. При ее разветвлении образуются альвеолярные ходы, заканчивающиеся альвеолами – мельчайшими мешочками, в которых осуществляется газообмен между воздухом и кровью. В легких вырабатывается биологически активное вещество – сурфактант, который регулирует обмен газов в альвеолах, а также обладает антимикробным действием. Легкие участвуют во всех видах обмена веществ в организме, в них синтезируется ряд гормонов. Они выполняют также выделительную функцию. У детей младшего возраста наблюдается относительная незрелость альвеол – они имеют небольшой объем, содержат мало воздуха. По мере того как ребенок растет, количество и объем альвеол увеличиваются. Полностью свое развитие легкие завершают к 20 – 25 годам.

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОРЗ)

Нет ни одного ребенка, который бы хоть один раз не перенес простудное заболевание, а многие дети болеют простудными заболеваниями неоднократно. Все хорошо знают, что при простуде течет из носа, появляется кашель, болит горло, становится тяжелой голова. В прежнее время этот комплекс симптомов называли катаром верхних дыхательных путей.

От том, что обыкновенная «простуда» вызывается какими-то микроорганизмами, ученые подозревали давно, но только в 50-х годах XX века было доказано, что простуда – вирусное заболевание. В 1950 году впервые был выделен «простудный» вирус, принадлежащий к группе так называемых аденовирусов. Сейчас известно более 200 видов вирусов, вызывающих простудные заболевания, и эти болезни стали называть острыми респираторно-вирусными инфекциями – ОРВИ.

Возбудителями заболеваний дыхательных путей могут быть самые разные вирусы:

• вирусы гриппа;

• аденовирусы (от греческого слова aden – «железа», они впервые были выделены из желез);

• вирусы парагриппа являются причиной заболевания у 20% больных ОРВИ;

• риновирусы (от греческого слова ринос – «нос») – виновники самых распространенных инфекций человека, имеется более 100 серотипов риновирусов, и они вызывают около 30% всех случаев простудных заболеваний;

• короновирусы (название связано с тем, что под электронным микроскопом вирусы похожи на солнечную корону) – являются причиной 15 – 20% ОРВИ; кроме того, они вызывают очень тяжелое заболевание – атипичную пневмонию;

• коксаки-вирусы (Коксаки – город в США, где впервые были выделены эти вирусы);

• ЕСНО-вирусы – аббревиатура английских слов «кишечные цитопатические сиротские вирусы человека» – они вызывают преимущественно летние формы ОРВИ, протекающие с подъемом температуры тела, сильным кашлем, а также заболевания, сопровождающиеся дисфункцией кишечника;

• респираторно-синцитиальные (PC) вирусы, которые, попадая в дыхательные пути, вызывают выраженное поражение эпителиальных клеток с образованием из них «синцития», что способствует развитию обструктивного, обтурационного бронхита (закупорки синцитием мельчайших бронхов).

Более 80% простудных заболеваний обусловлены вирусной инфекцией, но 20% вызываются бактериями – стрептококками, стафилококками и др. – или сочетанием вирусной и бактериальной инфекций, поэтому в настоящее время часто употребляется термин острые респираторные заболевания (ОРЗ) – понятие более широкое, чем ОРВИ. ОРЗ включает в себя как острые респираторные заболевания, вызванные вирусами, так и респираторные заболевания, вызванные бактериями, а также смешанные инфекции.

Развитие бактериальных ОРЗ часто не связано с заражением извне, а обусловлено снижением активности защитных систем организма под влиянием неблагоприятных факторов. При этом активизируется условно-патогенная флора, населяющая дыхательные пути. Одним из факторов, снижающих иммунитет, является переохлаждение, в результате которого и развивается простудное заболевание.

Причиной развития ОРЗ может быть и хламидийная инфекция. Хламидии относятся к грамотрицательным микробам и занимают промежуточное место между вирусами и бактериями. ОРЗ может быть вызвано и микоплазменной инфекцией. Случаи заболевания чаще встречаются в холодное время года и среди ОРЗ микоплазмы составляют 5 – 6%.

В настоящее время ОРЗ и грипп – наиболее распространенные инфекционные заболевания детей и взрослых.

Заболеть ОРЗ можно в любое время года, но наибольшая заболеваемость отмечается в переходный сезонный период – осенне-зимне-весенний. Наблюдаются единичные заболевания детей и локальные эпидемические вспышки, которые возникают в детских коллективах (в группе детского сада, классе школы и т. д.). Чаще всего вспышки ОРЗ обусловлены PC-вирусной инфекцией.

Почти ежегодно в зимнее время отмечается подъем заболеваемости гриппом. Грипп нередко трудно отличить от обычных ОРЗ. Во внеэпидемический период грипп встречается довольно редко и составляет около 7% всех ОРЗ, в период эпидемий удельный вес его в группе ОРЗ достигает 70 – 80%. Эпидемии гриппа возникают обычно через 3 – 4 года – при появлении такой разновидности вируса гриппа, против которой у большинства людей отсутствует иммунитет.

Особенности клинического течения ОРЗ зависят от вида возбудителя, возраста больного ребенка, фонового состояния организма (то есть от того, насколько здоров был ребенок до заболевания ОРЗ).

Наиболее тяжело протекает грипп. В результате токсического действия вируса гриппа поражаются центральная нервная система, вегетативная нервная система, сердечнососудистая система, развивается полнокровие и возникают кровоизлияния в органах и тканях.

Другие ОРЗ могут также сопровождаться развитием тяжелой интоксикации, но при этом воздействие вирусной инфекции на организм более локальное. Так, для аденовирусной инфекции характерно поражение лимфоидной ткани, которое клинически проявляется увеличением лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки. Типичным для парагриппа является острое воспаление гортани – ларингит, который наблюдается у 90% больных и может сопровождаться развитием стеноза гортани (ложного крупа). Патологические изменения при риновирусном заболевании сосредоточены в слизистой оболочке носа и выражаются в появлении насморка.

Для всех ОРЗ характерен кашель. При гриппе, парагриппе в начале болезни он сухой, навязчивый, при аденовирусной инфекции – влажный, с большим количеством мокроты.

Восприимчивость к ОРЗ высокая у детей всех возрастов, но наиболее часто болеют дети от 6 месяцев до 3 лет, это связано с особенностями иммунобиологической реактивности детей раннего возраста. У них имеются признаки «физиологического иммунного дефицита» – недостаточная продукция интерферона, «физиологический» дефицит секреторных иммуноглобулинов A (IgA) и секреторных антител, ограниченная способность организма образовывать вирусспецифические антитела и другие факторы защиты. К группе высокого риска, отличающейся повышенной восприимчивостью к ОРВИ и повышенной заболеваемостью ими, относятся дети с низкой массой тела при рождении, дети, которых неправильно вскармливали, с гипотрофией. Хорошо известно, что вскармливание грудным молоком защищает организм ребенка от тяжелых ОРВИ. Антивирусные антитела в женском молоке предохраняют от заболевания гриппом и другими ОРВИ. Нарушения в питании ребенка – несбалансированное искусственное вскармливание, недостаточное содержание в пище витаминов А, B6, С, фолиевой кислоты, цинка – ведут к нарушениям в работе иммунной системы и предрасполагают к ОРВИ. Как правило, ОРВИ протекают более тяжело на фоне рахита, анемии, у детей с нарушением питания (дистрофией), со склонностью к аллергическим реакциям.

Повышенная восприимчивость к ОРВИ наблюдается и у детей с хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта.

Источником респираторно-вирусной инфекции является больной человек. Обычно инфекция передается воздушно-капельным путем. Интенсивность выделения вируса во внешнюю среду увеличивается при кашле, чихании. Заражение может произойти и через руки, если на них попал вирус при соприкосновении с игрушками, посудой, другими предметами, которыми пользовался больной. Аденовирусная инфекция может распространяться через воду, например, в плавательных бассейнах.

Проникнув в организм ребенка, вирусы усиленно размножаются в месте внедрения – в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей, вызывая в них дегенеративные изменения и разрушая их. В результате повреждения и гибели этих клеток возникает воспаление. Из очага воспаления вирус проникает в ток крови, распространяется по организму и поражает различные органы и ткани.

Таким образом, респираторный вирус нарушает защитный эпителиальный барьер дыхательных путей, а также угнетает местный и общий иммунитет. Все это способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции.

Между внедрением вируса в организм и появлением первых признаков (симптомов) заболевания проходит определенный период времени, который носит название инкубационный период. При различных ОРЗ инкубационный период колеблется от нескольких часов до 3 – 7 дней, в среднем составляя 1 – 2 дня.

ГРИПП

Грипп обычно начинается внезапно. Первым симптомом болезни является озноб разной степени выраженности – от легкого познабливания до резкого озноба. За ознобом, как правило, следует повышение температуры тела, которая может достигать 40°С (при тяжелой форме болезни), появляются слабость, головная боль. Дети жалуются на боли в мышцах рук и ног, на резь и боль в глазах (особенно при движении глазами), слезотечение, светобоязнь. Через 12 – 24 часа от начала заболевания возникает заложенность носа, на 2 – 3-й день появляются жидкие выделения из носа, возможны носовые кровотечения. Кашель сухой, мучительный, грубый. Возникают боль и першение в горле, горло красное, лицо больного ребенка гиперемировано (покрасневшее), но при тяжелой интоксикации кожные покровы могут быть бледно-серого цвета. У 20% больных гриппом имеются герпетические высыпания на губах, на крыльях носа. Проявлением интоксикации является бессонница, иногда бывает спутанное сознание (бред). С улучшением общего состояния все эти симптомы проходят. Лихорадка при гриппе обычно продолжается в течение 2 – 5 дней. Снижение температуры может происходить постепенно или критически, вслед за обильным потоотделением. Если высокая температура тела держится более 5 дней, это свидетельствует о присоединении осложнений (чаще пневмонии) или ставит под сомнение первоначальный диагноз «грипп».

У детей первых месяцев жизни болезнь начинается постепенно. Ребенок становится вялым, плохо ест, у него нарушается сон, возникают срыгивания, иногда рвота, затем повышается температура тела, появляются насморк, сухой кашель.

При токсическом гриппе состояние ребенка тяжелое. Быстро нарастают симптомы интоксикации – резкая вялость, повторная рвота, бред, судороги, возможны повторные носовые кровотечения.

Неосложненный грипп заканчивается полным выздоровлением через 7 – 10 дней. Присоединение осложнений – отита, пневмонии, пиелонефрита и др. – значительно увеличивает сроки выздоровления и ухудшает прогноз.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ОРВИ, обусловленные аденовирусной инфекцией, характеризуются выраженным катаральным синдромом: с первого дня болезни появляются обильные слизистые выделения из носа («течет» из носа), кашель влажный, со слизистой мокротой. Заболевание, как правило, имеет острое начало. Дети жалуются на головную боль, недомогание, боль в горле. При осмотре наблюдается покраснение горла, миндалины увеличены, на них могут появиться пленчатые или точечные налеты белесоватого цвета. У 60% больных детей с первых дней заболевания развивается конъюнктивит (воспаление конъюнктивы глаза) с его характерными симптомами: резь и жжение в глазах, ощущение «песка», слезотечение. Температура тела поднимается постепенно, и наибольший ее подъем отмечается на 2 – 3-й день болезни – до 37,5 – 38°С, реже до более высоких цифр. Лихорадка продолжается в течение 7 – 10 дней, причем отмечается кратковременное снижение температуры тела, а затем ее повышение, но первоначальных цифр она уже не достигает. У детей младшего возраста в начале болезни часто бывает жидкий стул до 5 – 7 раз в сутки. Понос прекращается через 2 – 3 дня.

РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

При риновирусной инфекции начало заболевания чаще острое, появляются недомогание, частое чиханье, обильные водянистые выделения из носа. Через сутки выделения становятся более густыми. Возможно развитие конъюнктивита с обильным слезотечением. Повышение температуры тела небольшое, кратковременное. Иногда заболевание может протекать и без повышения температуры тела.

ПАРАГРИППОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ

При ОРВИ, вызванной вирусами парагриппа, заболевание чаще начинается постепенно, с общего недомогания, заложенности носа, охриплости голоса, сухого кашля. Эти симптомы нарастают ко 2 – 3-му дню болезни. Повышение температуры тела небольшое, у старших детей заболевание может протекать и при нормальной температуре тела. На фоне ларингита может развиться стеноз гортани, или круп. Характерными признаками (симптомами) крупа являются:

• изменение голоса – он становится хриплым, может возникнуть афония (полное отсутствие голоса);

• грубый «лающий» кашель;

• измененное стенотическое дыхание, шумное, с усиленным и удлиненным вдохом, обусловленное тем, что воздух при вдохе проходит через узкую голосовую щель.

Носовое дыхание сменяется дыханием через рот. Развивается одышка. При выраженном стенозе в дыхании принимает участие вспомогательная дыхательная мускулатура – наблюдается втяжение яремной ямки, в дальнейшем – западение при вдохе всех податливых мест грудной клетки. Ребенок становится очень беспокойным, мечется в постели. Кожа бледная, влажная, покрыта липким холодным потом, губы синие. Ребенок испуган.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Распространенность хламидийной инфекции у детей варьирует от 6,5 до 50%. С хламидийной инфекцией в настоящее время связывают развитие ОРЗ, крупа, бронхита, пневмонии.

Клиническая картина ОРЗ, вызванного хламидийной инфекцией, неспицифична. Заболевание начинается постепенно с появления слабости, вялости, снижения аппетита, повышения температуры тела до 37 – 37,5°С и появления кашля, вначале сухого. Затем присоединяются симптомы бронхообструкции – возникают периоды кашля, сопровождающиеся экспираторной одышкой (на выдохе). Явления бронхита держатся длительно.

Тяжелое течение ОРЗ, гриппа может сопровождаться развитием нейротоксикоза, причина которого в том, что инфекционный агент оказывает токсическое воздействие на ткань мозга. В результате возникает генерализованная реакция организма в виде неврологических нарушений, расстройств кровообращения, терморегуляции и других изменений.

В начале развития нейротоксикоза на фоне высокой температуры тела (38°С и выше) ребенок становится очень возбужденным, беспокойным, появляется мелкое дрожание (тремор) рук, могут наблюдаться стереотипные движения в конечностях. Кожа розовая. Ребенок в сознании.

При дальнейшем развитии нейротоксикоза ребенок становится вялым, сознание нарушается, степень нарушения различна – от легкой оглушенности до полной потери сознания. Кожа приобретает бледно-серый цвет. Несмотря на высокую температуру тела, у ребенка холодные руки и ноги. Могут развиться судороги.

Выздоровление при неосложненных формах течения ОРЗ наступает через 7 – 10 – 12 дней. Присоединение осложнений удлиняет течение заболевания и утяжеляет прогноз.

У детей, перенесших грипп, ОРЗ, иммунитет (невосприимчивость к заболеванию) возникает только по отношению к тому серотипу вируса, которым было вызвано заболевание. Это так называемый типоспецифический иммунитет, который не защищает переболевших людей от вирусов другого серотипа.

Многие вирусы, вызывающие респираторные заболевания, имеют несколько серотипов. Известно более 30 серотипов аденовирусов, 4 серотипа вируса парагриппа, 100 серотипов риновирусов и т. д. Такое многообразие серотипов вирусов способствует тому, что ребенок может неоднократно болеть ОРВИ, и затрудняет создание вакцины против этих заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ ОРЗ

Очень большое значение имеет правильно организованные режим больного ребенка и диета. В первые часы заболевания необходимо уложить ребенка в постель, дать ему теплое питье – чай с малиной, с медом, положить грелку к ногам, на ноги надеть теплые носки. При отсутствии противопоказаний в носки можно насыпать немного сухой горчицы. Если у ребенка озноб, необходимо дополнительно укрыть его теплым одеялом и дать ему возможность хорошо пропотеть, затем переодеть его в чистое сухое белье. Соблюдение постельного режима является обязательным в течение всего лихорадочного периода – до нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации.

Для уменьшения явлений интоксикации надо дать ребенку теплое обильное питье – чай, клюквенный, брусничный морсы, различные компоты, фруктовые соки, минеральную воду – «Боржоми», «Ессентуки», «Нарзан», др. При заложенном носе маленькому ребенку трудно сосать из рожка, поэтому его надо поить с ложечки или дать пить из чашки.

Диета должна быть в основном углеводистая – ребенку в период интоксикации можно дать овощной суп, некрепкий бульон, жидкие каши, овощные пюре, омлет, творог, свежие ягоды, фрукты. Если аппетит у ребенка понижен, не заставляйте его есть насильно! Ввиду плохой переносимости коровьего молока на высоте лихорадке необходимо ограничить его прием, а дать кефир и другие кисломолочные продукты.

ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА

У здорового ребенка в норме температура тела в течение суток может колебаться от 36 до 37°С. Максимальная температура тела наблюдается между 17 и 20 часами, минимальная – от 4 до 7 часов.

Повышенная температура тела (до определенного предела) является защитной реакцией организма. Она активирует защитные механизмы – при повышенной температуре происходит увеличение выработки интерферона и др. Лихорадка в пределах 37,5 – 38°С при отсутствии нарушения самочувствия не требует применения жаропонижающих средств. Детям из группы риска жаропонижающая терапия назначается и при более низких показаниях температуры тела.

К группе риска по возможному развитию осложнений при лихорадке относятся дети:

• с судорожным синдромом в анамнезе;

• имеющие признаки перинатального поражения центральной нервной системы;

• с пороком сердца, легких;

• имеющие наследственную предрасположенность к судорогам.

Жаропонижающие средства при ОРЗ необходимо назначить при гипертермии – при повышении температуры тела выше 38 – 38,5°С, потому что такая температура оказывает негативное влияние на организм. Чрезмерное увлечение жаропонижающими средствами недопустимо!

В качестве жаропонижающего средства применяется парацетамол. Детям до 1 года его дают в разовой дозе 0,025-0,05 г, после года 0,05-0,25 г (в зависимости от возраста) 2-3 раза в день. Используются также препараты, основным компонентом которых является парацетамол, – калпол, эффералган, фервекс и др.

• Калпол особенно удобен в применении для детей младшего возраста, так как он выпускается в виде 2,4%-и 5%-ной суспензии для приема внутрь. Разовые дозы для детей от 3 месяцев до 1 года – 0,06-0,12 г (2,5-5 мл 2,4%-ной суспензии); от 1 года до 5 лет – 5-10 мл 2,4%-ной суспензии, от 6 до 12 лет – 10-20 мл 2,4%-ной суспензии. Принимать препарат нужно 3 – 4 раза в сутки с интервалом между приемами не менее 4 часов.

• Эффералган выпускается в виде раствора для приема внутрь детям до 1 года – 1/2 мерной ложки х 3 раза в день, 1 – 3 лет – по 1 мерной ложке х 3 раза в день, старше 3 лет – по 1 мерной ложке х 4 раза с интервалом не менее 4 часов. Ректальные свечи назначают детям от 1 до 5 месяцев – по 1 свече (80 мг парацетамола), от 6 месяцев до 3 лет – по 1 свече, содержащей 150 мг парацетамола, и детям от 4 до 10 лет – по 1 свече, содержащей 300 мг парацетамола. При необходимости введение свечи можно повторить через 6 часов.

• Фервекс – комплексный препарат, в состав которого входят парацетамол и аскорбиновая кислота. Выпускается в виде гранулята в пакетиках для приема внутрь. Детям от 6 до 12 лет назначают по 1 пакетику 2 – 3 раза в сутки.

Необходимо помнить, что парацетамол отнюдь не безобидное средство. При передозировке, неправильном применении, при наличии повышенной чувствительности к препарату может возникнуть отравление.

Раньше в качестве жаропонижающего средства широко использовали аспирин. Сейчас применение аспирина ограничено ввиду возможных негативных реакций.

В настоящее время можно рекомендовать высокоэффективный препарат – нурофен (ибупрофен), обладающий жаропонижающим, противовоспалительным и обезболивающим действием. Препарат выпускается в таблетках по 200 мг и нурофен для детей – суспензия для приема внутрь. Назначается в дозе детям 6-12 мес по 50 мг, 1-3 лет по 100 мг, 4 – 6 лет по 50 мг, 7 – 10 лет по 200 мг 3 раза в сутки. После однократного приема препарата, как правило, уже через 30 – 40 мин. начинается снижение температуры, длительность действия препарата 6 – 8 часов.

При гриппе аспирин применять нельзя!

При температуре выше 39°С и при отсутствии эффекта или недостаточном эффекте от применения жаропонижающих средств можно в сочетании с ними назначить внутрь антигистаминные препараты – пипольфен, супрастин, тавегил – в возрастных дозах. Использование анальгина возможно только в исключительных случаях при оказании неотложной помощи: внутримышечно вводят 50%-ный раствор анальгина в дозе 0,1 мл на год жизни ребенка.

Наряду с жаропонижающими средствами для снижения температуры тела используются и физические методы охлаждения: ребенка нужно раздеть, оставив только легкую рубашечку, укрыть простынкой, на голову положить салфетку, смоченную холодной водой, или на некотором расстоянии от головы положить мешок со льдом. Можно сделать влажное обтирание, обтереть кожу 40%-ным спиртом (водкой), на сосуды шеи и в паховые области положить бутылочки с холодной водой. Если же ребенок во время лихорадки жалуется на озноб, его надо согреть, укрыв теплым одеялом.

КАК ДЕЛАТЬ ОБТИРАНИЕ

Нужно раздеть ребенка и накрыть его легким одеялом или простыней. Тазик с теплой водой поставить около кроватки, намочить в нем руку и минуты две поглаживать мокрой рукой руку малыша, потом эту его ручку надо укрыть. Снова намочить свою руку и поглаживать другую руку ребенка, затем ножки, грудь, спину. Через 30 минут после обтирания измерьте температуру тела, и если она не снизилась, процедуру можно повторить.

Физические методы охлаждения категорически противопоказаны во время озноба!

При снижении температуры тела до 37,5°С и ниже жаропонижающие препараты целесообразно отменить.

Если температура тела, несмотря на принятые меры, будет оставаться высокой в течение 3 – 5 часов и если на фоне высокой температуры руки и ноги ребенка будут оставаться холодными, значит, применяемое лечение не дало положительного эффекта, и ребенка необходимо срочно госпитализировать.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

Специфическим противовирусным средством является ремантадин – препарат обладает противовирусным действием в отношении вирусов гриппа А, В. Он защищает клетки организма от проникновения в них вируса гриппа. На вирус, уже проникший в клетки, препарат не действует, поэтому ремантадин надо применять в первые часы (в первые сутки) заболевания. Детям 7 – 10 лет препарат назначают в разовой дозе 50 мг 2 раза в день, старше 10 лет – 50 мг 3 раза в день, внутрь после еды. При тяжелом течении гриппа у детей младшего возраста ремантадин можно давать детям от 3 до 7 лет в суточной дозе 4,5 мг на 1 кг массы тела, в 2 приема. Курс лечения 4 – 5 дней.

В настоящее время для лечения гриппа у детей младшего возраста можно использовать новый противовирусный препарат – альгирем (полимерная форма ремантадина). Он выпускается в жидком виде, в 1 чайной ложке (5 мг) содержится 10 мг ремантадина. Применяют его внутрь после еды, запивают водой. Детям от 1 года до 3 лет альгирем назначают в 1-й день по 10 мг (2 чайные ложки) 3 раза в день, на 2-й и 3-й день – по 10 мг 2 раза в день, на 4-й день – 10 мг 1 раз. Детям от 3 до 7 лет дают в 1-й день по 15 мг (3 чайные ложки) 3 раза в день, во 2-й и 3-й день – по 15 мг 2 раза в день и в 4-й день – 15 мг 1 раз.

При лечении ОРВИ можно применить интерферон. Препарат оказывает противовирусное действие – подавляет размножение вируса, стимулирует иммунитет. Препарат наиболее эффективен при использовании его в ранние сроки заболевания гриппом и ОРВИ. Раствор интерферона закапывают по 4 – 5 капли в каждый носовой ход каждые 2 – 3 часа, не менее 5 раз в сутки в течение 2 – 3 дней.

При гриппе и ОРВИ используются также препараты, содержащие рекомбинантный интерферон, обладающие высокой степенью активности против всех респираторных вирусов и стимулирующие иммунитет, – это виферон 1 и 2 (свечи, содержащие 150 000 и 500 000 ME интерферона). Виферон 1 назначается детям от периода новорожденности до 7 лет, виферон 2 – детям старше 7 лет, по 1 ректальной свече 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Гриппферон – применяют в виде капель в нос детям до 1 года по 1 капле 5 раз в день (разовая доза 1000 МЕ, суточная 5000 МЕ); от 1 года до 3 лет по 2 капле 3 – 4 раза в день; от 3 до 14 лет по 2 капли 4 – 5 раз в день в течение 5 дней.

Эффективным средством, обладающим иммуномодулирующим, детоксицирующим и антиоксидантным действием, является полиоксидоний. Препарат увеличивает устойчивость организма в отношении бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Назначается детям с 6 мес раствор для местного применения – капли в нос или под язык – по 1 – 2 капли (3 мг) 3 – 4 раза в сутки; с 6 лет – свечи (по 6 и 12 мг) – доза зависит от возраста ребенка; детям с 12 лет – таблетки, содержащие 12 мг активного вещества под язык для рассасывания.

При ОРВИ можно применять и гомеопатические препараты – афлубин, пневмодорон и др. Афлубин оказывает жаропонижающее, противовоспалительное, иммуностимулирующее действие. В начале болезни его целесообразно давать внутрь каждые 1 – 2 часа: детям до 1 года – по 1 капле, от 1 года до 12 лет – по 2 – 5 капель, старше 12 лет – по 7 – 10 капель, до улучшения состояния, но не более 8 раз в сутки! Затем, при улучшении состояния, достаточно 3 раз в день. Курс лечения 4 – 6 дней.

СРЕДСТВА ОТ НАСМОРКА

В начале заболевания при наличии насморка с обильными выделениями из носа («течет» из носа) целесообразно закапывать в нос сосудосуживающие капли: отривин, назолин, галазолин, нафтизин – по 2 – 3 капли в каждую ноздрю 3 – 4 раза в день детям старшего возраста и по 1 – 2 капли – детям младшего возраста. Эти капли в нос можно применять в течение 3 – 5 дней, но не более 5 дней, и необходимо строго придерживаться правильной дозировки! Можно также использовать ксимелин детям от 3 до 6 лет по 1 – 2 капли в каждую ноздрю или 1 дозу спрея в нос 3 раза в день; детям старше 6 лет – по 2 – 3 капли в нос или 1 дозу спрея в нос 3 раза в день. Препарат следует применять не чаще 3 раз в день и не более трех дней!

Перед тем как закапать капли в нос, надо тщательно удалить из носа содержимое – высморкаться или отсосать слизь. Высмаркивать содержимое нужно поочередно из правой и левой половины носа, так как при одновременном высмаркивании содержимое из полости носа может попасть через евстахиеву трубу (слуховая труба, соединяющая полость носа и среднего уха) в среднее ухо и вызвать отит.

Если ребенок еще не умеет сморкаться, необходимо очистить носовую полость с помощью резиновой груши (детской клизмы) – осторожно ввести ее кончик в одну из ноздрей и медленно отпустить грушу, чтобы в нее всосалась слизь, затем то же самое сделать с другой ноздрей. Для разжижения густой слизи, размягчения корок и увлажнения слизистой носа можно воспользоваться спреем для носа Салин и Аква Марис (стерильная вода Адриатического моря).

Dolphin – устройство для промывания носа позволит надежно и быстро очистить нос от слизи.

Для того чтобы закапать капли в нос, ребенка нужно положить на спину и запрокинуть его голову. Затем закапайте лекарство, и пусть ребенок полежит немного в таком положении, чтобы капли растеклись по носовой полости.

После использования сосудосуживающих капель желательно закапать в нос масляные капли – кукурузное, подсолнечное, облепиховое, оливковое масло или гомеопатическое масло туя-нос по 2 – 4 капли в каждую ноздрю. Масло в нос можно закапывать только детям старше 1 года! Кожу под носом нужно смазать вазелином или детским кремом, чтобы предотвратить ее раздражение.

Как сосудосуживающее средство при обильных слизистых выделениях из носа, особенно у маленьких детей, можно использовать ринопронт – лекарство в сиропе и капсулах, которое действует в течение 10 – 12 часов. Детям от 1 года до 6 лет дают 1 мерную ложку сиропа, детям от 6 до 12 лет – 2 мерные ложки сиропа 2 раза в день.

Хороший эффект дает комплексный гомеопатический препарат от насморка для приема внутрь коризалия в виде таблеток, которые для маленьких детей можно растворять в воде.

К препаратам, обладающим противовирусным действием, относится оксолин. Детям школьного возраста при насморке можно смазывать слизистую оболочку носа 0,25%– или 0,5%-ной оксолиновой мазью 2-3 раза в день в течение 3-4 дней. Гриппферон – капли в нос.

Применение капель в нос, содержащих антибиотики, при ОРВИ нежелательно из-за возможного развития аллергической реакции на антибиотик. Они показаны только при присоединении вторичной инфекции, когда отделяемое из носа приобретает слизисто-гнойный характер («зеленые сопли»).

СРЕДСТВА ОТ КАШЛЯ

При кашле для разжижения и лучшего отхождения мокроты применяются следующие отхаркивающие средства.

• Грудной эликсир. Препараты принимают внутрь; детям до 1 года назначают по 1 – 2 капли 2 – 3 раза в день, детям старше года – количество капель на прием, равное возрасту ребенка в годах, 3 – 4 раза в день.

• Пертуссин дают внутрь по 1/2 чайной ложки детям раннего возраста и по 1 чайной или 1 десертной ложке – детям старшего возраста 3 раза в день.

• Микстура от кашля сухая – выпускается в виде порошка. Перед использованием порошок в бутылке разбавляют кипяченой водой. Принимают внутрь по 1 чайной, 1 десертной или 1 столовой ложке (в зависимости от возраста ребенка) 3-4 раза в день.

• При сухом, мучительном кашле можно дать ребенку либексин (таблетки по 0,1 г) по 1/4-1/2-1 таблетке (в зависимости от возраста ребенка) 2 – 3 раза в день.

Амбробене (см. Амбро Гексал, амброксол, лазолван). Детям в возрасте 5-12 лет по табл. (табл. 30 мг) 2-3 раза в сутки после еды. Раствор для приема внутрь детям до 2 лет по 1 мл 2 раза в сутки; 2 – 5 лет по 1 мл 3 раза; 5 – 12 лет по 2 мл 2-3 раза в сутки. Ингаляции: детям до 5 лет по 1-2 ингаляции в день по 2 мл; старше 5 лет – 1 – 2 ингаляции по 2-3 мл.

Эреспал – кроме отхаркивающего, обладает бронхорасширяющим, противовоспалительным действием. Назначается в виде сиропа детям до 2 лет по 1 чайной ложке 2 – 4 раза в день во время еды, после 2 лет по 1 ст. ложке 2 – 4 раза в день перед едой.

Геделикс – препарат снижает вязкость бронхиальной слизи и снимает спазм бронхов, облегчая процесс откашливания и улучшая дыхание. Капли для приема внутрь, грудным и детям младшего возраста капли разбавляют чаем или фруктовым соком, детям 10 – 16 лет дают в неразбавленном виде. Капли назначают 3 раза в сутки детям до года по 10 капель, 1 – 4 лет – по 15 капель, 4 – 10 лет по 20 капель, 10 – 16 лет – 30 – 40 капель на прием. Так как препарат не содержит сахара, его могут принимать больные сахарным диабетом.

Бронхипрет назначается внутрь в виде капель или сиропа. Детям 6 – 11 лет по 25 капель 4 раза в день после еды, 12 – 18 лет – по 28 капель 4 раза в день. В форме сиропа детям от 3 до 12 мес по 10 – 16 капель, старше 1 года по 17 капель (с прибавлением по 3 капли на каждый дополнительный год жизни) 3 раза в день.

При ОРВИ для подавления кашля не следует применять препараты, содержащие кодеин. При ОРЗ, вызванном бактериальной инфекцией, назначаются антибиотики внутрь:

• макропен в суточной дозе 30-50 мг/кг массы тела; дозу делят на два приема, принимают перед едой (таблетки макропена по 400 мг);

• цефадроксин (дурацеф) – суточная доза для детей с массой тела менее 40 кг – 25 – 30 мг/кг массы (желательно в виде суспензии), для детей с массой тела более 40 кг – 1 – 2 г, в 1 – 2 приема в течение 5 – 7 дней.

Антибиотики – макролиды также назначаются при респираторном хламидиозе.

Антибиотики при ОРЗ можно применять только по назначению врача!

При всех ОРЗ для стимуляции иммунитета, особенно при повторных заболеваниях, показано применение ИРС-19 – вакцины, в состав которой входит лизат более 8 микроорганизмов, наиболее часто встречающихся при инфекциях в ротовой полости. Препарат выпускается в виде аэрозоля для носа. Детям впрыскивают по 1 дозе препарата в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 14 дней в целях профилактики и до 5 раз в день в острой фазе заболевания.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ЛАРИНГИТЕ

Если у ребенка ларингит, нужно сделать паровую ингаляцию над кастрюлей с горячей водой или сваренным в кожуре картофелем. Проводить ингаляцию маленьким детям нужно так: возьмите ребенка на руки, вместе с ним накройте голову полотенцем или простыней и подышите паром в течение 10 – 15 минут. Быть предельно осторожным во избежание ожогов! Лучше использовать ингалятор.

При появлении симптомов крупа необходимо срочно вызвать врача, а до его прихода можно сделать ребенку ингаляцию, добавив в воду 5 – 8 капель нафтизина.

Во избежание ожогов никогда не проводите ингаляцию над кастрюлей, стоящей на огне!

Паровую ингаляцию можно сделать, поместив ребенка на 15 – 20 минут в ванную комнату, наполненную паром.

Не забывайте почаще поить ребенка теплым молоком, молоком с содой, теплым «Боржоми». Сделайте горячие ножные и ручные ванны (температура воды 38 – 39°С). Необходимо успокоить ребенка – дать ему выпить 2 – 5 капель настойки валерианы. В нос надо закапать 0,05%-ный раствор нафтизина; внутрь дать антигистаминные препараты – супрастин, кларитин, клемастин и др. в возрастной дозе.

Помещение, в котором находится больной ребенок, должно быть хорошо проветрено и иметь повышенную влажность воздуха, для этого в помещении с центральным отоплением на батарею надо повесить мокрое полотенце.

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА

Профилактику гриппа проводят при помощи специфической вакцины. Прививку нужно делать непосредственно перед возможным началом эпидемии (за 2 – 4 недели), так как вакцины создаются с учетом вирусов гриппа, циркулирующих в данный сезон.

Маленьким детям в случае контакта с больными гриппом рекомендуется применять альгирем (по назначению врача), детям старшего возраста – ремантадин в профилактической дозе, закапывать в нос интерферон, грипп-ферон.

Вакцинация против возбудителей ОРВИ не применяется. В связи с этим для профилактики ОРВИ, а также и для лечения может быть применен противовирусный препарат.

Реаферон-ЕС-Лининт. Он содержит интерферон, оказывающий противовирусное действие. Препарат эффективен в отношении инфекций, вызванных любым вирусным агентом – вирусом гриппа, аденовирусом, риновирусом и др.

Назначение Реаферон-ЕС-Лининта больным гриппом и др. ОРВИ смягчает клиническую картину, уменьшает длительность течения болезни, предупреждает развитие тяжелого осложнения.

С профилактической целью в период эпидемии гриппа или сезонного подъема заболеваемости, особенно для детей группы риска и при противопоказании к проведению специфической вакцинации гриппа, детям с 3 – 15 лет применяют Реаферон-ЕС-Лининт по 0,25 млн МЕ 1 раз в день 2 раза в неделю в течение месяца.

При лечении гриппа и ОРЗ: детям с 3 до 15 лет препарат назначают по 0,25 млн МЕ 2 раза в сутки ежедневно в течение 3 дней.

Препарат хорошо переносится, у него отсутствуют побочные эффекты, выпускается в удобной для приема форме.

ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ

В среднем каждый ребенок 2 – 3 раза в год болеет острыми респираторными заболеваниями, причем дети первых 3 лет жизни болеют ими чаще, чем школьники. Но некоторые дети особенно часто болеют ОРЗ – более 4 – 5 раз в год. Таких детей врачи относят к особой категории – «часто и длительно болеющие» (ЧДБ). Эти дети требуют особого внимания, так как частые ОРЗ резко нарушают иммунитет и функциональное состояние организма, нередко приводят к развитию хронических заболеваний. Под влиянием вирусной инфекции снижается сопротивляемость организма, а в результате активизируются условно-патогенные микроорганизмы, такие как стрептококки, стафилококки, палочка инфлюэнцы и др. Обычно они живут в носоглотке здоровых людей и благодаря наличию хорошей иммунной защиты не оказывают патологического влияния на организм. При возникновении временных дефектов иммунологической реактивности условно патогенная флора, к которой также относятся микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка), вызывает развитие ОРЗ.

Одной из ведущих причин частых ОРЗ, особенно у детей, посещающих детские сады и ясли, является гемофильная инфекция – заболевания, вызванные гемофильной палочкой ХИБ-инфекция.

Группу ЧДБ составляют дети, в основном имеющие неблагоприятный преморбидный (то есть «предболезненный») фон. Это недоношенные дети, у которых особенно выражена незрелость иммунитета; дети раннего возраста, больные рахитом, анемией, гипотрофией; дети с аллергическим диатезом; дети с очагами хронической инфекции в носоглотке и ротовой полости (хронический тонзиллит, отит, кариозные зубы и др.); дети с дисбактериозами.

К развитию частых и длительно текущих заболеваний приводит и неблагоприятное влияние факторов внешней среды: сырое, плохо проветриваемое помещение, скученность, курение в помещении, где находится ребенок, а также неправильное питание, преобладание в пище углеводов, недостаточное содержание в ней белков, витаминов.

В результате воздействия всех этих факторов снижается сопротивляемость детского организма, что и обусловливает частые ОРЗ.

Дети, посещающие детские учреждения – детские сады, ясли, – болеют ОРЗ гораздо чаще, чем «домашние» дети. Это связано с большей циркуляцией инфекции в детских дошкольных учреждениях и школах. Нередко родители приводят в детский сад или ясли слегка «приболевших» детей, и они заражают других детей. Желательно, если есть возможность, до 3 – 5 лет воспитывать ребенка дома.

Раньше считалось, что иммунная система ребенка достигает своей биологической зрелости к 5 – 6 годам, уровень основных защитных антител в этом возрасте приближается к уровню взрослого. Сейчас считается, что биологическая зрелость иммунной системы наступает у многих детей позже – к 8 – 9 годам. Поэтому вопрос о посещении детских коллективов для каждого ребенка нужно решать индивидуально, с учетом зрелости его иммунной системы.

Для укрепления иммунной системы и предупреждения возникновения частых заболеваний ОРЗ необходимо проведение комплекса следующих мероприятий:

• ежедневные прогулки на свежем воздухе по 2 – 4 часа;

• сбалансированное питание с достаточным содержанием белка, обязательно достаточное содержание в пище витаминов;

• полезны различные водные процедуры: купание в море, озере, реке, занятия в плавательном бассейне, прохладный душ;

• своевременная ликвидация очагов хронической инфекции – тщательно лечить кариозные зубы, хронический тонзиллит, отит и др.;

• закаливание организма – хождение босиком (особенно хорошо ходить босиком по мокрой траве в течение 20 – 30 минут, после чего надо вытереть ноги и надеть обувь), обмывание ног холодной водой из-под крана ежедневно перед сном, полоскание горла холодной водой утром и вечером.

Можно рекомендовать использовать препараты, обладающие иммуностимулирующим и общеукрепляющим действием, – экстракт элеутерококка, настойку эхинацеи. Эти препараты принимают внутрь в каплях 2 раза в день, количество капель на прием равно возрасту ребенка в годах. Курс лечения 4 – 6 недель.

В зимне-весенний период желательно провести профилактические курсы витаминотерапии. Можно принимать аевит – поливитаминный препарат, в состав которого входят витамины А и Е, – по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 – 3 недель; аэровит – препарат, содержащий комплекс витаминов В, витамины А, Е, С, – по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 2 – 4 недель; комбинированные витаминные препараты мультитабс, юникап и др.

В острый период заболевания целесообразно использовать ИPC-19, который повышает общую сопротивляемость организма, обладает антивирусным и антимикробным действием.

Выраженным иммуномодулирующим действием обладает деринат, который используется как для профилактики ОРВИ (по 2 капли 2 – 4 раза в сутки, курс 14 дней), так и для лечения.

Противовирусным и иммуномодулирующим действием обладает также виферон, кипферон.

При рецидивирующих заболеваниях дыхательных путей и ЛОР-органов успешно применяются препараты с иммуномодулирующим действием – рибомуния, поликсидоний, ликопид, бронхомунал.

Оптимальным методом профилактики ХИБ-инфекции является вакцинация с применением вакцины АКТ-ХИБ. Вакцинация проводится в рамках календаря прививок одновременно с вакцинацией против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита в 3; 4,5 и 5 мес.

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

НАСМОРК

Насморк (ринит) – воспаление слизистой оболочка носа – является самым распространенным заболеванием у человека.

Острый («простудный») насморк чаще всего возникает осенью и весной при неблагоприятных метеорологических условиях – повышенной влажности воздуха, резкой смене погоды и др. В возникновении насморка большое значение имеет как общее охлаждение ребенка, так и охлаждение ног, в результате чего наступает снижение иммунореактивности организма и развивается простудное заболевание. Причина его в том, что активизируется условно-патогенная флора, находящаяся в носоглотке, и/или присоединяется респираторно-вирусная или кокковая инфекция извне.

При остром насморке развивается острое катаральное воспаление слизистой оболочки носа. В начале заболевания ребенок начинает часто чихать, появляется ощущение сухости в носу, затем, очень скоро, – обильные слизисто-водянистые выделения из носа. Дети старшего возраста жалуются на ощущение тяжести в области лба, головную боль. У детей младшего возраста возможно небольшое повышение температуры тела. В результате набухания слизистой оболочки носа появляется заложенность носа, носовое дыхание нарушается, и ребенок вынужден дышать ртом. Изменяется тембр голоса – он приобретает характерный носовой оттенок. При дыхании через рот нарушается увлажнение и обогрев воздуха в дыхательных путях. Холодный, сухой воздух, попадая в дыхательные пути, высушивает слизистую оболочку, действует раздражающе и способствует возникновению сухого, навязчивого кашля. Дети раннего возраста из-за нарушения носового дыхания плохо сосут грудь. Ребенок становится беспокойным, плохо спит; нос у него краснеет. Через 2 – 3 дня от начала болезни носовое дыхание постепенно восстанавливается, выделения из носа становятся необильными, но густыми, в носу образуются корки, которые очень «раздражают» ребенка.

Острый ринит обычно продолжается несколько дней, иногда все явления проходят за сутки, но заболевание может и затянуться до 10 – 14 дней. Если насморк, несмотря на применяемое лечение, продолжается более двух недель или имеет склонность повторяться через короткие промежутки времени, его следует рассматривать как затяжной (имеющий подострое течение). В таком случае нужно установить причину затяжного насморка, а для этого необходима консультация врача-педиатра и лор-врача (врача-специалиста по заболеваниям уха, горла, носа). У детей старшего возраста причиной затяжного насморка может быть воспаление придаточных пазух носа (гайморит, синусит), искривление носовой перегородки.

Вазомоторный насморк. Различают две формы вазомоторного насморка – нейровегетативную и аллергическую.

Нейровегетативная форма вазомоторного ринита связана с наличием разнообразных нарушений в вегетососудистой, эндокринной и ряде других систем организма. Эти нарушения протекают с выраженными сосудистыми реакциями. Для нейровегетативной формы насморка характерно выделение из носа большого количества стекловидного и слизистого отделяемого и частое, залпами, чихание.

Аллергический насморк возникает из-за повышенной чувствительности организма к аллергенам – веществам белковой природы, способным вызвать изменение реактивной способности организма, то есть аллергию. Ребенка окружает большое количество аллергенов: это домашняя пыль, шерсть животных, пыльца растений, ряд продуктов питания, лекарственные препараты, пищевые добавки и многое другое. Аллергический насморк может протекать как сезонное заболевание или в виде круглогодичной формы.

• Сезонный аллергический насморк возникает весной, когда распускаются почки на деревьях, и продолжается летом в период цветения трав, цветов, деревьев, сушки сена. Ребенок во время прогулки в поле, в саду, в парке при контакте с аллергеном внезапно начинает чихать – часто, многократно, появляются обильные водянистые выделения из носа («течет» из носа), заложенность носа, сухой кашель, иногда слезотечение. Все эти явления быстро проходят (в течение часов, иногда минут) при прекращении контакта с аллергеном. Осенью и зимой насморка нет.

• При круглогодичной форме аллергического ринита у ребенка постоянно заложен нос, носовое дыхание нарушено, ребенок в основном дышит ртом, покашливает, кашель сухой, навязчивый, периодически возникают обильные слизистые выделения из носа. Причинами такого насморка обычно бывает воздействие таких экзоаллергенов, как домашняя пыль, различные хозяйственные химические средства (стиральные порошки, чистящие средства в аэрозольной упаковке и др.), духи, шерсть кошек, собак и др.

Подробнее об аллергическом насморке мы будем говорить в разделе «Аллергические заболевания органов дыхания у детей».

ЛЕЧЕНИЕ НАСМОРКА

Комплекс терапевтических мероприятий включает лечение заболевания, одним из проявлений которого является насморк (ОРЗ, вегетодистония, аллергоз дыхательных путей и др.) и, собственно, лечение насморка, которое начинают с туалета носа. Перед закапыванием капель необходимо освободить носовую полость от отделяемого секрета. Если маленький ребенок еще не может сморкаться, то слизь из носа можно удалить ватным тампоном, смоченным растительным маслом или кипяченой водой. Можно воспользоваться для отсасывания слизи специальным назальным аспиратором или маленькой грушей для клизмы, но ею отсасывать слизь нужно очень осторожно! Если ребенок не умеет сморкаться, его надо научить. Высмаркивать следует поочередно каждую ноздрю, закрыв пальцем другую ноздрю. При одновременном высмаркивании из обеих ноздрей инфицированное содержимое носовой полости через евстахиевы трубы (через них сообщаются полость носоглотки и среднего уха) может попасть в полость среднего уха и вызвать отит.

Если в носу образовались корки, то для их размягчения можно закапать в нос Салин, Аква Марис или Физиомер.

При наличии обильного жидкого отделяемого из носа для уменьшения и ликвидации отека слизистой оболочки носа используют местно различные сосудосуживающие капли:

• 0,05%-ный раствор отривина (галазолина, назолина): детям от 1 года до 6 лет закапывают по 1 – 2 капли в каждую ноздрю, детям старше 6 лет – по 2 – 3 капли в каждую ноздрю 3 раза в день;

• тизин: детям от 2 до 6 лет закапывают 0,05%-ный раствор по 2 – 4 капли в каждую ноздрю 2 – 3 раза в день, детям старше 6 лет – 0,1%-ный раствор по 3 – 4 капли 3 раза в день;

• 0,1%-ный раствор нафтизина: детям старше 1 года закапывают по 1 – 2 капли в каждую ноздрю 2 раза в день;

• ксимелин: детям от 3 до 6 лет закапывают по 1 капле в каждую ноздрю, детям старше 6 лет – по 2 – 3 капли 1 – 3 раза в день; можно использовать спрей для носа – 1 доза 3 раза в день.

Длительность курса применения всех сосудосуживающих средств – 2 – 5 дней, не более!

Чтобы лекарство подействовало, надо правильно закапывать капли в нос. Ребенка следует положить на спину с запрокинутой головой. После закапывания капель ребенок некоторое время (примерно 1 минуту) должен полежать с запрокинутой головой, чтобы капли растеклись по всей носовой полости.

После закапывания сосудосуживающих капель необходимо для предотвращения развития сухости закапать в нос масляные капли. Для этого можно использовать кукурузное, подсолнечное, оливковое, облепиховое и другие масла – по 3 – 4 капли в каждую ноздрю. Масляные капли можно применять только детям старше 1 года при отсутствии аллергии на них.

Если у ребенка «течет» из носа, то для предотвращения раздражения под носом надо смазать кожу вазелином или детским кремом.

Если у ребенка при насморке из носа выделяется густой, вязкий секрет, то для разжижения и лучшего его удаления надо смазать нос вазелином, детским кремом (для этого вазелин или детский крем нужно нанести на тампон) или закапать в нос масляные капли.

При острых и хронических синуитах эффективны капли синупрет, обладающие противовирусным, противовоспалительным и секретолитическим действием. Их принимают внутрь: грудным детям дают по 10 капель 3 раза, детям от 1 года до 5 лет – по 15 капель 3 раза в сутки с чаем или соком или по 1 драже 3 раза в сутки, не раскусывая, с небольшим количеством жидкости.

При аллергическом насморке, наряду с сосудосуживающими каплями в нос, внутрь можно дать ребенку зиртек – антигистаминный препарат, оказывающий противоаллергическое действие. Детям с 6 мес до 1 года – 5 капель 1 раз, от 1 года до 6 лет назначают по 10 капель 1 раз в сутки или по 5 капель 2 раза в сутки, детям старше 6 лет – по 20 капель 1 раз в сутки или 1 таблетку (10 мг). Курс лечения 10 – 30 дней. Можно также использовать пипольфен, супрастин, тавегил коротким курсом (3 – 5 дней) в возрастной дозе. При круглогодичной форме аллергического ринита более целесообразно принимать внутрь антигистаминный препарат кларитин: детям от 2 до 12 лет дают 5 мг 1 раз в сутки (1/2 таблетки или 1 чайная ложка сиропа), детям старше 12 лет – 10 мг 1 раз в сутки. Курс лечения 2 – 4 недели. Дети с аллергическим ринитом должны находиться под постоянным наблюдением врача-аллерголога.

Благоприятное действие при насморке оказывают теплые ножные ванны, массаж стоп, прогревание области переносицы лампой синего цвета (синим светом). Если нет противопоказаний (нет аллергии, заболеваний кожи и нет непереносимости запаха горчицы), можно сделать ножную горчичную ванну. Для ее приготовления надо 5 – 10 г сухой горчицы развести в небольшом количестве теплой воды, процедить через марлю и вылить в ведро с водой, имеющей температуру 38 – 39°С. Ребенка посадите, его ножки постепенно опускайте в ведро и сверху ведро закройте полотенцем, чтобы запах горчицы не раздражал глаза, дыхательные пути. Продолжительность ванны 10 – 15 минут. После ванны ножки ребенка надо обмыть теплой водой, насухо вытереть, надеть носки и уложить ребенка в постель на 1 – 2 часа.

АДЕНОИДЫ

Аденоиды (аденоидные разращения) – патологическое увеличение (гипертрофия) глоточной миндалины, которая в норме находится в своде носоглотки (в месте перехода полости носа в полость рта). Глоточная миндалина хорошо развита у детей младшего возраста, после 12 лет она начинает уменьшаться в размерах и к 16 – 20 годам исчезает.

Причинами возникновения гипертрофии глоточной миндалины могут быть частые ОРЗ, неблагоприятные бытовые условия, в которых проживает ребенок (сырое помещение, большая скученность, курение в помещении и т.д.), наличие у ребенка аллергии. При развитии аденоидных разращений первый признак заболевания – нарушение носового дыхания из-за заложенности носа. Ребенок спит с открытым ртом, храпит во сне, у него наруша ется сон, утром он встает невыспавшимся, вялым, апа тичным. В результате нарушения носового дыхания появляется сухой, навязчивый кашель.

При больших аденоидах ребенок постоянно дышит ртом, при этом из-за постоянно открытого рта изменяется форма лица – нижняя челюсть отвисает, носогубные складки сглаживаются, лицо приобретает особое выражение, получившее название «аденоидного лица». Появляется гнусавость голоса, постоянно беспокоит сухой кашель. Часто возникает насморк с выделениями обильного слизистого секрета. Дети с аденоидными разращениями часто болеют ОРЗ, у них нередко наблюдается рецидивирующий отит.

При аденоидных разращениях имеет место стойкая гипертрофия ткани, при этом воспаление отсутствует. Но у детей может развиться и воспаление аденоидов – аденоидит, причем явления воспаления могут быть и в небольших по размеру аденоидах.

Воспаление аденоидов может быть локальным или развиться на фоне общего воспаления всего лимфоидного глоточного кольца. При аденоидите появляются жалобы на плохое самочувствие, царапанье или боль в горле, повышение температуры тела, насморк со слизисто-гнойным отделяемым из носа, резко затрудненное дыхание через нос, сухой кашель.

Аденоидные разращения лечат консервативно и оперативным путем. К выбору тактики лечения нужно подходить индивидуально, учитывая как местные изменения в носоглотке, так и общее состояние ребенка, поэтому по поводу аденоидов необходимо проконсультироваться у педиатра и лор-врача. Показаниями к оперативному удалению аденоидов являются постоянное нарушение носового дыхания, формирующееся «аденоидное лицо», частые ОРЗ, рецидивирующий средний отит, длительно продолжающийся кашель.

При наличии аденоидита вначале проводится только консервативное лечение. Применяются различные противовоспалительные и антимикробные растворы (антибиотики, диоксидин, аскорбиновая кислота, протаргол и др.), которые вводятся в нос. Эту процедуру проводит врач. Только после снятия воспалительных явлений решается вопрос об оперативном вмешательстве. Операция аденотомии (хирургическое удаление аденоидов) считается эффективной в том случае, если после нее у ребенка после ликвидации реактивных явлений полностью восстанавливается носовое дыхание и исчезают все симптомы аденоидных разращений.

АНГИНА

Ангина (тонзиллит) – это острое воспаление небных миндалин.

Небные миндалины входят в состав глоточного лимфоидного кольца, включающего большое количество иммунных лимфоидных клеток и выполняющего в организме защитную функцию.

У детей грудного возраста миндалины еще плохо развиты, поэтому они редко болеют ангиной, тогда как простудные заболевания у них встречаются часто из-за относительной незащищенности глотки. Физиологическое увеличение миндалин происходит к 3 – 4 годам. Дети дошкольного и школьного возраста болеют ангинами довольно часто.

Ангина – инфекционное заболевание. Причиной ее чаще всего является кокковая инфекция – стрептококки, реже стафилококки, – которая попадает в организм воздушно-капельным путем. Способствуют развитию заболевания общее охлаждение, охлаждение ног, длительное пребывание ребенка в сыром, грязном, пыльном помещении.

В начале заболевания ребенок жалуется на першение в горле, может появиться сухой кашель. Затем возникают боли в горле при глотании. Общее состояние ухудшается, температура тела повышается до 37,5 – 38°С, ребенок жалуется на слабость, недомогание.

При осмотре горла можно увидеть увеличенные, покрасневшие миндалины (катаральная ангина). На миндалинах могут появиться желто-белые маленькие пятна или сплошной налет беловатого или желтоватого цвета (фолликулярная и лакунарная ангина). Увеличиваются шейные лимфатические узлы, при этом появляются жалобы на боли в области шеи, при большом увеличении узлов видна припухлость шеи.

Если появились признаки ангины, необходимо, чтобы ребенка осмотрел врач, так как ангина может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из первых проявлений детских инфекционных заболеваний, таких как корь, скарлатина, дифтерия. Для уточнения диагноза заболевания проводится исследование мазка слизи из горла и носа для обнаружения возбудителей болезни.

Выздоровление от ангины наступает на 7 – 12-й день. Прогноз при ангине, протекающей без осложнений, благоприятный. Но даже легко протекающая ангина может вызвать осложнения. Наиболее тяжелыми из них являются ревматизм и нефрит (воспаление почек).

Для того чтобы своевременно распознать присоединение осложнений, необходимо во время заболевания ангиной и в период выздоровления (на 10 – 12-й день от начала болезни) сделать анализы крови (особенно обратить внимание на динамику изменений СОЭ) и мочи.

Герпетическая ангина (везикулярный, афтозный фарингит). Заболевание вызывается вирусом коксаки А. Заражение происходит воздушно-капельным путем.

Клиника: болезнь протекает остро, начинается с общей слабости, головной боли, боли при глотании. Температура тела поднимается до 38-40°С. Возникают симптомы острого насморка. Иногда – боли в животе. На слизистой оболочке передних небных дужек, язычка, миндалин, задней стенки глотки появляются краснота и высыпание мелких пузырьков (везикул) с серозным содержимым. Пузырьки быстро лопаются, и на их месте образуются язвочки (эрозии или афты), которые вызывают сильную боль при глотании, еде. Отмечается увеличение шейных, подчелюстных лимфатических узлов. Наблюдается довольно быстрое падение температуры до нормальных цифр, на месте язвочек образуются корки, которые вскоре отпадают. Заболевание обычно проходит через 5-7 дней.

ЛЕЧЕНИЕ АНГИНЫ

Ребенка необходимо уложить в постель, причем постельный режим должен соблюдаться до тех пор, пока у ребенка не снизится температура до нормальных цифр, не пройдет покраснение горла и не исчезнут налеты на миндалинах.

Пища в первые дни заболевания должна быть полужидкой, теплой, не раздражающей горло, с небольшим количеством соли. Ребенку надо давать обильное питье – чай с лимоном, морсы (клюквенный, брусничный и др.), фруктовые соки (яблочный, виноградный, др.), щелочную минеральную воду.

Так как чаще всего ангина вызывается стрептококком, больному назначаются антибиотики пенициллинового ряда, обладающие бактерицидным действием в отношении стрептококка (то есть вызывающие его гибель). Это прежде всего пенициллин-фау: его принимают внутрь в следующих суточных дозах: для детей до 12 лет – 50 мг/кг массы тела, для детей старше 12 лет – 1 г. Суточную дозу делят на 4 приема, курс лечения 5 – 7 дней. Можно принимать внутрь ампициллин в суточной дозе 50-70 мг/кг массы тела. Суточную дозу делят на 4 приема, курс лечения 5 – 7 дней. При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда назначаются азитромицин (сумамед), рулид, макропен в возрастной дозе.

Антибактериальную терапию при ангине может назначить только врач!

Для предотвращения аллергических реакций на антибиотики, а также в качестве противовоспалительного средства назначаются аспирин или парацетамол в возрастной дозе в течение 5 – 7 дней и антигистаминные препараты – супрастин, пипольфен – на 3-5 дней. Проводится курс лечения витамином С по 100-150 мг в день в течение 7-10 дней.

При герпетической ангине антибиотики не показаны, назначают противовирусные препараты – виферон и др., местно – деринат.

При любой ангине могут быть назначены:

• стрепсилс – препарат обладает антисептическим и обезболивающим действием. Выпускается в виде таблеток для рассасывания. Назначается детям старше 10 лет по 1 табл. через 3-4 часа (максимальная суточная доза – 9 таблеток);

• стопангин – препарат также оказывает противомикробное и обезболивающее действие, выпускается в виде аэрозоля – назначают 2 – 3 впрыскивания после приема пищи. Можно наносить препарат на пораженные участки слизистой оболочки (на язвы) с помощью турунды;

• гексорал – обладает противомикробным, обезболивающим, обволакивающим действием. В виде аэрозоля 2-3 раза в сутки после еды. Аэрозолем можно обработать пораженные участки в течение 1 – 2 с; 0,1%-ным р-ром можно полоскать или промывать горло в течение 30 с (используя 10 – 15 мл);

• Тантум-Верде – оказывает противовоспалительное, обезболивающее, антибактериальное действие. Назначается детям с 12 лет в виде раствора для полоскания горла, рта (15 мл). Аэрозоль назначается детям младше 6 лет по 1 дозе на каждые 1 кг массы тела (макс. 4 дозы), детям 6 – 12 лет по 4 дозы каждые 2 – 3 ч. Курс лечения не более 7 дней;

• граммидин – обладает антибактериальным действием. Выпускается в таблетках для рассасывания. При рассасывании усиливает слюноотделение, способствуя очищению ротоглотки от микробов и воспалительного экссудата. Детям до 12 лет по 1 – 2 табл. 4 раза в день, старше 12 лет по 2 табл. (одну за другой в течение 20 – 30 мин) 4 раза в день. Курс лечения 5 – 6 дней;

• фарингосепт – обладает антимикробным действием. Выпускается в таблетках для рассасывания. Детям от 3 до 7 лет по 1 табл. (10 мл) 2 раза в сутки, старше 7 лет – 3 раза в сутки. Таблетки держать во рту до полного рассасывания, принимают через 15 – 30 мин после еды, курс лечения 3 – 4 дня.

При ангине, особенно если есть налеты на миндалинах, целесообразно делать полоскание горла слаборозовым раствором марганцовокислого калия, раствором пищевой соды (1 чайная ложка соды на стакан воды), раствором поваренной соли (1 чайная ложка на стакан воды). Полоскать горло нужно теплым раствором, 5 – 6 раз в день. Если ребенок не умеет полоскать горло, ему нужно давать пить разбавленный и немного подслащенный лимонный сок несколько раз в день или дать пососать ломтик лимона с сахаром.

При увеличении шейных лимфатических узлов можно сделать согревающий компресс на область шеи. Компресс способствует расширению сосудов, увеличивает приток крови к больному месту, оказывает противовоспалительное действие.

КАК СДЕЛАТЬ КОМПРЕСС

Кусок ткани (лучше полотняной) складывают в несколько слоев, смачивают в теплой воде (40 – 42°С) или в водке, выжимают и кладут на область шеи. Сверху на ткань кладут вощеную бумагу или полиэтиленовую пленку так, чтобы она заходила на 1 – 2 см за край ткани. Поверх пленки кладут толстый слой ваты, который должен быть шире пленки. Все это надо укрепить бинтом, шарфом или платком так, чтобы воздух не проникал под компресс. Но компресс не должен сдавливать шею ребенка! Согревающий компресс кладут на 3 – 5 часов. После того как компресс будет снят, место, на котором он лежал, протирают мягким полотенцем, шею завязывают теплой косынкой или шарфом.

ФАРИНГИТ

Фарингит – это воспаление глотки.

Если широко раскрыть рот, то за языком видна задняя стенка глотки, которая в норме выглядит гладкой, розовой. При остром фарингите глотка ярко-красного цвета, по ее задней стенке рассеяны гранулы – увеличенные в размерах лимфаденоидные элементы.

Основной жалобой при фарингите является кашель различного характера – сухой, горловой, бронхиальный, постоянный или приступообразный. Кашель может беспокоить ребенка длительное время. Днем кашель проявляется в виде легкого покашливания, а в ночное время усиливается, становится навязчивым, непрерывным, нарушая сон ребенка. Дети также жалуются на боли в горле, особенно при глотании, «царапанье» в горле.

У детей, перенесших тонзилэктомию или аденотомию, может развиться затяжной фарингит. При нем отмечается грубый, сухой кашель, который беспокоит ребенка в течение всего дня и особенно ночью. К сожалению, нередко длительно кашляющим детям ставят диагноз аллергоза дыхательных путей или обострения трахеита или бронхита, и, соответственно, они получают неэффективную терапию. Поэтому детей с подозрением на фарингит необходимо проконсультировать у отоларинголога. Если диагноз фарингита будет подтвержден, лечение должен проводить отоларинголог.

БРОНХИТ

Бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов – является одной из самых частых причин появления кашля у детей.

ПРИЧИНЫ БРОНХИТА

• Острый бронхит может быть следствием любой респираторно-вирусной инфекции. Вирусы из носоглотки попадают в нижние дыхательные пути, оседают на слизистой оболочке бронхов, повреждают ее, способствуя проникновению инфекции вглубь организма.

• Развитие бронхита возможно и в результате воздействия бактериальной инфекции (стрептококков, стафилококков и др.). Чаще это случается у ослабленных детей, при иммунодефицитном состоянии.

• Аллергические бронхиты развиваются в результате воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева различных аллергенов.

• Токсические бронхиты возникают в результате раздражающего действия химических веществ.

Бронхитами чаще болеют дети, живущие в неблагоприятных бытовых условиях (в сырых, плохо проветриваемых помещениях), в семьях, в которых родители курят. Также часто болеют дети, живущие в экологически неблагоприятной местности (большая задымленность, загазованность воздуха).

Основным признаком бронхита является кашель. В начале болезни он обычно грубый, сухой. Постепенно кашель становится влажным, сопровождается отделением мокроты – вначале слизистой, затем мокрота может стать слизисто-гнойной (при присоединении бактериальной инфекции). Дети жалуются на общее недомогание, может быть небольшое повышение температуры тела.

Под влиянием проводимого лечения кашель уменьшается, и спустя две недели от начала болезни ребенок поправляется. При осложненном течении заболевание может протекать более длительно или могут наблюдаться повторные заболевания бронхитом 3 – 4 раза в год. Такое течение болезни требует тщательного обследования ребенка для выявления причин бронхита.

Бронхит, особенно у детей младшего возраста, может протекать с выраженными явлениями нарушения проходимости бронхов (бронхообструкции). Такое течение бронхита чаще наблюдается у детей со склонностью к аллергическим реакциям. Впоследствии у них может развиться бронхиальная астма.

Для обструктивного бронхита характерно появление шумного дыхания с затрудненным выдохом, сухого навязчивого приступообразного кашля, который особенно беспокоит ребенка в ночные часы. Постепенно кашель становится влажным, сопровождается выделением густой прозрачной мокроты.

Бронхиолит – воспаление мельчайших бронхов (бронхиол) – чаще всего возникает у детей первых месяцев жизни, у недоношенных, ослабленных детей, но может развиться и у детей старшего возраста. Заболевание обычно протекает тяжело. У больного появляется выраженная одышка (учащенное дыхание), дыхание шумное, характерны синева вокруг рта, синюшные губы, сухой, навязчивый кашель. Продолжительность заболевания до 5 – 6 недель.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИТА

В острый период болезни, если нет значительного повышения температуры тела и состояние ребенка остается вполне удовлетворительным, ребенок может находиться на домашнем режиме, постельный режим не нужен.

Воздух в помещении, где находится больной, не должен быть очень сухим, поэтому во время отопительного сезона желательно использовать различные увлажнители воздуха (фонтанчики и др.) и ионизаторы воздуха. В помещении должно быть тепло, чисто, проветрено.

Для смягчения кашля и лучшего отхождения мокроты ребенку нужно давать больше пить – теплое молоко с содой (на стакан молока взять очень небольшое количество пищевой соды – на кончике ножа), теплый «Боржоми», соки, морсы, компоты – тоже в теплом виде.

Хороший эффект при лечении бронхита оказывают тепловые процедуры, в частности, общие теплые ванны (температура воды 38°С). Продолжительность ванны в зависимости от возраста ребенка составляет от 5 до 15 минут. Ванну лучше делать перед сном, после ванны ребенка нужно уложить в согретую постель. Температура воздуха в комнате должна быть не ниже 22°С. Полезны также ножные ванны, горчичники. Действие горчичников основано на раздражающем действии горчицы на кожу, благодаря чему расширяются не только сосуды кожи, но и сосуды расположенных под ней органов и тканей. Горчичники оказывают противовоспалительное, отвлекающее, болеутоляющее действие.

КАК ПОСТАВИТЬ ГОРЧИЧНИКИ

Чаще пользуются готовыми горчичниками, которые представляют собой лист бумаги, покрытый слоем порошка горчицы. Перед употреблением горчичники надо смочить в теплой воде, затем приложить к коже. У маленьких детей предварительно на кожу кладут марлю в 1 – 2 слоя, смоченную растительным маслом.

Горчичники можно приготовить и самостоятельно. Для этого берут сухую горчицу, разводят ее в теплой воде до получения кашицеобразной массы, которую наносят на ткань слоем примерно 0,5 см, сверху покрывают этой же тканью и кладут на кожу ребенка.

При бронхите горчичники накладывают на обе стороны грудной клетки или ставят круговые горчичники – накладывают на грудь и спину за исключением области сердца. Горчичники прижимают к коже полотенцем, затем одеялом. Обычно через несколько минут ребенок начинает чувствовать покалывание, жжение. Через 5 – 10 минут горчичники снимают, остаток горчицы смывают теплой водой, кожу нужно осторожно вытереть и смазать вазелином или детским кремом. Кожа должна иметь розовый цвет.

Горчичники нельзя ставить детям, страдающим аллергией; при гнойничковых заболеваниях кожи.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение бронхита должен назначить врач. Лечение комплексное, оно должно выполнять несколько задач:

1) борьба с инфекцией;

2) ликвидация отека дыхательных путей;

3) освобождение дыхательных путей от мокроты и восстановление их проходимости;

4) подавление неэффективного кашля.

Для лечения бронхита используется большое количество лекарственных препаратов, оказывающих различное действие: отхаркивающие средства, средства, расширяющие бронхи, средства, успокаивающие кашель, и др.

• Отхаркивающие средства применяются при влажном кашле. Они способствуют разжижению мокроты, облегчают ее удаление из дыхательных путей (отхаркивание), оказывают противовоспалительное действие.

• Противокашлевые препараты применяются для уменьшения, успокоения сухого кашля. Использование их при влажном кашле с большим количеством мокроты противопоказано, так как подавление кашля затруднит выделение мокроты.

• Бронхоспазмолитические средства снимают спазм бронхов, поэтому они используются при бронхите, протекающем с нарушением бронхиальной проходимости (с бронхообструкцией).

• Антигистаминные препараты применяются для предупреждения и лечения аллергических реакций, но некоторые препараты этой группы, такие как димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил (это антигистаминные препараты 1-го поколения), вызывают сухость слизистой оболочки дыхательных путей, что способствует сгущению мокроты, поэтому эти средства можно давать ребенку только в течение 2-4 дней. При необходимости длительного применения антигистаминных препаратов назначаются зиртек, кестин, телфаст.

Перед тем как дать ребенку то или иное лекарство, необходимо решить, какой лечебный эффект желательно получить от его применения. Не нужно давать одновременно несколько лекарственных препаратов однонаправленного действия (например, несколько отхаркивающих средств) или одновременно применять препараты, действующие как антагонисты (нецелесообразно давать одновременно отхаркивающие препараты и препараты, подавляющие кашель). В то же время показано одновременное использование отхаркивающих средств и средств, уменьшающих бронхоспазм, при обструктивном бронхите, а детям со склонностью к аллергическим реакциям целесообразно давать антигистаминные препараты вместе с отхаркивающими средствами, но при этом надо использовать антигистаминные препараты 2-го поколения – кларитин, зиртек.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БРОНХИТЕ

• Микстура от кашля для детей сухая – выпускается в виде порошка в бутылочках и в пакетиках. Порошок в бутылке нужно разбавить кипяченой охлажденной водой до метки 200 мл, взболтать. Принимать внутрь по 1 чайной, 1 десертной, 1 столовой ложке (в зависимости от возраста ребенка) 3 – 4 раза в день. Детям школьного возраста можно дать порошок из пакета, растворенный в 20 – 40 мл воды, 3 – 4 раза в день.

• Мукалтин (таблетки по 0,05 г). Принимать по 1/2 – 1 таблетке 3 – 4 раза в день.

• Пертуссин принимают внутрь. Детям первых месяцев жизни дают по 1/2 чайной ложки, детям более старшего возраста – по 1 чайной или 1 десертной ложке 3 раза в день, а также амбробене, эриспал и др.

• Бромгексин принимают внутрь в разовых дозах: для детей до 2 лет – 0,002 г, от 2 до 6 лет – 0,004 г, от 6 до 12 лет – 0,006 – 0,008 г 3 раза в сутки.

При обструктивном бронхите в качестве отхаркивающего средства можно применять сальбутамол: детям 2 – 6 лет – по 1 – 2 мг 3 раза в день, детям 6 – 12 лет – по 2 мг 3 – 4 раза в день.

Для купирования и предупреждения (профилактики) бронхоспазма при обструктивном бронхите можно дать внутрь кленбутерол: детям до 4 лет – по 5 мкг, детям 6 – 14 лет – по 10 – 20 мкг 2 раза в день (в 1 таблетке содержится 20 мкг кленбутерола).

В качестве отхаркивающих средств в домашних условиях можно применить отвары и настои трав, которые являются эффективными средствами при лечении бронхита, если у ребенка нет аллергии:

• отвар корня алтея: 2 столовые ложки измельченных корней залить 200 мл горячей воды, нагревать на кипящей водяной бане в течение 30 минут, затем настаивать 30 минут. Принимать по 1/4 стакана 3 – 4 раза в день. Отвар корня алтея соответствует таким лекарственным препаратам, как мукалтин, сироп алтея, он входит в состав микстуры от кашля;

• грудной сбор 2 и грудной сбор 4 применяются в виде настоя по 1/4 – 1/2 стакана 3 – 4 раза в день.

Если у ребенка сухой, мучительный кашель, нарушающий сон, то такой кашель следует подавить, и для этого можно использовать препараты, подавляющие кашлевой рефлекс:

• либексин (таблетки по 0,1 г) назначают по 1/4-1/2-1 таблетке в зависимости от возраста ребенка 3 раза в день;

• препараты, содержащие кодеин: синекод – выпускается в виде капель или сиропа, назначается по 1/2 – 1 чайной ложке или 1 десертной ложке (в зависимости от возраста ребенка) 1-3 раза в день.

Все препараты, подавляющие кашель, назначаются коротким курсом 2 – 5 дней.

Противокашлевым действием обладают также соки некоторых растений, молочные отвары:

• сок редьки (можно применять при сухом и влажном кашле): редьку надо нарезать небольшими кубиками, обильно посыпать сахарным песком и оставить постоять в течение 12 часов при комнатной температуре. Образовавшийся сок принимать по 1 десертной или 1 столовой ложке каждые 2 – 3 часа;

• две ягоды инжира прокипятить с 1 стаканом молока; принимать по 1/4 стакана 4 раза в день после еды.

Антибиотики при лечении бронхита назначаются только врачом. Показанием для их применения является тяжелое течение бронхита у детей младшего возраста.

Лечебные ингаляции при лечении бронхита можно делать только по назначению врача, который должен определить, какое лекарство и какое ингаляционное устройство для вдыхания лекарства наиболее рационально использовать.

Никогда не следует прибегать к самолечению бронхита! Несвоевременное, неправильно проведенное лечение может способствовать затяжному течению заболевания, развитию осложнений.

О полном выздоровлении от бронхита можно судить по исчезновению всех симптомов заболевания.

Рецидивирующий бронхит заболевание, характеризующееся повторными бронхитами более 3-4 раз в году протекающее без необратимых изменений в бронхах. Чаще возникает у детей, имеющих хронические очаги воспаления в носоглотке и придаточных полостях носа (хронический тонзиллит, синусит, аденоидит), часто болеющих острыми респираторными инфекциями, живущих в неблагоприятной экологической среде.

По современным данным, рецидивирующий обструктивный бронхит в 60-80% обусловлен хламидийной инфекцией.

Рецидивы бронхита обычно возникают после ОРЗ. О рецидиве бронхита свидетельствует упорный, продолжительный кашель. Рецидив бронхита может протекать остро, и тогда клиника заболевания идентична клинике острого бронхита. Но возможно и подострое течение рецидивов, для которого характерно длительное постоянное покашливание. Температура тела обычно нормальная.

Лечение рецидивирующего бронхита в период обострения такое же, как и лечение острого бронхита.

При подозрении на связь бронхита с хламидийной инфекцией необходимо провести курс лечения антибиотиками-макролидами под наблюдением врача.

В период ремиссии рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе, в летний период – по возможности купание в море, закаливающие процедуры (хождение босиком по траве, купанье в реке, озере и др.), лечебная дыхательная гимнастика, подвижные игры. Необходима также тщательная санация очагов хронической инфекции.

Рецидивирующий бронхит при систематическом правильном лечении излечивается к 10 – 15 годам.

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

Острая пневмония (острое воспаление легких) – это острый воспалительный процесс в легочной ткани, сопровождающийся дыхательными расстройствами, интоксикацией и характерными изменениями в легких (хрипами и др.).

Пневмония – инфекционное заболевание. Возбудителями ее могут быть различные микробы, вирусы, простейшие микроорганизмы, грибы. У детей возбудителем пневмонии чаще всего является пневмококк. У детей раннего возраста заболевание нередко вызывается стафилококком. У недоношенных детей, у детей с родовой травмой, ослабленных новорожденных детей возбудителями пневмонии могут быть хламидии и микоплазменная инфекция. Инфекция попадает в легкие чаще всего с вдыхаемым воздухом. В месте внедрения инфекции возникают очаги воспаления.

В зависимости от локализации и распространенности воспалительного процесса различают:

• очаговые пневмонии, при которых множественные мелкие очаги воспаления расположены вокруг мелких бронхов (бронхиол). Очаговые бронхопневмонии чаще двусторонние – воспалительные очаги находятся в правом и левом легком;

• сегментарные пневмонии – очаг воспаления захватывает большой участок легочной ткани – легочный сегмент или несколько сегментов;

• пневмония долевая (крупозная) – воспалительный процесс распространяется на всю долю легкого или на несколько долей, при этом, как правило, в патологический воспалительный процесс вовлекается и плевра (развивается плевропневмония).

Очаговые бронхопневмонии чаще развиваются у детей младшего возраста на фоне ОРЗ. О присоединении пневмонии свидетельствует ухудшение состояния ребенка, болеющего ОРЗ. На 3 – 5-й день заболевания ОРЗ вновь поднимается температура тела, усиливается кашель, появляется учащенное дыхание (одышка). Дети раннего возраста из-за одышки с трудом сосут грудь. Вокруг рта возникает синева. Кашель влажный, в первые дни мокрота густая, отхаркивается с трудом. Ребенок вялый, капризный, аппетит снижен, у маленьких детей могут возникнуть срыгивание, рвота, учащенный стул.

Заболевание может протекать тяжело, с развитием интоксикации, при этом появляются симптомы, свидетельствующие о том, что, кроме легких, страдают и другие органы (мозг, сердце и др.): учащается сердцебиение (тахикардия), могут возникнуть аритмия, судороги.

Течение очаговых бронхопневмоний обычно доброкачественное, и при своевременно начатой комплексной терапии выздоровление наступает спустя 3 – 4 недели от начала болезни. Присоединение осложнений значительно ухудшает течение болезни и ее прогноз.

Сегментарная пневмония начинается обычно остро с повышения температуры тела до 38 – 39°С. Температура держится на высоких цифрах в течение трех и более дней, применение жаропонижающих препаратов малоэффективно. Ребенок становится вялым, капризным, у него нарушается аппетит. Появляется сухой, навязчивый кашель, иногда только небольшое покашливание; иногда в начале заболевания кашель отсутствует и возникает только на 5 – 7-й день болезни. Постепенно кашель становится влажным, с отделением небольшого количества мокроты. С первых дней болезни наблюдается одышка, дыхание «кряхтящее», кожа бледная, синева вокруг рта.

При рано начатой адекватной терапии все симптомы заболевания проходят в течение 15 – 20 дней.

Крупозная (долевая) пневмония начинается внезапно. Часто заболеванию предшествует сильное охлаждение (купание в холодной воде, охлаждение во время турпохода и т.п.).

Ребенок обычно может указать время начала заболевания – у него резко ухудшается самочувствие, появляется озноб, температура тела быстро повышается до 39 – 40°С, возникают головная боль, сухой кашель. Ребенок становится очень возбужденным или, наоборот, вялым, отказывается от еды. После приема жаропонижающих средств температура тела немного понижается, но затем быстро вновь повышается до высоких цифр.

Общее состояние прогрессивно ухудшается. Кашель усиливается, при кашле возникают боли в боку. Мокрота вязкая, скудная, отделяется с трудом, иногда имеет красно-коричневый цвет («ржавая» мокрота). Могут появиться сильные боли в животе. Ребенок тяжело и часто дышит (одышка). Кожа бледная, губы синюшные. Нередко на губах, в области крыльев носа появляются герпетические высыпания в виде мелких пузырьков.

Лихорадка держится в течение 4 – 6 дней, затем температура тела постепенно снижается до нормальных цифр, иногда наблюдается быстрое падение температуры (в течение часов).

Течение пневмонии обычно доброкачественное, и при своевременно начатой и правильно проводимой терапии выздоровление наступает через 2 – 3 недели.

Всем детям, больным пневмонией, для уточнения диагноза заболевания необходимо сделать рентгенологическое обследование (рентгеновский снимок грудной клетки). Его также целесообразно сделать детям, у которых подозревается заболевание пневмонией.

Заподозрить заболевание пневмонией можно в следующих случаях:

• если у ребенка повышается температура тела до 38°С и выше, при этом симптомы бронхита отсутствуют, но ребенок становится вялым, появляется учащенное дыхание, небольшое покашливание;

• если у ребенка, больного ОРЗ, несмотря на проводимое лечение, состояние остается тяжелым, температура тела держится на высоких цифрах более 3 – 5 дней или после некоторого улучшения состояние больного вновь ухудшается и вновь повышается температура тела.

Лечение пневмонии всегда должен проводить врач!

Нетяжелые формы заболевания, протекающие без осложнений, можно лечить в домашних условиях, но ребенок должен находиться под тщательным врачебным наблюдением. При тяжелом течении пневмонии, сопровождающемся выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью, или при осложненном течении заболевания ребенку необходимо лечение в условиях больницы.

Если ребенок лечится дома, ему нужно обеспечить хороший уход. В острый период болезни, вплоть до исчезновения симптомов интоксикации, одышки и нормализации температуры тела, дети должны находиться на постельном режиме. Потом, при улучшении состояния, ребенка можно перевести на полупостельный режим, который продолжается в течение 5 – 7 дней, и затем режим постепенно облегчается.

Помещение, в котором находится больной, должно хорошо проветриваться, быть чистым (необходима ежедневная влажная уборка), теплым (температура воздуха 20-23°С). По возможности желательно использовать увлажнители воздуха, ионизаторы и воздухоочистители.

ДИЕТА

У ребенка в острый период болезни обычно резко нарушен аппетит. Насильно кормить ребенка не нужно! Надо давать ребенку как можно больше пить – поить часто, небольшими порциями. Количество выпитой жидкости в сутки должно составлять от 1 л до 1,5 – 2 литров (в зависимости от возраста ребенка) – теплый чай, клюквенный морс, настой шиповника, фруктовые соки, «Боржоми». У детей первого года жизни при выраженной интоксикации количество пищи можно уменьшить до 1/3 – 1/2 суточного объема, заменив ее жидкостью. При улучшении состояния переходят на диету, соответствующую возрасту ребенка.

Детям старшего возраста диету надо составить в соответствии с их желаниями – можно давать нежирные бульоны, омлеты, запеканки, паровые котлеты, жидкие каши, овощные пюре, различные молочные продукты (йогурты, кефиры и др.). В рацион желательно включить свежие фрукты.

В период выздоровления от пневмонии необходимо полноценное питание, соответствующее возрасту ребенка.

ЛЕКАРСТВА

Как только установлен диагноз пневмонии, необходимо начать лечение антибиотиками. Применение антибиотиков в виде инъекций должно быть строго обосновано или тяжестью заболевания, или появлением рвоты при приеме лекарства внутрь, или психологическими проблемами. По возможности лучше начать лечение антибиотиками с назначения их внутрь. Мнение о более эффективном их действии при введении внутримышечно не всегда обосновано.

Чаще лечение начинают с назначения амоксициллинов (амоксициллин, амоксиклав, выпускаемых в виде таблеток, капсул или сиропа) или цефалоспоринов. При указании на аллергическую реакцию на пенициллин или его аналоги назначают макролифы (сумамед, рулид).

Выбор антибиотика, его дозы, методы введения – это дело исключительно врача. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением пневмонии, это может привести к негативным последствиям!

Наряду с антибиотиками в лечении пневмонии используются отхаркивающие средства, средства, улучшающие проходимость дыхательных путей, жаропонижающие препараты, витамины С, Е, группы В.

Так как под влиянием антибиотиков повреждается и гибнет естественная флора кишечника, необходимо назначить препараты, защищающие и восстанавливающие нормальную микрофлору. С этой целью используются лактобактерии, бактисубтил, хилак форте, а по окончании курса антибиотикотерапии детям раннего возраста можно рекомендовать провести курс лечения в течение 2 – 3 недель бифидумбактерином или бифиформом в сочетании с витаминами Е, А, С, В_1, наринэ-форте.

После снижения температуры тела и уменьшения явлений интоксикации для лучшего рассасывания воспалительных очагов в легких показан вибрационный массаж грудной клетки. Для профилактики осложнений, связанных с нарушением бронхиальной проходимости, показана дыхательная гимнастика – для ее проведения используют любые надувные игрушки, которые следует надувать 4 – 5 раз в сутки, дыхательные тренажеры.

После выздоровления целесообразно еще в течение 10 дней подержать ребенка на домашнем режиме. В этот период рекомендуются прогулки, лечебная физкультура. Затем ребенок может посещать детские учреждения (детский сад, школу).

В течение 3 – 6 месяцев после перенесенной пневмонии школьникам рекомендуется ограничить физические нагрузки (не заниматься спортом, не участвовать в школьных спортивных соревнованиях).

ХРОНИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктатическая болезнь – это хроническое заболевание, характеризующееся нагноительным процессом, протекающим в расширенных и деформированных бронхах.

Бронхоэктазы возникают в результате затяжного, рецидивирующего воспаления легких, которое приводит к стойкой деформации бронхов, препятствующей их самоочищению, и к образованию полостей цилиндрической или мешотчатой формы. В расширенных участках бронхов накапливаются слизь или гной, воспаление становится хроническим, в стенках бронхов развивается склероз, функция легких снижается. Основным симптомом заболевания является постоянный влажный кашель с выделением большого количества гнойной мокроты («полным ртом»).

Причинами развития бронхоэктазов могут быть:

• вовремя не удаленные инородные тела;

• перенесенная в раннем возрасте тяжелая пневмония;

• повторные пневмонии, во время которых не было проведено рентгенологическое обследование с целью выявления ателектазов (недышащих участков легких) и других изменений, ведущих к образованию бронхоэктазов;

• абсцесс легкого (деструктивные пневмонии);

• врожденные пороки развития бронхов;

• опухоли;

• выраженная воронкообразная деформация грудной клетки;

• кисты легких;

• увеличенные лимфатические узлы;

• хроническая аспирация пищи при желудочно-пищеводном рефлюксе;

• очаги хронической инфекции в ротоносоглотке (аденоидит, тонзиллит, кариес зубов);

• иммунодефицитные состояния;

• муковисцидоз и др.

Самолечение и несвоевременное обращение к врачу способствуют развитию хронического процесса.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной жалобой при наличии бронхоэктазов является постоянный кашель с большим количеством («полным ртом») гнойной мокроты, которую маленькие дети часто проглатывают. Дети старше 3 – 4 лет откашливают мокроту. Носовое дыхание затруднено; характерно гнойное отделяемое из носа и изо рта с неприятным запахом.

Периодически повышается температура тела до 38 – 38,5°С, снижается аппетит, ребенок становится раздражительным, быстро устает, не прибавляет в весе, появляются одышка, бледность и синяки под глазами. Кашель усиливается после физической нагрузки. Отмечается оральная крепитация – хрипы можно выслушать, если приблизить свое ухо ко рту ребенка.

Врач выслушивает постоянные хрипы в легких, сохраняющиеся и после стихания обострения, хотя количество их может заметно уменьшаться. Обострения воспаления наблюдаются несколько раз в год. У детей старшего возраста обострения могут протекать стерто, с небольшим повышением температуры или при нормальной температуре тела.

Тяжесть состояния и выраженность симптомов зависит от распространенности бронхолегочного процесса и активности воспаления.

При распространенном процессе больные дети могут отставать в физическом развитии, у них развиваются утолщения ногтевых фаланг пальцев, изменяются ногти (по типу «часовых стекол»).

Диагноз подтверждается при бронхологическом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии легких (КТ), которая позволяет получить высококачественное изображение поперечных срезов органов грудной клетки при относительно небольшой дозе облучения. КТ по спиральной методике дает трехмерное объемное изображение легкого и позволяет уточнить анатомическую структуру бронхов и легочной ткани.

Специальным методом лучевой диагностики бронхоэктазов является бронхографическое исследование дыхательных путей, при котором в них вводится контрастное вещество. Метод позволяет получить изображение всего бронхиального дерева вплоть до самых мелких его разветвлений и выявить деформации бронхов и бронхоэктазы (цилиндрические, мешотчатые или смешанные), уточнить их локализацию.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение должно быть направлено на ликвидацию всех очагов инфекции, повышение иммунитета, улучшение дренажа бронхов и подавление воспаления.

Для целенаправленной антибактериальной терапии целесообразно исследовать микробы, полученные из мокроты или бронхиального смыва при проведении бронхоскопии, на их чувствительность к антибиотикам.

Бронхоскопия – это метод визуальной оценки бронхиального дерева с помощью бронхоскопа. Бронхоскопия может проводиться детям любого возраста как с диагностической, так и с лечебной целью, поскольку через бронхоскоп отсасывают мокроту, улучшая тем самым бронхиальную проходимость, и вводят прямо в бронхи лекарственные препараты.

Для доставки антибиотика и мокроторазжижающего препарата непосредственно в деформированные и воспаленные бронхи успешно применяется небулайзерная терапия. Небулайзер представляет собой устройство для преобразования жидких лекарственных препаратов в мелкодисперсные аэрозоли под воздействием сжатого воздуха или кислорода. Небулайзеры снабжены мундштуками и лицевыми масками для маленьких детей. Цель небулайзерной терапии заключается в том, чтобы достичь максимального местного лечебного эффекта и свести к минимуму побочное действие лекарства на весь организм.

При наличии затрудненного дыхания (обструктивного синдрома) с помощью небулайзера проводится ингаляция бронхорасширяющего препарата (атровент или беродуал). Спустя 30-40 минут ингалируют флуимуцил-антибиотик, который обладает антибактериальным, мокроторазжижающим и антиоксидантным действием.

Для укрепления защитных сил организма эффективно применяются безопасные иммуномодуляторы – бронхомунал и рибомунил. Назначаются курсы витаминотерапии – витамины А, Е, С, группы В. Их применение по назначению лечащего врача достоверно снижает частоту, продолжительность и тяжесть хронических заболеваний носоглотки и легких.

Очень важен систематический контроль пульмонолога, исследование функции внешнего дыхания и своевременное лечение, которое обязательно включает, кроме медикаментов, вибрационный массаж грудной клетки в дренажном положении и занятия дыхательной гимнастикой.

Для исключения туберкулезного процесса в легких следует ежегодно проводить кожные туберкулиновые пробы (реакция Манту) и при необходимости консультировать больного в туберкулезном диспансере у фтизиатра.

Необходимо регулярно посещать стоматолога и санировать полость рта.

Детей нужно беречь от переохлаждений, контактов с инфекционными больными и табачным дымом.

При прогрессировании локализованного процесса, особенно при врожденной патологии бронхов или инородном теле бронха растительного происхождения (орех, колоски или травинки), проводится хирургическое лечение с удалением доли легкого с бронхоэктазами. При двустороннем поражении операция не показана.

В последнее десятилетие, благодаря своевременной и эффективной антибактериальной терапии острых пневмоний, существенно уменьшилось количество осложнений в виде бронхоэктазов и снизился процент хирургического вмешательства при их лечении.

БРОНХОЛЕГОЧНАЯ (БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНАЯ) ДИСПЛАЗИЯ

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – это хроническое заболевание, развивающееся преимущественно у недоношенных и новорожденных детей с расстройством дыхания при рождении, потребовавшим искусственной вентиляции легких высокими концентрациями кислорода. Проявляется заболевание постоянным кашлем и одышкой у детей уже с периода новорожденности.

Чем меньше вес ребенка при рождении, тем чаще встречается БЛД. Это объясняется незрелостью легочной ткани недоношенного ребенка и многими неблагоприятными факторами, сопутствующими преждевременным родам. К таким факторам относятся:

• патологическое течение беременности (нефропатия, инфекции, анемия, сахарный диабет), приводящее к длительному внутриутробному кислородному голоданию плода;

• курение беременной;

• аспирация околоплодных вод и мекония (первородный кал) во время родов;

• хроническая аспирация пищи при врожденной патологии трахеи и пищевода;

• пневмония и врожденные пороки сердца;

• переохлаждение.

При затрудненных продолжительных родах поступление кислорода через плаценту нарушается, и ребенок начинает совершать дыхательные движения еще в матке, заглатывая при этом околоплодные (амниотические) воды, в которых могут содержаться первородная смазка, меконий или содержимое родового канала.

Преждевременное, еще внутриутробное отхождение мекония особенно часто бывает при рождении недоношенных детей, а также доношенных, но имеющих малую массу тела по отношению к сроку беременности. Аспирация околоплодных вод может привести к закупорке мелких бронхов и нарушению обмена кислорода и углекислоты в легких. В околоплодных водах часто присутствуют бактерии, что может вызвать пневмонию.

Аспирации (вдыханию) инородных масс после рождения способствуют пороки развития трахеи и пищевода, неправильная техника вскармливания, когда ребенок во время сосания заглатывает воздух, а затем часто срыгивает.

Недоношенные дети с различной степенью незрелости, с весом при рождении от 500 г до 2 кг, нередко рождаются в тяжелом состоянии. Им требуется проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода, в среднем от нескольких дней до нескольких месяцев, что способствует развитию баротравмы и гиперреактивности бронхов.

Легочная дисплазия характеризуется выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки дыхательных путей и сосудов легких, повреждением так называемых ресничек мерцательного эпителия, движения которых в норме способствуют удалению слизи из бронхов. Все это приводит к нарушению проходимости бронхов и вентиляции легких.

БЛД проявляется одышкой с втяжением межреберных промежутков и грудины, периодическими остановками дыхания, постоянным кашлем и приступами цианоза (посинение) на фоне отставания в физическом развитии. Возможно развитие кислородной зависимости, когда ребенку требуется постоянная подача кислорода, без которого усиливается одышка и появляется посинение губ, кончиков пальцев или общий цианоз. В легких выслушиваются свистящие сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы на фоне удлиненного выдоха или ослабления дыхания.

Эти дети, к сожалению, часто рано переводятся на искусственное вскармливание, как правило, получают не один курс антибиотиков, и в результате развиваются дисбактериоз кишечника и дефицит иммунитета. Дети с бронхолегочной дисплазией существенно отстают в физическом и психомоторном развитии.

При наслоении инфекции значительно нарастают обструкция и дыхательная недостаточность, прогрессирует хроническое воспаление слизистой бронхов, что может привести к развитию тяжелой обструктивной болезни легких у детей старшего возраста – рецидивирующего обструктивного бронхита, облитерирующего бронхиолита или бронхиальной астмы.

Заболевания центральной нервной системы усугубляют патологические изменения в легких, поэтому таким детям необходимо наблюдение и лечение у невропатолога.

Детям со среднетяжелым и тяжелым течением БЛД оформляют инвалидность.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ

Лечение бронхолегочной дисплазии – длительный процесс, направленный на уменьшение воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей, снижение гиперреактивности (повышенной чувствительности) и обструкции (сужения) бронхов, улучшение отхождения мокроты и ликвидацию кислородного голодания.

Необходимо постоянное врачебное наблюдение и сотрудничество врача и родителей больного ребенка. Мама ребенка должна уметь определять частоту дыхания; уметь проводить ингаляционную терапию при помощи небулайзера или дозированного ингалятора и спейсера или аэрочамбера. Подробнее об ингаляционной терапии можно прочитать в главе, посвященной бронхиальной астме.

• С целью ликвидации воспалительного процесса назначают ингаляционные глюкокортикоиды (гормоны) – бекотид, альдецин, бекломет, а для улучшения проходимости бронхов – бронхолитики (сальбутамол, вентолин, беротек, атровент или беродуал).

• Для улучшения отхождения мокроты и уменьшения воспаления в последнее время успешно применяются длительные курсы комбинированного препарата эреспал, который в виде сиропа назначается вместе с питательной смесью. Показаны и другие отхаркивающие препараты (флуифорт), витамины А и Е.

• Учитывая тяжелые последствия наслоения инфекции, рекомендуется соблюдать охранительный режим, ограничивая контакты с больными, применять с профилактической целью – перед посещением поликлиники или при заболевании членов семьи ОРЗ – противовирусную мазь для носа виферон или капли Гриппферон.

• При заболевании, сопровождающемся повышением температуры более трех дней, нарастающими катаральными явлениями (насморк, кашель), учащением частоты дыхания, оправданно проведение антибактериальной терапии и увеличение дозы бронхолитиков под контролем врача.

• Неотъемлемой частью лечения является вибрационный массаж грудной клетки, методику которого мама может освоить под руководством массажиста.

При нормализации частоты дыхания и ликвидации кашля постепенно, под контролем специалиста-пульмо нолога, можно снижать и потом отменить базисную гормональную терапию.

Крайне важным звеном в лечении БЛД является полноценное питание с увеличением калорийности в 1,5 – 2 раза и содержанием белка из расчета 3 – 3,5 г на кг веса ребенка. Обязательны профилактика и лечение рахита.

Следите, чтобы воздух в вашем доме был всегда свежим, поддерживайте влажность воздуха в пределах 40 – 50%. Целесообразно приобрести современный воздухоочиститель, особенно если в доме есть животные, а также при скученности проживания.

Необходимы регулярные прогулки, зарядка, ванны с морской солью и разумные закаливающие процедуры.

Если у ребенка с БЛД к тому же и наследственность отягощена по аллергии, то в целях профилактики бронхиальной астмы просто необходимо с первых дней жизни соблюдать гипоаллергенную диету и максимально снизить аллергенную нагрузку окружающей среды – провести мероприятия по созданию гипоаллергенного быта. Подробные рекомендации по элиминации (удалению) аллергенов подробно изложены в главе, посвященной бронхиальной астме.

Дети с бронхолегочной дисплазией требуют длительного комплексного лечения под наблюдением пульмонолога и врачей практически всех смежных специальностей (невропатолог, офтальмолог, гастроэнтеролог и др.). При такой схеме лечения удается ускорить процесс выздоровления и снизить процент госпитализации.

Прививки разрешаются по индивидуальному графику при хорошей прибавке в весе, отсутствии симптомов дыхательной недостаточности и неврологической патологии. Целесообразно назначение антигистаминных препаратов на 8 – 10 дней; курс следует начать за день до прививки. Создайте ребенку охранительный режим, так как вакцинация «отвлекает» иммунитет, и риск инфекционных заболеваний в этот период (минимум 10 дней) возрастает. Ограничьте контакты с другими детьми, не посещайте с ребенком многолюдных мест.

При возникновении осложнений (повышение температуры тела выше 37,5-38°С более 2 дней, значительное уплотнение и разлитое покраснение в месте укола, судороги) обязательно покажите ребенка врачу-иммунологу который определит дальнейший график прививок.

МУКОВИСЦИДОЗ

Муковисцидоз – это тяжелое наследственное заболевание, вызванное мутацией гена, расположенного в 7-й хромосоме. Оно характеризуется системным поражением как слизеобразующих желез поджелудочной железы, кишечника и респираторного (дыхательного) тракта, так и серозных желез (слюнные, потовые, слезные).

Страдают при этом в основном дыхательная (90%) и пищеварительная системы, возможны смешанные формы заболевания. Тяжесть заболевания определяется конкретным видом мутации гена муковисцидоза. Возможны стертые формы болезни.

Одним из основных симптомов заболевания является приступообразный кашель с выделением вязкой труднооткашливаемой мокроты, который может появиться как у детей раннего возраста, так и в более старшем возрасте.

Термин «муковисцидоз» произошел от латинского мукус – «слизь» и висцидус – «клейкий». В некоторых странах принят термин «кистозный фиброз».

Это самая частая наследственная болезнь человека. Приблизительно каждый 25-й житель Северной Европы является гетерозиготным носителем дефектного гена, а в Санкт-Петербурге – каждый 33-й. Проявляется заболевание в том случае, если мутантные гены получены от обоих родителей. Ребенок может получить одинаковые или разные мутантные гены, их сочетание определит клинические проявления и тяжесть заболевания. В Санкт-Петербурге распространенность муковисцидоза среди новорожденных составляет 1 : 5465.

В основе заболевания лежит нарушение солевого обмена в клетках всех желез организма, выделяющих секрет. При этом изменяется транспорт ионов хлора через мембрану эпителиальных клеток, что приводит к повышению концентрации ионов хлора и натрия в потовых железах, сгущению выделяемого секрета и многообразию клинических проявлений. Вязкий секрет закупоривает дыхательные пути, это приводит к нарушению легочной вентиляции и присоединению в скором времени вторичной инфекции. В результате развивается хронический патологический процесс в бронхолегочной системе с развитием бронхоэктазов (расширений бронхов, наполненных гноем), ателектазов (спадения) и эмфиземы (вздутия) легких. Из-за поражения поджелудочной железы снижается активность ее ферментов и нарушаются процессы переваривания и всасывания в кишечнике прежде всего жиров. Это приводит к упорным поносам, чередованию их с запорами. При хорошем аппетите у ребенка отмечается дефицит веса. Поражаются и другие органы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют следующие формы муковисцидоза:

• преимущественно легочная форма с минимальными проявлениями поражения кишечника (15 – 20%);

• преимущественно кишечная форма (5 – 10%);

• смешанная форма (75-80%);

• мекониальный илеус (5-19%);

• стертые формы (1-4%).

Характерным симптомом является мучительный, приступообразный, коклюшеподобный кашель с чрезвычайно густой вязкой мокротой. Грудная клетка приобретает «бочкообразную» форму. Одышка появляется при небольшой физической нагрузке, ребенок быстро устает и, как правило, предпочитает малоподвижные игры. Симптомы заболевания прогрессируют при переводе ребенка на искусственное вскармливание, так как перестают действовать ферменты грудного молока (липаза). Характерны недостаточные прибавки в весе. При легких формах муковисцидоза клинические проявления могут быть минимальны, дети мало отличаются от здоровых, и болезнь вовремя не диагностируется.

Вторичная инфекция (золотистый стафилококк, гемофильная и синегнойная палочка) приводит к частым гнойным бронхитам и повторным пневмониям. В дальнейшем развиваются пневмофиброз, бронхоэктазы, неизбежно прогрессирующая дыхательная недостаточность. Осложнением легочной формы муковисцидоза могут быть пневмоторакс, легочное кровотечение.

Обострение заболевания обычно протекает по типу обострения хронического бронхита и выражается появлением одышки, усилением кашля, увеличением количества мокроты, которая становится преимущественно гнойной.

Многократные курсы антибиотиков могут привести к развитию грибковой инфекции – микозу и дисбактериозу кишечника. У трети больных выявляется аллергическая реакция на антибиотики.

По данным Санкт-Петербургского муковисцидозного центра, более чем у половины больных отмечается пищевая и бытовая аллергия, что требует назначения современных антигистаминных препаратов и ингаляционных противовоспалительных (кортикостероидных) средств.

Поражение поджелудочной железы и кишечника развивается параллельно с легочной патологией. Наиболее ранним и тяжелым кишечным проявлением муковисцидоза является мекониальный илеус, проявляющийся в первые дни жизни. Вязкий секрет образует своеобразную пробку в кишечнике, препятствуя отхождению мекония (первородного кала). Развивается частичная или полная кишечная непроходимость, требующая хирургического вмешательства. Недостаточность функции поджелудочной железы выражается в снижении активности ферментов и нарушении переваривания и всасывания пищевых ингредиентов, в первую очередь, жиров.

Клинически это проявляется чередованием упорных поносов и запоров. Возможно избыточное скопление газа в кишечнике, вздутие живота. Относительно часто бывает выпадение прямой кишки.

Кал зловонный, обильный, вязкий и блестящий, плохо смывается с горшка, в нем невооруженным глазом можно видеть капельки жира. В анализе кала (копрограмма) выявляется большое количество нейтрального жира. Дети плохо прибавляют в весе. У них закономерно развивается дефицит жирорастворимых витаминов – А, Е, D, K.

Иногда развивается цирроз печени. Возможно присоединение сахарного диабета – при прогрессирующем поражении поджелудочной железы.

При муковисцидозе довольно часто поражаются придаточные пазухи носа. У детей диагностируются полипы, хронический насморк, синуситы.

Характерным симптомом, на который обращает внимание мама, является соленая на вкус кожа маленького ребенка. Это происходит в связи с избыточным выведением соли с потом, особенно в жаркие летние дни. У детей может наступить обезвоживание, поэтому избегайте их перегревания.

ДИАГНОСТИКА МУКОВИСЦИДОЗА

Если муковисцидоз не выявлен при рождении, то в более старшем возрасте диагноз, как правило, ставится на основании данных семейного анамнеза (истории жизни и болезни), симптомов поражения бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта и результатов потовой пробы.

Основным диагностическим методом является исследование хлоридов пота – потовая проба. Содержание в потовой жидкости хлоридов выше 60 ммоль/л и натрия выше 70 ммоль/л – абсолютное доказательство наличия муковисцидоза. В генетической лаборатории может быть проведен анализ ДНК для выявления соответствующей мутации. Метод ДНК-диагностики чрезвычайно важен для семей, в которых уже есть больной ребенок. В таких случаях в центрах пренатальной диагностики беременным проводят диагностику муковисцидоза путем исследования околоплодных вод.

Родственникам больного тоже показано медико-генетическое обследование, чтобы пред упредить неизбежное прогрессирование легких и средне-тяжелых форм недиагностированного муковисцидоза.

Важно как можно раньше поставить правильный диагноз, так как при поздней диагностике и отсутствии систематического комплексного лечения быстро наступает хронизация инфекционного процесса в легких, которая приводит к тяжелым, необратимым изменениям. Между тем состояние бронхолегочной системы при муковисцидозе определяет прогноз для жизни больного.

Родители могут помочь врачу, выяснив, есть ли среди родственников больные с хроническими бронхолегочными или желудочно-кишечными заболеваниями, не было ли случаев смерти в раннем возрасте от поносов, кишечной непроходимости или заболеваний легких. В семье могли быть бесплодные мужчины, потому что нарушение подвижности сперматозоидов приводит к стерильности. Важно иметь в виду что под родственниками подразумеваются не только родители, но и сестры и братья, кузены, тети и дяди, бабушки и дедушки со стороны матери и отца.

Больной муковисцидозом должен регулярно наблюдаться пульмонологом в специализированном центре, так как лечение этого серьезного заболевания требует индивидуального подхода и высокой квалификации медицинского персонала.

При легком течении требуется лишь эпизодическое амбулаторное наблюдение. При среднетяжелом – состояние больного должно контролироваться ежеквартально. При тяжелом течении муковисцидоза стационарное лечение проводится 3 – 4 раза в год.

Муковисцидоз требует лечения в течение всей жизни больного. При этом заболевании отмечается высокая ранняя смертность.

Терминальная фаза болезни при условии постоянного обеспечения больного кислородом и при эффективной антибиотикотерапии может длиться несколько лет. Больные в этой фазе болезни нуждаются в пересадке легких.

ЛЕЧЕНИЕ МУКОВИСЦИДОЗА

Лечение в настоящее время носит симптоматический характер и направлено на следующие цели:

• уменьшение вязкости мокроты и улучшение легочной вентиляции;

• улучшение функции поджелудочной железы;

• профилактика или уменьшение воспаления;

• ликвидация отставания в физическом развитии.

Для разжижения мокроты и улучшения ее эвакуации эффективны муколитические препараты, такие как ацетилцистеин, флуимуцил, флуифорт. Эти препараты не только снижают вязкость бронхиального содержимого, но и способствуют восстановлению слизистой оболочки бронхов. Их можно применять внутримышечно, ингаляционно или внутрь. Эреспал в сиропе и таблетках обладает бронхолитическим, отхаркивающим и противовоспалительным действием.

Важно сочетать прием отхаркивающих препаратов с вибромассажем, дренажными положениями, дыхательной гимнастикой, которые улучшают эвакуацию мокроты из бронхов. Иногда для удаления мокроты приходится прибегать к лечебной бронхоскопии.

Физиотерапию (УВЧ, электрофорез, ультразвук) применяют во время обострения; 2 – 3 раза в год проводят курсы галотерапии.

Для улучшения пищеварения назначают ферменты поджелудочной железы (панкреатин, мезим форте, фестал, дегистал и наиболее эффективный современный препарат – креон).

Функцию печени нормализуют приемом эссенциале форте, легалона, витамина Е и желчегонных препаратов.

Неотъемлемым звеном в комплексном лечении муковисцидоза является антибактериальная терапия, которая назначается в соответствии с чувствительностью выделенных микроорганизмов. Это чаще всего золотистый стафилококк, гемофильная и синегнойная палочки. Микробы по мере прогрессирования болезни становятся все более устойчивыми к антибиотикам, поэтому приходится назначать на курс не один, а два антибактериальных препарата. Антимикробная терапия назначается при обострении воспаления и для его профилактики в высоких дозах, нередко внутривенно, длительными курсами, 3 – 4 раза в год.

Антибактериальная терапия должна проводиться под тщательным контролем врача!

Для подавления хронической инфекции целесообразна поддерживающая терапия, которая заключается в ингаляции антибиотиков или комбинированного препарата, содержащего антибиотик + муколитик (флуимуцил + антибиотик), при помощи компрессорного небулайзера. Для улучшения проходимости бронхов за 30 – 40 минут до ингаляции антибиотика ингалируют бронхорасширяющий препарат (беродуал). После ингаляции необходимо проведение вибрационного массажа в дренажном положении, применение дыхательного тренажера Фролова.

Для улучшения отхождения мокроты эффективны занятия на батуте. Необходимо, чтобы после занятия ребенок откашлялся.

При интенсивной антибактериальной терапии требуется назначение препаратов, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника – наринэ форте, биовестин, биовестин-лакто, эубикор.

Комплексный препарат растительного происхождения фитолон содержит медные производные хлорофилла из хвои сосны и ели, душицу обыкновенную, мяту перечную и яблочный пектин. Фитолон-сироп подавляет рост патогенного стафилококка, способствует восстановлению полезной флоры кишечника и заживлению поврежденных тканей, повышает иммунитет и подавляет воспаление.

Питание обычно 6-8-разовое, с повышенным содержанием белка и углеводов при ограничении жиров. Калорийность пищи повышается на 15 – 30%. Ферменты нужно давать при каждом приеме пищи. Поливитамины назначают длительными курсами. С учетом потери солей в компенсаторных целях в пищу к обычному рациону добавляют поваренную соль из расчета 1 г в сутки детям до года и 2 – 3 г более старшим детям.

Больной с муковисцидозом при адекватном обеспечении ферментами и пищевыми добавками может практически не иметь дефицита веса даже при тяжелом течении заболевания.

Успех лечения зависит от своевременной постановки диагноза, адекватной комплексной терапии при позитивном отношении ребенка и родителей к лечебным мероприятиям. Необходимо строгое выполнение назначений, тесное сотрудничество врача, больного ребенка и его семьи.

Родители должны овладеть методами вибрационного массажа в дренажном положении и дыхательной гимнастики. Целесообразно пользоваться дыхательным тренажером Фролова. Как уже говорилось, полезны прыжки на батуте (или пружинном матрасе), тем более что этот вид лечения доставит ребенку удовольствие.

Не пропускайте назначенных визитов к пульмонологу, обращайтесь к врачу при первых признаках присоединения инфекции (повышение температуры, усиление мокроты, появление воспалительных изменений в анализе крови).

Детям, больным муковисцидозом, оформляется инвалидность.

Для радикального лечения необходимо создание препарата генной инженерии, который ликвидирует мутацию гена и обеспечит нормальное функционирование организма. Научные разработки в этом плане ведутся в США.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Аллергические заболевания органов дыхания являются одной из частых причин кашля у ребенка. При этом кашель может быть сухим, приступообразным, мучительным, или может быть влажным, с отделением большого количества «стекловидной» мокроты. Иногда отмечается постоянное покашливание, которое усиливается после физической нагрузки. Кашель наблюдается практически при всех аллергозах дыхательных путей и является одним из первых и основных симптомов бронхиальной астмы.

За последние годы число детей, страдающих аллергией, катастрофически выросло, и аллергия теперь по частоте заболеваемости уступает первенство только вирусным заболеваниям. Аллергические реакции встречаются в самом раннем возрасте, при этом могут поражаться кожа, слизистые оболочки глаз, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и других органов.

ЧТО ТАКОЕ АЛЛЕРГИЯ

Аллергия – повышенная и качественно измененная реакция организма в ответ на повторное проникновение в организм веществ антигенной природы – аллергенов.

Аллергенами могут быть различные вещества:

1) экзоаллергены – вещества, попадающие в организм из внешней среды. Они могут быть инфекционного (микробы, продукты их жизнедеятельности, вирусы) и неинфекционного происхождения (домашняя пыль, шерсть животных, пыльца растений, пищевые продукты, лекарства, химические вещества);

2) эндоаллергены (аутоаллергены) – измененные под воздействием различных факторов компоненты клеток тканей самого организма человека.

При попадании аллергена (антигена) в организме образуются специфические белки – антитела с особыми биологическими свойствами.

На внедрение аллергена организм реагирует повышенной чувствительностью к нему, развивается сенсибилизация организма.

При повторном поступлении аллергена в организм количество антител увеличивается, происходит соединение антигена с антителом. Под воздействием комплекса антиген + антитело происходит выделение биологически активных веществ – медиаторов аллергии – гистамина, серотонина и др., повышается их уровень содержания в крови, что приводит к развитию ряда клинических симптомов (кожный зуд, сыпь, затруднение дыхания и др.).

Проявление аллергической реакции в виде сыпи, бронхоспазма и др. может возникнуть непосредственно после контакта с аллергеном (через минуты, часы) – аллергические реакции немедленного типа, или через более длительный промежуток времени (сутки и более) – это аллергические реакции замедленного типа.

Несмотря на множество окружающих нас аллергенов, аллергией страдает лишь часть людей, что обусловлено, с одной стороны, степенью аллергенности воздействующих факторов, с другой – измененной реактивностью организма, которая обусловлена генетической предрасположенностью к аллергии.

Клиническими проявлениями аллергии могут стать:

• атонический дерматит, экзема;

• аллергический ринит (насморк) и конъюнктивит;

• аллергические трахеит, ларингит, бронхит и бронхиальная астма.

У некоторых людей могут возникать аллергические реакции, угрожающие жизни. Эти реакции называются анафилактическими. Развиваются они, как правило, через считаные секунды после контакта с аллергеном, хотя иногда симптомы анафилаксии могут проявиться и через несколько часов. К счастью, анафилаксия встречается редко.

Анафилактическая реакция может начаться со снижения артериального давления и температуры тела, головокружения, иногда потери сознания, заложенности носа, охриплости голоса и ощущения комка в горле. Если отек гортани нарастает, может развиться удушье. Самым тяжелым проявлением анафилаксии является развитие анафилактического шока.

Часто, если аллерген попал в организм с едой, анафилактическая реакция включает и симптомы поражения же лудочно-кишечного тракта – такие, как тошнота, рвота, понос.

Что вызывает аллергическую реакцию? У предрасположенных к аллергии людей даже минимальное количество определенных пищевых продуктов может вызвать тяжелую аллергическую реакцию. У детей чаще всего отмечаются аллергические реакции на коровье молоко, яйца, орехи и морепродукты. Даже у грудного ребенка при введении искусственной смеси на основе коровьего молока возможны отек губ, удушье, понос и рвота.

Аллергены могут попасть в организм с пищей, при инъекциях (уколах), укусах пчел, ос, шмелей и шершней и даже при кожном контакте. Аллергическую реакцию могут вызвать антибиотики, преимущественно пенициллинового ряда, обезболивающие средства, применяемые в сто матологии, вакцины, рентгеноконтрастные вещества, экстракты аллергенов, используемых при диагностике и лечении аллергических состояний.

ПРИЧИНЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

Какие факторы способствуют развитию аллергических заболеваний?

У 50 – 75% детей, страдающих аллергическими заболеваниями, имеются больные аллергией в семье. Риск заболевания у ребенка существенно повышается, если аллергией страдают оба родителя, по наследству передается предрасположенность к аллергии. А вот заболеет ли ребенок, имеющий такую предрасположенность, и если да, то каким именно заболеванием, – это будет зависеть от условий его жизни, от характера питания и от окружающей среды.

Детям с наследственной предрасположенностью к аллергии уже во внутриутробном периоде необходимо создать гипоаллергенные условия – будущей матери не следует злоупотреблять аллергенными продуктами, она должна избегать однообразного питания и переедания, непременно отказаться от курения, максимально ограничить прием лекарств, особенно антибиотиков пенициллинового ряда. После рождения ребенка важно как можно дольше кормить его грудным молоком, прикормы следует вводить не ранее 5 – 6 месяцев, необходимо оградить ребенка от воздействия различных аллергенов внешней среды.

Предрасположенность к заболеванию – это еще не болезнь. Чтобы избежать заболевания, важно проводить комплекс профилактических мероприятий, так как чем больше степень предрасположенности к аллергии, тем меньшее воздействие внешней среды требуется для реализации этой предрасположенности. Чем раньше ребенок столкнется с большим количеством аллергенов, тем в более раннем возрасте у него проявится аллергия и тем тяжелее она будет протекать.

Повышенная возбудимость усиливает такие проявления аллергии, как зуд и удушье, – ребенок становится более капризным, неуравновешенным, снижается успеваемость в школе. Поэтому постарайтесь, чтобы в семье была спокойная, доброжелательная обстановка, не перегружайте школьника занятиями одновременно в нескольких кружках, ограничьте просмотр телевизионных программ, следите, чтобы ребенок занимался физкультурой, достаточно времени проводил на свежем воздухе и вовремя ложился спать.

Городские дети чаще страдают аллергическими заболеваниями, чем проживающие в сельской местности. Это обусловлено следующими «недостатками» городской жизни:

• экологические факторы – загрязнение атмосферы промышленными и химическими отходами (особенно токсичны диоксид серы и озон);

• более распространенное курение, в том числе среди женщин;

• более ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание;

• скученность проживания, пользование общественным транспортом;

• большая частота инфекционных заболеваний;

• частое применение сильнодействующих чистящих средств бытовой химии и различных аэрозолей.

Во время сезонной повышенной заболеваемости ОРЗ избегайте посещения с детьми магазинов, кинотеатров и других мест скопления народа, так как повторные ОРЗ, поражая слизистую оболочку дыхательных путей, как бы обнажают ее, делая беззащитной перед агрессией множества аллергенов внешней среды. У ребенка формируется аллергическое заболевание, а ему по-прежнему ставят диагноз ОРЗ, тем более что проявления очень похожи (насморк, слезотечение, кашель). Малыш «незаслуженно» получает антибиотики (в худшем случае в виде уколов!), часто – фитотерапию (лечение травами), что, в свою очередь, может усугублять аллергию. При повторном приеме антибиотиков неизбежно нарушается количественный и качественный состав кишечной микрофлоры, развивается дисбактериоз кишечника, а это сопровождается нарушением переваривания и усвоения пищевых продуктов, снижением иммунитета и обострением аллергии.

Табакокурение – это важный фактор, влияющий на возникновение и развитие бронхиальной астмы, так как табачный дым оказывает непосредственное токсическое и раздражающее действие на слизистую оболочку бронхов как при активном, так и при пассивном курении, в том числе и внутриутробно, если беременная женщина курит. В результате формируется и усиливается гиперреактивность (повышенная реактивность) бронхов, развивается бронхоспазм. У детей, родившихся от курящих матерей, бронхиальная астма развивается чаще и в более раннем возрасте, а течение ее более тяжелое. У курящей женщины почти наверняка родится больной ребенок. Поэтому выбирайте: курение – или здоровье малыша!

Наиболее частыми аллергенами являются:

• пищевые продукты (пищевые аллергены);

• домашняя и библиотечная пыль, клещи домашней пыли (бытовая аллергия);

• шерсть и перхоть животных, перо птиц, экскременты животных, тараканов и муравьев, сухой корм для рыб (эпидермальные аллергены);

• пыльца растений (пыльцевые аллергены);

• плесневые, дрожжевые грибы (грибковые аллергены);

• медикаменты (лекарственные аллергены).

НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ (ТРИГГЕРЫ) АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Холодный воздух, резкие запахи (краски, духов, готовящейся пищи), табачный дым, физические нагрузки, нервный стресс, смех, плач, испуг – все эти факторы не являются аллергенами, но также могут вызвать приступообразный кашель и удушье (приступ бронхиальной астмы).

Все эти факторы усугубляют так называемую гиперреактивность (повышенную реактивность) дыхательных путей.

Итак, по каким признакам можно заподозрить у ребенка аллергию?

Внимательные родители замечают, что у ребенка после употребления определенных продуктов (молоко, сладости, орехи, креветки, чипсы) появляются высыпания на коже или просто опрелости; или при одних и тех же обстоятельствах, например, при выезде на дачу в весенне-летний период, возникают одни и те же симптомы: насморк, чихание, сухой кашель либо удушье. При возвращении в город эти проявления проходят. Характерная особенность: то же самое отмечалось и прошлой весной.

Родители могут заметить, что после посещения библиотеки, зоопарка или цирка у ребенка появляются свистящее дыхание, навязчивый кашель, насморк, но, как правило, не повышается температура тела. Нередко насморк, чихание, слезотечение и мучительный, приступообразный кашель возникают после появления в доме кошки, собаки, попугайчика или крысы. Характерная особенность: состояние ребенка улучшается после прекращения контакта и приема эуфиллина или других бронхорасширяющих препаратов.

В этих случаях можно заподозрить аллергическую природу заболеваний.

Наблюдения родителей могут сыграть основную роль в постановке диагноза, ведь врач начинает прием именно с опроса родителей. Поэтому накануне посещения специалиста постарайтесь проанализировать особенности течения заболеваний вашего ребенка, при каких обстоятельствах он заболевал, какие лекарства получал, что ему помогало, а что нет. Это повысит эффективность консультации. Именно активное сотрудничество родителей, партнерские взаимоотношения между врачом, родителями и пациентом являются залогом успеха в постановке правильного диагноза и эффективном лечении.

Для уточнения диагноза делается клинический анализ крови, в котором при аллергической природе заболевания возможно повышение количества эозинофилов; иммунологический анализ крови с определением специфического иммуноглобулина Е, который вырабатывается в организме в ответ на попадание в него аллергена. Кроме того, проводят постановку кожных проб с набором аллергенов.

Проводить аллергологические лабораторные исследования можно только вне обострения аллергического заболевания и после санации очагов хронической инфекции. Не проводят аллергологическое обследование во время приема антигистаминных или гормональных препаратов, которые искажают результаты.

ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

Первоначально у ребенка, как правило, возникает пищевая аллергия. Этому способствуют нерациональное питание беременной (употребление консервов, злоупотребление цитрусовыми, сладостями, морепродуктами, однообразное питание при разгрузочных диетах и переедание), работа беременной женщины в профессионально вредных условиях. Раннее искусственное вскармливание ребенка (до 3 – 4 месяцев), неправильное питание в раннем возрасте, дисбактериоз кишечника.

Наиболее часто в роли пищевых аллергенов выступают продукты на основе коровьего молока, рыба, яйца, орехи, цитрусовые, сладости и некоторые овощи и фрукты (как правило, красного, оранжевого и черного цвета, кроме черники, калины и брусники). Острые приправы, лук, чеснок могут действовать не как аллергены, а как раздражители, усиливая аллергическую реакцию. Кроме того, существует суммарный эффект, когда только сочетание нескольких продуктов вызывает аллергию.

Важно знать, что кулинарная обработка (кипячение и варка) может значительно уменьшить аллергенные свойства отдельных пищевых продуктов (яйца, овощи, фрукты).

С пищевой аллергией связано развитие подавляющего большинства аллергодерматозов и респираторных аллергозов. Нераспознавание пищевой аллергии и несвоевременное проведение элиминационных мероприятий (удаление аллергена) приводит к развитию тяжелых форм этих заболеваний и к длительной социальной дезадаптации ребенка и матери.

В раннем возрасте признаками, свидетельствующими о пищевой аллергии, могут быть следующие:

• сухость кожи с ограниченными участками шелушения, эпизодические зудящие сыпи даже на фоне грудного вскармливания при малейших погрешностях в диете кормящей мамы;

• гиперемия (покраснение) кожи вокруг рта после кормления и вокруг ануса (заднего прохода) после стула;

• стойкие опрелости при хорошем уходе, эпизоды гнойничковых поражений кожи;

• обильное потоотделение при кормлении искусственной смесью или в утренние и ночные часы;

• «географический язык»;

• мелкие зубы с пятнами коричневого или серого цвета, с углубленными бороздами, часто кариес, стоматит;

• в анализах крови – снижение гемоглобина, повышение количества эозинофилов;

• общая бледность, «тени» под глазами.

У некоторых детей пищевая аллергия проявляется не только на коже, поражаются и дыхательные пути: развиваются аллергический ринит (насморк), отит, бронхит.

Своевременное исключение продуктов, вызывающих аллергию, на фоне максимально длительного грудного вскармливания (до 1 года), при соблюдении соответствующей диеты кормящей матери – является основным профилактическим и лечебным мероприятием.

Помните, что пищевая аллергия часто становится «стартовой площадкой» для развития и других видов аллергии.

Псевдоаллергическую реакцию могут вызывать пищевые продукты, содержащие пищевой краситель – тартразин. Он содержится в лимонадах, колбасах, сосисках, мясных консервах, сырах и кондитерских изделиях. Постарайтесь, чтобы ребенок как можно дольше не пробовал конфет, лимонада (кока-кола, фанта), копченостей, чипсов, консервов и приправ (кетчуп, майонез и т. д.).

БЫТОВАЯ АЛЛЕРГИЯ

Вслед за пищевой аллергией развивается бытовая аллергия – в виде аллергических заболеваний дыхательных путей. Так называемый респираторный аллергоз проявляется в возрасте 2 – 5 лет.

К бытовым аллергенам относится домашняя и библиотечная пыль. Главным активным аллергическим компонентом домашней пыли являются крошечный паукообразный клещ и продукты его жизнедеятельности. Клещи имеют микроскопические размеры и не видны невооруженным глазом. Они питаются чешуйками слущенного рогового слоя кожи человека и активно размножаются в постельных принадлежностях, мягкой мебели и коврах, мягких игрушках – словом, там, где накапливается пыль. Клещ живет 3 – 4 месяца, одна особь производит около 300 потомков и выделяет количество экскрементов, в 200 раз превышающее ее собственный вес. В любом матрасе обитает до 10 миллионов клещей, продукты жизнедеятельности клещей высыхают и смешиваются с пылью, создавая раздражающую и очень аллергенную смесь, воздействующую на человека круглый год.

Клещи живут в содружестве с плесневыми грибами, которые также являются сильными аллергенами. Грибы обитают как во внешней среде, так и в помещениях. Обострения грибковой аллергии отмечаются в осенне-зимний период или круглогодично. Развитию плесени способствуют повышенная влажность и температура, особенно в ванных комнатах, местах протечек, в цветочных горшках и мусорных бачках. Грибковая аллергия может развиться у детей, живущих в сырых, темных и плохо проветриваемых помещениях. Для грибковой аллергии характерно упорное и тяжелое течение.

Аллергенными компонентами домашней пыли являются волосы и перхоть человека, птиц и животных (кошки, собаки, морские свинки, хомячки и т.д.), а также слюна, экскременты домашних животных, клещей, тараканов и муравьев. Это – эпидермальные аллергены.

Неаллергенных животных не существует, особенно сильны «кошачьи» аллергены, которые у кошек выделяются со слюной, а у котов – и с мочой. Самцы в этом смысле опаснее для чувствительных людей, чем самки. От «степени шерстистости» кошки ее аллергенность почти не зависит: гладкошерстные и лысые кошки тоже аллергены. Даже приход в ваш дом родственников или друзей, имеющих животных, может спровоцировать развитие приступа астмы. Собачьи аллергены, выделяющиеся со слюной, перхотью и мочой, по активности несколько слабее кошачьих, но это не уменьшает их роли в развитии аллергии. Поэтому даже при минимальных проявлениях аллергии у ребенка не заводите животное, чтобы впоследствии не страдать из-за вынужденного расставания с ним. Нет смысла ориентироваться на результаты проб с аллергенами шерсти животных при решении судьбы домашнего питомца, так как эти пробы не отражают чувствительности ребенка к конкретно вашему животному.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ

Виновниками лекарственной аллергии могут выступать антибиотики, чаще пенициллинового ряда, сульфаниламиды (бисептол, бактрим), жаропонижающие и обезболивающие таблетки – анальгин, аскофен, пентальгин, цитрамон, вольтарен, бруфен, ортофен, индометацин, баралгин, теофедрин, а также витамины, особенно группы В.

Около 6% населения земного шара не переносит аспирин и содержащие его препараты: у одних появляются зуд, высыпания на коже, у других – отек лица, шеи и удушье, некоторые теряют сознание. Может развиться аспириновая бронхиальная астма, которую характеризует «аспириновая триада»: приступы удушья, полипы в носу или околоносовых пазухах и непереносимость аспирина.

Важно знать, что многие растительные продукты содержат аспириноподобные вещества – салицилаты, – поэтому они тоже могут вызывать аллергические реакции. К таким продуктам относятся малина, абрикосы, яблоки, вишня, персики, клубника, черная смородина, виноград, апельсин, грейпфрут, дыня, сливы, огурцы, помидоры, перец. Аспирин к тому же часто используется при домашнем консервировании, помните об этом – даже «свои» консервы не всегда полезны. При аллергии на аспирин необходимо исключать все продукты, в состав которых он входит.

Если в вашей семье (родители, бабушки, дедушки, братья и сестры, тети и дяди) уже были случаи необычной реакции на лекарственные препараты, и вы заметили связь аллергии у ребенка с приемом вышеупомянутых лекарств, придется навсегда отказаться от них. Хорошо запомните, какие лекарства вызывают у вашего ребенка аллергическую реакцию, и сообщайте об этом врачу и медицинскому персоналу. Целесообразно записать названия этих лекарств на обложке амбулаторной карты.

При аллергии на аспирин в качестве жаропонижающего и болеутоляющего препарата можно использовать только парацетамол!

ПЫЛЬЦЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

Несколько позже, чем пищевая и бытовая аллергия, часто – уже в школьном возрасте, появляется пыльцевая аллергия. Аллергическое заболевание, вызываемое пыльцой растений, называется поллинозом. Это болезнь сезонная.

Поллиноз вызывается пыльцой деревьев, луговых и сорных трав в весенне-летний и ранний осенний период – с апреля по сентябрь-октябрь (в Северо-Западной и Центральной России). Весной вероятна аллергия на пыльцу деревьев, в июне – июле – на пыльцу злаковых и одуванчика, с августа по сентябрь возможна реакция на пыльцу сорных трав. Знание времени цветения причинно-значимых трав или деревьев поможет справиться с недугом, но надо учитывать, что в зависимости от метеорологических условий сроки цветения растений могут на 7-14 дней отклоняться от календарных.

В эти периоды не вывозите ребенка со склонностью к аллергической реакции на природу, не позволяйте ему нюхать цветы (одуванчики, черемуху), старайтесь не гулять с ним в сухую и ветреную погоду, а после прогулки вымойте ему лицо и руки и переоденьте. Держитесь подальше от свежескошенной травы, сена, сухих листьев. Окна в доме и машине держите закрытыми. Если есть возможность, вывезите ребенка на время цветения причинно-значимого растения в другую климатическую зону. Весной не выращивайте дома рассаду.

При пыльцевой аллергии никогда не лечите ребенка травами!

Поллиноз, или сенная лихорадка, чаще всего проявляется в виде аллергического конъюнктивита (покраснение склер, зуд, отек век, ощущение инородного тела в глазу) и ринита (щекотание в носу, приступообразное чихание, водянистые выделения из носа, заложенность носа). Иногда поллиноз начинается с появления сыпи на коже. Бывает и пыльцевая бронхиальная астма.

Некоторые пищевые продукты имеют сходные аллергены с отдельными растениями (так называемая «перекрестная аллергия»). Наиболее значимы при пыльцевой аллергии продукты из подсолнечника (масло, халва, семечки), мед, орехи, цитрусовые, чай с ароматическими добавками, арбузы, дыня, свекла, шпинат, пищевые злаки – пшеница, овес, ячмень. Эти продукты придется ограничить или исключить из рациона, если у ребенка пыльцевая аллергия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОГО АЛЛЕРГОЗА

Респираторный аллергоз – это заболевание дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление. Это аллергический ринит (насморк), аллергический фарингит (воспаление глотки), ларингит (воспаление гортани), трахеит (воспаление трахеи), бронхит и бронхиальная астма.

У 45 – 50% пациентов с аллергическим ринитом в последующем развивается бронхиальная астма, а у 50-70% детей с бронхиальной астмой наблюдается аллергический ринит. Такое сочетание заболеваний усугубляет их течение и осложняет лечение.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ НАСМОРК

Аллергический ринит (насморк) – это хроническое аллергическое воспаление слизистой оболочки носа, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся в виде чихания, заложенности носа, зуда в носу и водянистыми или слизистыми выделениями.

Ребенок при этом начинает тереть нос («аллергический салют») и дышать открытым ртом. Аллергический ринит часто сочетается с конъюнктивитом, синуситом, аденоидитом, атоническим дерматитом и бронхиальной астмой. Причиной увеличения аденоидов тоже может быть аллергия, при этом удаление аденоидов не всегда показано, так как, во-первых, в скором времени вероятен их рецидив, а во-вторых, аденотомия может способствовать развитию аллергического воспаления в нижних дыхательных путях. Правда, здесь возникает другая проблема: увеличенные аденоиды легко становятся благодатной почвой для развития хронического очага инфекции (хронический аденоидит, рецидивирующий отит, гайморит).

Таких детей не следует отдавать в детский сад. Важно не только ограничить контакт с аллергенами, но и предотвратить повторные инфекционные заболевания.

Различают сезонный и круглогодичный аллергический ринит.

Сезонный аллергический ринит характеризуется строгой сезонностью, то есть симптомы ринита возникают из года в год в одно и то же время, связанное с цветением определенных видов растений. По окончании сезона цветения симптомы исчезают. В сухую и ветреную погоду насморк усиливается, а в дождливую ослабевает. В период обострения сезонного аллергического ринита отмечается высокая чувствительность слизистой оболочки носа и к другим раздражителям, таким как пыль, резкие запахи.

Часто дебют сезонного аллергического насморка появляется при выезде ребенка на дачу, а после возвращения в город симптомы ринита постепенно исчезают.

Круглогодичный аллергический ринит связан с воздействием аллергенов домашней и библиотечной пыли, слюны и перхоти животных, экскрементов клещей, тараканов и муравьев. Причиной аллергического насморка могут быть и пищевые аллергены, например белок коровьего молока, рыбы или орехов, особенно на фоне кишечного дисбиоза (дисбактериоза), гельминтоза, лямблиоза.

Это заболевание может быть постоянным или кратковременным. Вы замечаете, что ребенок начинает чихать, у него появляются зуд, заложенность носа и водянистые выделения во время посещения цирка или зоопарка, при уборке квартиры или при чтении старых книг, во время игры с собакой или кошкой, после занятий в кружке мягкой игрушки, при вязании из шерсти. При выезде ребенка за город, как правило, насморк исчезает или уменьшается.

При аллергическом рините часто наблюдаются глазные симптомы: слезотечение, зуд, покраснение склер и темные круги под глазами (тени) как следствие венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и придаточных пазух.

У ребенка появляются недомогание, раздражительность, головная боль, повышенная утомляемость.

Очень важно своевременно обратиться к врачу, чтобы провести обследование ребенка, выявить причину заболевания, поставить правильный диагноз и начать лечение. Ведь аллергический насморк совсем не безобиден, он существенно ухудшает качество жизни, а кроме того – это фактор риска развития бронхиальной астмы.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО НАСМОРКА

1. Прежде всего, прервите контакт с виновным аллергеном. Так, если насморк появился, например, в цирке, то немедленно выведите ребенка на улицу. Насморк может возникнуть, если вы занимаетесь вязанием или шитьем. Проветрите помещение, включите воздухоочиститель, не пускайте ребенка в эту комнату. Сделайте влажную уборку. Если насморк вызван пыльцой, поскорее вернитесь домой, уберите из квартиры букет цветов.

2. Умойте ребенку лицо водой, промойте глаза и нос, переоденьте ребенка.

3. Дайте ребенку одно из современных антигистаминных лекарств (зиртек, эриус или кларитин), продолжайте их прием в течение нескольких дней.

4. Закапайте в нос сосудосуживающее средство (нафтизин, називин, галазолин или ксимелин).

У детей младшего возраста, особенно младше одного года, сосудосуживающие препараты применять нужно с большой осторожностью, так как они вызывают сужение и мозговых сосудов, что может спровоцировать судороги. Необходимо строго соблюдать возрастную дозировку и не закапывать их более 3-4 дней. При более длительном применении сосудосуживающих капель может развиться отек слизистой оболочки носа (лекарственный ринит), который способствует формированию атрофии мерцательного эпителия.

5. Впрысните одно из увлажняющих средств (Салин или Аква Марис), они уменьшают интенсивность зуда, слизистых и водянистых выделений, снижают концентрацию причинно-значимых аллергенов на слизистой оболочке носа. Можно просто промыть нос водой.

6. Закапайте или впрысните в нос кромоны (ломузол или кромогексал), продолжайте их применение в течение 3 недель.

7. При появившемся слезотечении, покраснении и зуде глаз промойте их чистой водой и закапайте один из кромонов (лекролин, хай-кром, оптикром или кромогексал).

При упорном течении аллергического ринита, при неэффективности вышеперечисленных мероприятий проводится лечение кортикостероидами (гормонами) местного применения, действие которых ограничивается слизистой оболочкой носа. Курсы лечения короткие – 2-6 недель. Используются препараты альдецин, фликсоназе, беконазе, назонекс и др.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ

Аллергический кашель – это проявление аллергического воспаления слизистой оболочки глотки (фарингит), гортани (ларингит), трахеи (трахеит) и бронхов (бронхит, бронхиальная астма). Чаще встречается сочетанное аллергическое воспаление: аллергический трахеобронхит. Заболевание часто начинается с недомогания, чихания, насморка и покашливания.

Как правило, все эти симптомы принимаются за обычную простуду, ОРЗ. Ребенку ставят горчичники, растирают его мазями с эфирными маслами, дают отвары трав, но кашель усиливается, становится приступообразным, навязчивым, может заканчиваться рвотой. Мама, считая, что народные средства не принесут вреда, с завидным упорством продолжает лечить ребенка травами. Только после отмены такого лечения наступает улучшение.

Поскольку ведущей является бытовая аллергия (клещи, живущие в постельных принадлежностях), то обострение кашля часто возникает во время сна. Характерно, что эти так называемые «простудные заболевания» протекают всегда одинаково, без повышения температуры, и обычное лечение не помогает, а после приема эуфиллина или других бронхорасширяющих препаратов (сироп аскорил, ингаляция сальбутамола) отмечается явное улучшение состояния.

Со временем кашель появляется или усиливается после физической нагрузки (например, после бега) или эмоционального возбуждения (при смехе, плаче). Если у вашего ребенка после повторных эпизодов приступообразного кашля возникает затрудненное дыхание на выдохе, появляются хрипы, слышные на расстоянии, следует немедленно обратиться к врачу, ибо это может быть дебютом бронхиальной астмы.

У детей младшего возраста с аллергической предрасположенностью на фоне повторных вирусных инфекций, которые делают слизистые оболочки дыхательных путей особенно чувствительными к воздействию различных аллергенных и неаллергенных факторов, легко развивается отек слизистой оболочки бронхов и усиленно вырабатывается слизь. Это приводит к нарушению бронхиальной проходимости и развитию аллергического обструктивного бронхита («астматического бронхита»).

Клинически это проявляется кратковременным повышением температуры до 37,0 – 37,5, насморком, свистящим дыханием, сухим навязчивым кашлем, который по ночам становится мучительным, приступообразным, не дающим ребенку уснуть. В груди слышно «клокотание». Ребенок беспокоен, отказывается от питья. Подобные эпизоды кашля повторяются, при этом можно заметить связь очередного приступа кашля с воздействием определенного фактора (пыль во время уборки, контакт с кошкой, букет черемухи или ароматизированная зубная паста).

Если у ребенка в течение года возникает более трех эпизодов обструктивного бронхита, то возможно это – дебют бронхиальной астмы.

Бронхиальная обструкция у детей, протекающая с приступообразным спазматическим кашлем, может быть обусловлена не только аллергией, но и другими причинами – сдавлением дыхательных путей увеличенной вилочковой железой, муковисцидозом, инородным телом трахеи и бронхов, пороками развития бронхолегочной системы, желудочно-пищеводным рефлюксом (заброс желудочного содержимого в пищевод и дыхательные пути). Необходимо исключить коклюш, особенно если ребенку не сделаны соответствующие прививки. Кроме того, у детей раннего возраста обструктивные нарушения дыхания могут быть следствием перинатального (во время беременности и родов) повреждения центральной нервной системы.

Поставить правильный диагноз может только врач с соответствующим клиническим опытом; часто требуются дополнительные методы обследования. Не занимайтесь самолечением!

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ (ЛОЖНЫЙ КРУП)

Опасным аллергическим поражением гортани у детей дошкольного возраста является стеноз гортани, или ложный круп. При этом развивается отек в области голосовых связок. Как правило, ночью, без каких-либо предвестников, у ребенка появляется грубый лающий кашель, осиплость голоса, затрудненный шумный вдох и даже удушье. Стеноз гортани может возникать и на фоне вирусных инфекций, особенно при гриппе и парагриппе, но тогда он возникает не чаще 1 – 2 раз в жизни ребенка. Повторяющиеся стенозы гортани у ребенка в возрасте старше 3 лет все же больше характерны для аллергического, а не вирусного поражения, особенно если имеются и другие проявления аллергии.

КАК ДЕЙСТВОВАТЬ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ ЛАРИНГИТЕ, ИЛИ ЛОЖНОМ КРУПЕ

При возникновении аллергического ларингита, или ложного крупа, немедленно вызовите «Скорую помощь», а до ее приезда возьмите ребенка на руки, не нервничайте, постарайтесь отвлечь и успокоить ребенка. Дайте ему антигистаминный препарат (зиртек или кларитин), сделайте горячую ванночку для рук и ног (например, организуйте в тазике с теплой водой игру «в морской бой»), щелочно-паровую ингаляцию через любой ингалятор или просто наполните ванну горячей водой, насыпьте в нее 10 столовых ложек питьевой соды и, когда в ванной комнате образуются клубы пара, внесите туда ребенка и проведите с ним в ней 20 – 40 минут, отвлекая малыша игрушками и сказками.

Можно закапать в нос 0,025%-ный раствор нафтизина или сделать ингаляцию с ним.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Самым серьезным аллергическим заболеванием дыхательных путей является бронхиальная астма, ею страдает 5 – 10% детей.

Бронхиальная астма часто начинается в детстве и продолжается в зрелом возрасте, являясь причиной социальной дезадаптации, а в некоторых случаях и инвалидизации. Заболевание может начаться в любом возрасте. Нередко в семье уже есть больные астмой или аллергическим ринитом, что свидетельствует о наследственной предрасположенности. Бронхиальной астмой нельзя заразиться от других больных.

Некоторые дети к периоду полового созревания начинают чувствовать себя лучше, астматические симптомы у них исчезают, и родители решают, что ребенок «перерос» астму. Но гиперреактивность бронхов сохраняется даже при длительной ремиссии, и говорить о выздоровлении нельзя, так как под воздействием множества факторов внешней среды кажущееся равновесие может нарушиться и симптомы астмы вернутся в любое время, особенно если не проводилась адекватная систематическая терапия.

Другие больные с астмой продолжают болеть и во взрослом возрасте, хотя в более легкой форме. В редких случаях бронхиальная астма с возрастом прогрессирует.

К сожалению, заболеваемость бронхиальной астмой у детей увеличивается в последние годы, причем начинается она в более раннем возрасте. В детском возрасте чаще болеют мальчики, в подростковом – частота бронхиальной астмы у девочек и мальчиков практически выравнивается, а среди взрослых чаще болеют женщины. У мальчиков прогноз заболевания более благоприятный, чем у девочек.

Астму нельзя излечить, но можно лечить и предотвратить большинство приступов, добиться контролирования болезни и вести нормальный, активный образ жизни.

Исход же зависит от своевременности постановки диагноза, раннего разобщения с причинно-значимыми аллергенами и систематичности и адекватности лечения. К сожалению, часто диагноз ставится только при тяжелом течении астмы, а легкая и среднетяжелая формы, протекающие под маской ОРВИ с обструктивным бронхитом, остаются без адекватной терапии и могут переходить в тяжелую форму, особенно при наличии у ребенка других проявлений аллергии (атонический дерматит, отек Квинке, аллергический ринит).

Многие родители, услышав, что их ребенку ставится этот диагноз, пугаются или не желают в это поверить. На самом деле испуг вызван незнанием проблемы, так как основную информацию родители получают от друзей, соседей и бабушек, а не от профессионала.

Страдающие астмой дети, да и взрослые, могут вести активный образ жизни, учиться в школе, заниматься спортом, хорошо спать ночью – при условии, что они научились контролировать свою болезнь. А для этого необходимо потрудиться и родителям, и самому ребенку, и тогда качество жизни страдать не будет.

Диагноз «бронхиальная астма» – это повод не для паники, а всего лишь для конструктивных решений. Бронхиальную астму можно контролировать.

ЧТО ПРОИСХОДИТ В БРОНХАХ И ЛЕГКИХ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

При наследственной предрасположенности к аллергии возникает повышенная реактивность бронхов на действие внешних раздражителей, особенно если ребенок живет в неблагоприятных условиях и часто болеет простудными заболеваниями. В бронхах в результате взаимодействия аллергена и антитела выделяются различные биологически активные вещества, которые вызывают отек слизистой оболочки, гиперпродукцию слизи и спазм мышечной оболочки.

Чем младше ребенок, тем более выражен отек слизистой оболочки, а чем старше, тем более выражен спазм бронхов. На первых этапах эти изменения носят защитный характер, так как создается препятствие различным частичкам пыли, микробам и аллергенам, проникающим в дыхательные пути, – появляется кашель. При повторном продолжающемся воздействии аллергенов развивается хроническое аллергическое воспаление в стенке бронхов, определяющее их гиперреактивность (повышенную чувствительность).

Во время приступа астмы просвет бронхов прогрессивно сужается, выдох становится затрудненным и удлиненным, нарастает одышка, кашель из-за вязкой мокроты становится спастическим, со свистящими хрипами. Если при этом не оказать адекватную помощь, то развивается удушье, ибо воздух перестает поступать в легкие через спазмированные, забитые густой мокротой бронхи. Хрипы в легких исчезают – и это очень грозный симптом (так называемое «немое» легкое). Возникает удушье.

При обострении в слизистой оболочке дыхательных путей скапливаются различные клетки, и в том числе эозинофилы, поэтому в крови в это время эозинофилов (определенных маркеров аллергии) может и не быть. Они определяются в мазках из носа (риноцитограмма), мокроте или в содержимом бронхов, полученном при бронхоскопии. В крови эозинофилы появятся позже, «вернувшись» из слизистой оболочки носа и бронхов в кровяное русло после купирования приступа.

Приступы астмы возникают эпизодически, иногда с большими интервалами, однако воспалительный процесс протекает постоянно. Таким образом, бронхиальная астма – это хроническое воспаление дыхательных путей, характеризующееся периодическим сужением бронхов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинически астма проявляется приступообразным, навязчивым, часто ночным, кашлем, свистящим, затрудненным дыханием, одышкой и удушьем. Клиническая симптоматика при астме непостоянна и меняется в течение суток. Сухие, свистящие хрипы, а у детей раннего возраста и влажные, могут выслушиваться с утра, затем они исчезают и вновь появляются. Такое непостоянство симптомов очень характерно для астмы. Поэтому бывает, что врач неотложной помощи выслушивает много хрипов, а участковый врач через несколько часов говорит об их отсутствии. Обследование будет информативным, если проводится при обострении симптомов и до приема бронхорасширяющих препаратов. Если состояние ребенка позволяет, то перед посещением врача не давайте ему бронхорасширяющие лекарства.

Приступы бронхиальной астмы у детей чаще развиваются постепенно, начинаются с предвестников в виде изменения поведения (раздражительность, плаксивость или беспричинный смех), отказа от еды, обильных водянистых выделений из носа, приступообразного чихания, ощущения комка в горле, ощущения заложенности в груди, сухого навязчивого кашля. Развернутый приступ бронхиальной астмы развивается чаще ночью или под утро, а у старших детей бывает и днем. Во время приступа на фоне общей бледности и синяков под глазами появляется шумное свистящее дыхание с втяжением межреберных промежутков и участием в дыхании мышц шеи и живота. Ребенок садится, опираясь руками на кровать (маленькие дети просятся на руки), глаза выражают страх, ребенок перестает говорить и плакать. После купирования приступа кашель становится влажным, мокрота откашливается, иногда самочувствие улучшается после рвоты.

Приступы бронхиальной астмы могут быть кратковременными, от нескольких минут, и затяжными, до нескольких часов или суток, легкими и тяжелыми, вплоть до развития астматического статуса. Во время ремиссии ребенок жалоб не предъявляет и ведет нормальный образ жизни.

Стойкое аллергическое воспаление приводит к необратимым изменениям – развивается склероз бронхов, при этом они теряют эластичность, просвет их уменьшается, чувствительность к лекарственным препаратам, снимающим бронхоспазм, снижается. Развивается тяжелый приступ, который может закончиться асфиксией (удушьем) со смертельным исходом. Непосредственной причиной смерти при бронхиальной астме является асфиксия, которая может наступить при отсутствии адекватного лечения во время приступа.

Основные факторы риска развития угрожающего жизни состояния:

• тяжелое течение бронхиальной астмы;

• сочетание астмы с эпилепсией или сахарным диабетом;

• передозировка бронхорасширяющих препаратов;

• недооценка тяжести состояния;

• внезапная отмена или необоснованное снижение дозы гормональных препаратов;

• отсутствие регулярного врачебного наблюдения;

• позднее назначение или игнорирование гормональной терапии.

Существенное значение имеет низкий социальный, культурный и материальный уровень семьи.

Критическим является подростковый возраст, когда усугубляются психопатологические изменения, характерные для тяжелого течения астмы (неадекватная агрессия, требовательный характер, высокий уровень негативных реакций, истероидность, эгоцентризм), дети начинают курить, не соблюдают гипоаллергенный режим и пренебрегают лечением.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ДРУГИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АЛЛЕРГИИ

В основе лечения бронхиальной астмы лежит, во-первых, создание режима аллергенного щажения. В идеале это – исключение контакта с причинно-значимым аллергеном (например, «отдать в хорошие руки» кошку или собаку, не выезжать за город в период цветения того растения, на которое реагирует страдающий аллергией).

Но как полностью избавиться от пыли? Практически это невозможно. Поэтому и необходимо длительное применение лекарств, подавляющих аллергическое воспаление. Эти препараты долговременной терапии приводят к клинической ремиссии – прекращению приступов астмы и улучшению прогноза. Во время приступа показаны короткие курсы препаратов для снятия спазма бронхов.

Если приступ развился впервые и у вас нет опыта в его лечении, если в доме нет быстродействующего бронхорасширяющего лекарственного препарата – не медлите: срочно вызывайте врача «Скорой помощи».

После прекращения приступа астмы ребенка необходимо проконсультировать у пульмонолога-аллерголога, который уточнит причину аллергии и поможет подобрать эффективную терапию. Кроме бронхорасширяющих препаратов, которые оказывают сиюминутную помощь, при астме необходимы длительные (3-6-9 месяцев) курсы лекарств, подавляющих аллергическое воспаление в бронхиальном дереве и предупреждающих обострение аллергии. Это называется базисная терапия. Она проводится под контролем пикфлоуметра – прибора, определяющего проходимость бронхов. И, конечно, контролировать лечение должен врач-специалист. Важно систематическое наблюдение пульмонолога-аллерголога, даже если вам кажется, что ребенок уже поправился.

Помните, что астма – это хроническое заболевание, причем наследственно обусловленное, а значит, полностью излечить его пока невозможно. Организм всегда готов к развитию неправильной реакции. А вот не допустить развития обострения – можно и нужно. При строгом соблюдении профилактических мер и систематическом правильном лечении можно на длительное время забыть об аллергии и вести полноценный образ жизни, но при этом необходимо постоянно контролировать проходимость бронхов.

Контроль астмы считается неудовлетворительным, если у ребенка:

• эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают чаще 3 раз в неделю;

• симптомы астмы появляются рано утром или ночью;

• увеличивается разброс показателей пикфлоуметрии;

• повышается частота приема бронхолитиков.

САМОКОНТРОЛЬ С ПОМОЩЬЮ ПИКФЛОУМЕТРА

В диагностических центрах или стационарах контролировать состояние больного можно при помощи специальных сложных приборов, а в домашних условиях – при помощи индивидуального компактного прибора пикфлоуметра. Название прибора произошло от английского слова пикфлоу – «максимальный (пиковый) поток». Пикфлоуметр показывает пиковую (максимальную) скорость выдоха, то есть скорость, с которой ребенок может выдохнуть воздух из легких (ПСВ). Максимальная скорость выдоха показывает, насколько сужены бронхи. Если регулярно пользоваться пикфлоуметром дома, то можно заметить отклонения в дыхании раньше, чем они проявятся в виде удушья или кашля. Начав профилактические мероприятия, вы тем самым сможете предупредить развитие приступа.

Пикфлоуметрию проводят у детей старше 5 лет под контролем врача, поэтому всегда приносите прибор с собой на прием. Тогда ваш врач сможет проверить правильность пользования пикфлоуметром.

Пикфлоуметрия необходима для выявления закономерностей болезни вашего ребенка и определения эффективности проводимого лечения.

Порой даже врачу сложно определить причину возникновения приступа. Необходимо ежедневное (минимум дважды в день) в течение длительного времени измерение проходимости бронхов при помощи пикфлоуметра с ведением графика, в котором вы отмечаете не только показатели пикфлоуметра, но и какие лекарства и в какой дозе принимает ребенок, что он ест, с кем контактирует, как изменяются условия окружающей среды, как меняется состояние ребенка (кашель, насморк, удушье). Анализ графика позволяет выявить такие закономерности, о которых вы и не подозревали.

Например, у ребенка регулярно снижается показатель пиковой скорости выдоха после контакта с кошкой, после занятий физкультурой или посещения библиотеки. Или вы замечаете, что показатели пикфлоуметра постепенно увеличиваются при отъезде ребенка на некоторое время к бабушке. Значит, аллерген нужно искать в вашем доме.

Кроме того, пикфлоуметрия объективно показывает, когда нужна дополнительная доза лекарства и насколько эффективно лечение. Так, через несколько недель проведения базисной терапии вы замечаете, что показатели пикфлоуметра повысились и стабильно находятся в зеленой зоне, то есть в диапазоне 80-100% показателей ПСВ (пиковой скорости выдоха). Это наглядное подтверждение эффективности проводимого лечения.

При помощи пикфлоуметра субъективные ощущения «мне кажется, что...» заменяются объективными показателями состояния бронхиальной проходимости и зависимости ее от причинно-значимых факторов.

Нужно, чтобы ребенок принимал активное участие в заполнении дневника пикфлоуметрии, так как при этом он будет наглядно видеть, что проходимость бронхов явно улучшилась, например, после исключения из диеты сладостей или прекращения контакта с хомячком и что соответственно уменьшилась потребность в лекарствах. Это поможет ему более терпимо относиться к ограничительным мерам и приведет к осознанному участию в лечебном процессе. После стабилизации состояния можно проводить пикфлоуметрию только утром.

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПИКФЛОУМЕТРИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

• Замеры нужно делать стоя.

• Замеры проводятся в одно и то же время, до приема лекарств.

• Затем можно провести замер через 20 минут после ингаляции лекарства, чтобы убедиться в его эффективности.

• Мундштук пикфлоуметра берут в рот, плотно обхватив его губами.

• Не закрывайте мундштук языком.

• Не касайтесь пальцами шкалы.

• Сделайте резкий и сильный выдох в прибор, как будто задуваете свечку, отметьте результат и повторите выдох трижды.

• Из трех показателей выберите максимальный результат и отметьте его на графике.

Некоторые дети, стремясь к лучшим показателям, используют во время выдоха кашлевой толчок или язык. Обратите внимание на эти возможные ошибки.

КАК ОЦЕНИВАЮТСЯ ПОКАЗАТЕЛИ ПИКФЛОУМЕТРИИ

При ведении графика используется система зеленой, желтой и красной зоны по аналогии со светофором. Нормальные границы пиковой скорости выдоха (ПСВ) зависят от роста ребенка, поэтому не реже одного раза в шесть месяцев нужно пересматривать эти границы. Существуют таблицы нормальных значений ПСВ у детей в зависимости от роста. У многих больных детей значения ПСВ бывают выше, а у некоторых – ниже табличной нормы. В таком случае нужно ориентироваться на лучший показатель вашего ребенка, полученный в период ремиссии (межприступный период).

Зеленая зона – это норма, когда проходимость бронхов составляет 80 – 100%, отклонения в течение дня меньше 20%, то есть астма находится под контролем. Симптомы астмы отсутствуют, сон не нарушен. Если в течение минимум трех месяцев картина остается стабильной, то возможна постепенная отмена базисной терапии.

Желтая зона означает «осторожно», свидетельствует об ухудшении состояния и возможном приближении приступа. Показатели пикфлоуметра снижаются до 60 – 80%, суточные колебания составляют 20 – 30%. Необходимы прием бронхоспазмолитиков (сальбутамол, беродуал) или увеличение дозы базисной терапии, обязательно под контролем лечащего врача. Анализ дневника поможет выявить причину обострения астмы.

Еще раз подчеркиваем, что снижение скорости выдоха опережает субъективные ощущения, поэтому пикфлоуметр своевременно, на ранних этапах покажет, что у ребенка приближается обострение астмы. Очень важно предупредить развитие приступа.

Красная зона – это сигнал тревоги. Возможно, что базисная терапия была недостаточно эффективна или ее преждевременно отменили. Может быть, произошел контакт с причинно-значимым аллергеном (пыльца, шерсть животного) или с неспецифическими факторами. Показатель бронхиальной проходимости в этой зоне ниже 50%, а суточные колебания – больше 30%. В этом случае требуются прием препаратов экстренной помощи, вызов врача и госпитализация.

Все знают, что больные сахарным диабетом регулярно определяют уровень сахара в крови, а больные гипертонией систематически измеряют артериальное давление, причем имеют дома соответствующие приборы – глюкометры или тонометры. Так вот: больному бронхиальной астмой совершенно необходим пикфлоуметр. Постепенно обучайте ребенка самостоятельному наблюдению и контролю за его состоянием. Ведь предупредить приступ астмы гораздо проще, чем лечить!

* * *

Адекватное лечение зачастую предполагает длительный прием лекарств, что нередко расстраивает родителей, они считают, что ребенок теперь привязан к лекарствам, что это сильно осложняет и его, и их жизнь. Но ведь, как правило, люди дважды в день чистят зубы, 3 – 4 раза в день принимают пищу, и это не вызывает раздражения. Почему же прием лекарств должен создавать проблему? Тем более что чем раньше начато лечение, тем безвреднее оно будет.

При бессистемном, эпизодическом лечении, без контроля симптомов заболевания, астма значительно ограничивает физическую активность ребенка, затрудняет обучение и контакты со сверстниками. Пропуски занятий в школе, недосыпание из-за ночных симптомов астмы и, как следствие, сонливость – все это приводит к снижению концентрации внимания и успеваемости.

Страх удушья формирует тревожность, эмоциональную лабильность, повышенную раздражительность и несдержанность. Чрезмерная опека в связи с болезнью способствует развитию инфантилизма, «прилипчивости», плаксивости и эгоцентризма, а все вместе приведет к еще большему количеству необходимых лекарств.

Эффективное лечение астмы, достижение длительной ремиссии, при разумном поведении родителей, могут предотвратить эмоциональные отклонения и нормализовать психику ребенка без дополнительной терапии.

Любовь, забота, наблюдательность и понимание особенностей своего ребенка, строгое выполнение профилактических мероприятий, постоянный пикфлоуметрический контроль за проходимостью бронхов и своевременное оптимальное лечение под руководством пульмонолога-аллерголога – способны делать чудеса. Но для этого надо систематически трудиться.

«ГИПОАЛЛЕРГЕННЫЙ» БЫТ ДЛЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И С ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ К НЕЙ

Лечение бронхиальной астмы зависит от причин, ее вызвавших, от особенностей нервной системы ребенка, условий его проживания, привычек и наличия сопутствующих заболеваний. Немаловажное значение имеет финансовое положение семьи, так как приобретение небулайзера, современных лекарственных препаратов, воздухоочистителя и средств для поддержания гипоаллергенного быта требуют значительных затрат.

Индивидуальный подход, безусловно, очень важен, но существуют общие принципы лечения астмы. Главным и оптимальным способом борьбы с аллергическим воспалением является прекращение контакта с аллергеном. Поэтому, даже если причина аллергии еще не установлена, оградите свой дом от наиболее частых факторов, способных вызывать или провоцировать аллергию, – создайте гипоаллергенный быт, то есть условия, при которых воздействие аллергенов будет сведено к минимуму. Именно при таких условиях можно будет существенно уменьшить количество принимаемых лекарств.

КЛАССИЧЕСКИЕ МЕРЫ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ГИПОАЛЛЕРГЕННОГО БЫТА

• Уберите все пылесборники из квартиры: ковры, пледы, лишние подушечки, мягкие игрушки.

Не всегда ребенок согласен расстаться с любимой игрушкой. В таком случае целесообразно помещать ее на ночь в морозильную камеру холодильника, предварительно упаковав в пластиковый мешок. Это уменьшит количество клещей, так как они не выдерживают низких температур, как, впрочем, и высоких. Летом в солнечную погоду одежду и постельные принадлежности полезно просушивать на солнце, а стирать их надо в горячей (90°С) воде. Имейте в виду, что занавески тоже хорошо собирают пыль. Их нужно часто стирать или заменить на пластиковые жалюзи, которые легко обрабатываются влажным способом.

• Шерстяные, пуховые и ватные подушки и одеяла поменяйте на синтепоновые, потому что их можно и нужно регулярно (не реже двух раз в месяц) стирать (клещи могут размножаться и в синтепоне).

• Книги и одежду держите в шкафах.

• Тщательно, не реже двух раз в неделю, пылесосьте мягкую мебель, полы и постельные принадлежности, проводите влажную уборку. По возможности пользуйтесь пылесосами с водным или гипоаллергенным микрофильтром НЕРА. Во время уборки ребенка, страдающего бытовой аллергией, не должно быть дома, и, конечно, он не должен сам заниматься уборкой. Ребенка необходимо оградить от контакта с веществами бытовой химии (чистящие средства, краски, аэрозольные дезодоранты, стиральные порошки).

• При стирке используйте антиаллергенные стиральные порошки, тщательно прополаскивайте белье.

• Применяйте гипоаллергенную косметику – мыло, шампунь, крем из серии «Мини Риск» или «Фридерм». Не пользуйтесь духами и лаком для волос в присутствии ребенка.

• Следите, чтобы воздух в помещении был свежим и чистым. Чаще проветривайте помещение.

Эти меры, однако, не решают проблему бытовой аллергии радикально. Источников загрязнения жилища становится все больше, а дети проводят в помещении основную часть суток. На помощь приходят современные способы борьбы с пылью и ее главной аллергенной составляющей – клещами.

Это специальные противоаллергенные чехлы для подушек, матрасов и одеял. Кроме того, в продаже имеются специальные средства для стирки – акарициды, убивающие клещей. В последнее время появился высокоэффективный аэрозоль от клещей домашней пыли «Милбиол», который содержит природное вещество семян мелии индийской и совершенно безвреден для человека и млекопитающих животных. Первую обработку матраса проводят дважды с интервалом 4 – 6 недель, а затем – один раз в 8 – 12 месяцев.

Можно использовать противоаллергенные воздухоочистители на основе классического НЕРА-фильтра, эффективно удаляющие из воздуха мельчайшие частички пыли, чешуек кожи и шерсти, дыма, вирусов и спор грибов, способные проникать в самые удаленные участки легких. Очиститель воздуха представляет собой компактный прибор со встроенным вентилятором, который прокачивает воздух через систему фильтров и подает в помещение максимально очищенный воздух. При покупке воздухоочистителя важно учитывать его производительность и размер помещения. Пациенты, пользующиеся таким очистителем воздуха, отмечают снижение симптомов респираторной (дыхательной) аллергии и потребности в лекарствах.

Нужно иметь в виду, что ионизаторы существенно не улучшают качество воздуха, а озон, образующийся при его работе, может стать причиной приступа астмы. Обращаем ваше внимание на то, что кондиционеры предназначены только для поддержания в помещении определенной температуры и влажности, что очень важно, но не решает проблемы очистки воздуха.

Поддерживайте в квартире относительную влажность воздуха в пределах 40 – 50%. Плесень, которая является достаточно сильным аллергеном, предпочитает влажные и теплые места – ванные комнаты, места протечек, цветочные горшки, мусорные бачки и т.д. Уберите из квартиры все комнатные растения (неважно, цветут они или нет), используйте пластиковые пакеты для мусорных бачков, регулярно мойте кафель и занавеску в ванной. При протечке используйте для обработки поверхностей специальные противоплесневые средства. В ванной комнате не стелите на пол линолеум, так как в условиях повышенной влажности под ним развивается плесень.

Не заводите домашних животных – неаллергенных животных нет. Длина шерсти не имеет значения, ведь аллергенами являются не только шерсть, но и перхоть, и высохшая слюна. Не держите в доме птиц. Не ходите в гости, если в этом доме есть животные, не водите ребенка в зоопарк и цирк.

Если у вас уже есть домашнее животное и вы не в силах расстаться с ним, регулярно мойте своего питомца специальным противоаллергенным шампунем и не позволяйте ему спать в спальне. Периодически, особенно после возвращения с дачи, проводите кошке или собаке противоглистное лечение. При наличии в доме животного обязательно надо круглосуточно использовать противоаллергенный очиститель воздуха. Необходимо также избавиться от тараканов.

Вам может показаться, что провести все эти мероприятия просто нереально, но это впечатление ленивого человека. Поверьте, что стоит только начать, и все получится. Вспомните ваши ощущения, когда вы начинаете делать ремонт, и чувства после его завершения: в начале ужас, в конце – восторг. Желаем удачи!

ГИПОАЛЛЕРГЕННАЯ ДИЕТА

Психологически еще сложнее может показаться соблюдение гипоаллергенной диеты.

Врач после сбора анамнеза, анализа пищевого дневника, в котором в течение нескольких недель следует регулярно записывать все съеденные ребенком продукты и отмечать изменения кожи или дыхательных путей, а также на основании результатов аллергологического обследования составит индивидуальную гипоаллергенную диету.

Даже при положительных иммунологических тестах или кожных пробах необходимо сопоставлять их результаты с данными анамнеза (то есть с тем, что имеет место «на деле»). Не следует исключать из диеты продукты на основании только лабораторных исследований, если при употреблении их в пищу никаких аллергических симптомов не наблюдается.

Более достоверно помочь в выявлении пищевого аллергена может проведение элиминационной (исключающей) диеты, когда исключаются все возможные пищевые аллергены, а после нормализации состояния постепенно начинают вводить в пищу отдельные продукты, один новый продукт в три дня. Это своеобразная провокация – на новый введенный продукт может проявиться аллергия. Значит, этот продукт является провокатором аллергии. Его следует исключить.

Пищевую аллергию может вызвать практически любой пищевой продукт, но вот наиболее аллергенные продукты:

• коровье молоко и продукты на его основе (творог, сливки, сливочное масло), сгущенное молоко;

• куриные яйца и блюда, в которые они входят;

• рыба, икра, креветки, крабы;

• говядина (при аллергии на коровье молоко) и куриное мясо;

• шоколад, какао, кофе, мед, орехи;

• цитрусовые, клубника, земляника, черная смородина, киви, бананы, малина, гранат, ананас;

• томаты, морковь, грибы, зеленый горошек;

• сладости;

• соки с различными эссенциями и добавками, газированные напитки;

• консервы, копчености, острые и пряные приправы.

Закономерен вопрос – а чем же кормить ребенка?

Коровье молоко можно заменить козьим (есть смесь на основе козьего молока – «Нэнни»). Перепелиные яйца менее аллергенны, чем куриные. Варить их надо не менее 8 минут, так как термическая обработка уменьшает аллергенность продукта. Можно использовать мясо кролика, ягненка, постную свинину, индейку. Сахар можно заменить фруктозой. Из фруктов и ягод предпочтение следует отдавать отечественным, причем зеленого цвета, яблокам, а также чернике, голубике и бруснике. Из овощей рекомендуются все виды капусты, светлые кабачки и предварительно вымоченный в холодной воде около 12 часов картофель (для удаления из него крахмала). Из злаков наименее аллергенны греча, ячмень, кукуруза, рис. Сливочное масло заменяют растительным или оливковым.

Составляя диету, помните, что в рационе ребенка должно быть достаточное количество белов, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и что калорийность пищи должна соответствовать возрастным нормам.

Кроме того, при всех видах аллергии необходимо использовать доступные системы очистки воды.

У 92% детей с пищевой аллергией имеет место патология желудочно-кишечного тракта, поэтому при болях в животе, снижении аппетита, отрыжке и нарушении стула целесообразно обследовать ребенка у гастроэнтеролога и провести лечение возможного дисбактериоза и гельминтоза. Необходимо исключить такой диагноз, как гастроэзофагальный рефлюкс: при этом заболевании пища забрасывается из желудка в пищевод и дыхательные пути, вызывая кашель, не поддающийся стандартному лечению.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

На практике не всегда удается провести все элиминационные мероприятия, поэтому и необходимо применять лекарственные препараты, подавляющие аллергическое воспаление в бронхах. Эти препараты делятся на две группы: негормональные и гормональные.

Они не снимают приступ удушья или затрудненного дыхания, но предотвращают приступы, делают промежутки между ними более длительными, а сами приступы – более легкими. Профилактический эффект этих препаратов объясняется их противовоспалительным действием. Это базисная терапия, которая проводится непрерывно, длительно (не менее 3 месяцев, иногда круглогодично) и обязательно под контролем врача пульмонолога-аллерголога.

У нас в стране используются негормональные препараты интал (кромогликат натрия) или maimed (недокромил натрия) в виде аэрозольного дозирующего ингалятора. Тайлед-минт – это новый ингалятор, имеющий приспособление (синхронер), которое создает облачко лекарства перед ртом и тем самым в 1,5 раза улучшает доставку препарата в бронхи.

Положительный эффект базисной терапии проявляется в повышении чувствительности бронхов к бронхоспазмолитикам – препаратам, которые снимают спазм бронхов и вызывают их расширение. Достоверно уменьшается потребность в этих лекарствах, увеличиваются промежутки между их приемами.

Интал или тайлед начинают использовать за 1 – 2 недели до предполагаемого ухудшения состояния, например при пыльцевой аллергии – перед началом цветения определенных растений. При метеозависимости базисную терапию следует усилить перед изменением погоды. Целесообразно вдыхание интала или тайледа за 20 – 30 минут до физической нагрузки (урок физкультуры или активная прогулка).

Важно использовать эти препараты регулярно, через равные промежутки времени, длительными курсами, а по показаниям – круглогодично.

Интал назначается 4 раза в сутки, тайлед – 2 раза, но можно и чаще, если в этом есть необходимость. Отменять их надо постепенно, под контролем состояния бронхиальной проходимости при помощи пикфлоуметра. Существуют комбинированные препараты, содержащие профилактический препарат и бронхоспазмолитик, – например интал-плюс и дитек. Их применяют коротким курсом во время нетяжелого обострения. После снятия обострения следует вернуться к основному препарату базисной терапии.

Частота обострений и тяжесть приступов бронхиальной астмы могут быть существенно уменьшены при правильно подобранной и регулярно проводимой базисной противовоспалительной профилактической терапии.

Для лечения аллергического насморка используют кромогликат натрия в виде капель (ломузол, кромогексал) или аэрозоля по 4 раза в сутки. При аллергическом конъюнктивите кромогликат в виде глазных капель – оптикорм, лекролин, кромогексал.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

При аллергических реакциях из так называемых тучных клеток выделяется гистамин и другие вещества, вызывающие зуд, покраснение, отек, спазм бронхов. Для блокирования этих нежелательных реакций применяют антигистаминные препараты.

Всем известны такие препараты, как димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, фенкарол – это препараты 1-го поколения, они проникают в мозг и поэтому обладают побочными действиями – вызывают сонливость, вялость, нарушение координации движений, снижение успеваемости в школе. Кроме того, они высушивают слизистые оболочки, что затрудняет отхождение мокроты.

Антигистаминные препараты со снотворным побочным действием могут успешно применяться при аллергических заболеваниях, сопровождающихся зудом, который не дает ребенку спать. Но их нельзя принимать при обострении бронхиальной астмы, как нельзя принимать и в сочетании с успокоительными препаратами, назначенными невропатологом.

Во всем мире эти лекарства вытеснены современными антигистаминными препаратами, которые не обладают нежелательными побочными действиями. При их приеме не нарушается внимание, учебный процесс и работоспособность.

К таким препаратам относятся кларитин, кларотадин, фенистил, зиртек, кестин, телфаст, ксизал и др. Назначаются они один раз в сутки, причем независимо от приема пищи. К ним не развивается привыкание, поэтому возможно длительное их применение. Это актуально в тех случаях, когда аллергены действуют длительно и нет возможности прервать с ними контакт (пыльцевая или бытовая аллергия).

Современные антигистаминные препараты назначают при аллергическом рините, трахеите, конъюнктивите, аллергических поражениях кожи (сыпь, крапивница, аллергический отек, обострение аллергического дерматита).

Кларитин и зиртек успешно применяются при легкой астме в начале ее проявления. Их назначают длительными курсами (до 6 месяцев). Эффект (уменьшение аллергического насморка, спастического кашля, сыпи или кожного зуда) появляется не мгновенно, а через некоторое время. Поэтому не прекращайте прием лекарства через пару дней, не получив тут же обещанного результата. Имейте терпение, выполняйте назначения врача, и лишь при истинном отсутствии эффекта переходите на другой препарат. Нет лекарств, которые помогают всем. Ваш лечащий врач подберет вашему ребенку адекватную терапию.

ГОРМОНАЛЬНАЯ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

В некоторых случаях, при частых, затяжных обострениях бронхиальной астмы, при тяжелом течении оправданно назначение гормональной (глюкокортикоидной) терапии. Глюкокортикоидные гормоны вырабатываются надпочечниками и обладают мощным противовоспалительным действием. Они уменьшают отек, способствуют отхождению мокроты и ликвидируют спазм бронхов.

Многие родители пугаются самого слова «гормоны» и отказываются от этого вида лечения, а ведь применение глюкокортикоидов в виде ингаляций дозированных аэрозолей произвело революцию в лечении бронхиальной астмы. Ингаляционные гормоны позволяют эффективно контролировать болезнь, значительно увеличивать межприступные периоды и существенно повысить качество жизни. Страх перед гормонами сохранился с тех пор, когда гормоны применяли в виде таблеток, в больших дозах, что сопровождалось побочными действиями.

К сожалению, иногда участковые врачи сами провоцируют этот страх. «Кто вам назначил гормоны? Сядете на гормоны – и все». Врач, который говорит такое, просто не осведомлен о современных методах лечения бронхиальной астмы. Время идет, меняется окружающая среда, меняемся и мы с вами, и наши болезни, наука тоже не стоит на месте – появляются новые возможности в борьбе с заболеваниями. Необходимо постоянно заниматься самообразованием, уметь изменить свое отношение к болезни и лечению и перестать бояться. Страх – плохой помощник. Советуйтесь со специалистами.

Современные формы гормонов в виде аэрозолей, попадая прямо на слизистые оболочки дыхательных путей, действуют местно, практически не всасываясь, не воздействуя на организм в целом и не вызывая побочных, нежелательных эффектов.

Гормональная терапия назначается только специалистом, строго контролируется, отменяется осторожно и постепенно. Недопустима внезапная отмена гормонального препарата!

После ингаляции гормональных препаратов надо обязательно прополоскать полость рта, горло.

Не ждите мгновенного эффекта от применения ингаляционных гормонов, они не снимают острый приступ. Действие их начинается через неделю, максимум – к концу месяца регулярного применения.

Наиболее часто из этой группы препаратов применяют альдецин, бекотид, беклоджет, пульмикорт, фликсотид, беклазон.

Иногда даже на фоне приема ингаляционных кортикостероидов (гормонов) сохраняются симптомы бронхиальной обструкции и требуется частое применение бронхорасширяющих препаратов. Для таких ситуаций появились комбинированные препараты серетид и симбикорт, которые содержат вещество, снимающее спазм бронхов в течение 12 часов, и гормон, уменьшающий аллергическое воспаление, улучшающий легочную функцию и предотвращающий обострения. Благодаря этим препаратам осуществляется полный контроль астмы:

• исчезают дневные симптомы астмы;

• нет потребности в использовании бронхолитиков;

• утренний показатель пикфлоуметра выше 80%;

• нет ночных пробуждений от кашля или удушья;

• нет обращений за неотложной помощью;

• нет побочных эффектов, требующих смены препаратов.

Серетид предназначен для длительного применения, отменяется постепенно, под контролем пикфлоуметрии и вашего врача. Использование серетида (одного баллончика вместо двух) удобно и эффективно. Существуют различные дозировки сочетания серевента и фликсотида в этом препарате, что дает возможность плавно отменять его.

Серетид особенно показан при частых обострениях астмы, когда сальбутамол помогает, но не надолго. Требуется более частое его применение, но состояние ребенка тем не менее ухудшается. Эффект от приема комбинированного препарата (бронхолитик плюс глюкокортикоид) – серетида – очевиден уже через неделю. Прекращаются приступы кашля или удушья, показатели пикфлоуметрии переходят в зеленую зону, потребность в сальбутамоле отпадает, а серетид нужно вдыхать всего 2 или даже 1 раз в сутки. Постепенно ребенок становится спокойнее и увереннее в себе, на контрольный прием к пульмонологу родители приходят в хорошем настроении, с улыбкой и желанием сотрудничать.

Существуют специальные формы гормональных препаратов для впрыскивания в нос при тяжелом течении аллергического ринита, устойчивого к лечению кромонами и антигистаминными препаратами: альдецин, фликсоназе, назонекс, ринокорт.

Назонекс и фликсоназе применяются 1 раз в сутки, курсом от 7 до 14 или 28 дней. В период лечения топическими (местными) глюкокортикоидами рекомендуется орошать слизистую оболочку носа минеральными водами или раствором морской соли.

Нужно серьезно относиться к лечению аллергического ринита, так как он является фактором риска развития бронхиальной астмы.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ

В ряде случаев, как правило, при бытовой или пыльцевой аллергии легкой степени тяжести, при невозможности удалить причинно-значимые аллергены из окружающей среды, проводят так называемую специфическую гипосенсибилизацию – подкожно вводят в минимальных дозах аллерген, который вызывает у ребенка аллергическую реакцию.

Цель метода – выработать у больного собственную защитную реакцию против конкретного аллергена. Доза аллергена (например, пыльца растения) постепенно увеличивается, длительность лечения составляет от 1 до 3 месяцев в течение 3 – 4 лет, число уколов на курс – от 30 до 60. После каждого укола не менее 30 минут надо находиться под наблюдением врача. Наиболее эффективна эта методика при моновалентной аллергии, например только пыльцевой.

Очевидно, что данная методика требует выполнения ряда технических условий (регулярное посещение аллерголога в поликлинике или госпитализация, специальная подготовка медперсонала, использование шприцев для проведения инъекций и т. д.). При этом любой ребенок сопротивляется уколам, плачет, у него формируется негативное отношение к «людям в белых халатах». Так что применение метода специфической гипосенсибилизации у детей весьма проблематично.

ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

Во время приступа удушья возникает чувство страха и желание расширить дыхательные пути.

Бронхорасширяющим действием обладают три группы лекарственных препаратов:

1) адренергические препараты (симпатомиметики = β_2-адреномиметики);

2) антихолинолитики;

3) метилксантины.

β_2-адреномиметики действуют подобно адреналину, но, расширяя бронхи, они не влияют на работу других органов.

Антихолинолитики (блокаторы М-холинорецептеров) блокируют определенные нервы, от которых зависит сужение бронхов, и тем самым оказывают бронхорасширяющий эффект.

Ксантины (эуфиллин) расслабляют мускулатуру бронхов.

Существуют бронхолитики короткого и длительного действия. Препараты короткого действия дают быстрый, через 5-10 минут, бронхорасширяющий эффект, который продолжается 4 – 5 часов, их применяют для снятия приступа удушья. Бронхолитики длительного (пролонгированного, до 9-12 часов) действия используют для профилактики приступа. Пролонгированные препараты применяют всего 1 – 2 раза в сутки – это большое их преимущество, так как врачам хорошо известно, что чем реже назначается лекарство, тем больше вероятность, что назначения будут выполнены.

• β_2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол, вентолин, беротек.

• β_2-адреномиметики длительного действия: форадил, серевент, вольмакс, клепбутерол (= спиропент).

Бесконтрольное применение симпатомиметиков, несоблюдение дозировки приводят к передозировке и выраженным побочным явлениям, таким как тремор (дрожание) рук, головокружение, бессонница, беспокойство, артериальная гипертония, аритмия. При появлении этих симптомов препарат необходимо отменить.

Метилксантины (теофилин, эуфиллин, аминофиллин) начинают действовать позже и слабее расширяют бронхи, а побочных эффектов у них больше. Это тошнота, рвота, понос, тахикардия, аритмия, артериальная гипотония, судороги, остановка сердца. Опасность передозировки эуфиллина тоже больше. Эуфиллин назначают при невозможности использовать ингалятор или при элементарном отсутствии других препаратов. Нужно тщательно контролировать состояние ребенка, чтобы не пропустить появление симптомов интоксикации.

• Антихолинолитики: атровент.

• Комбинированные препараты: беродуал (беротек + атровент), дитек (беротек + интал), интал плюс (сальбутамол + интал), серетид (серевент + фликсотид), симбикорт (формотерол + будесонид). Комбинированные препараты более удобны для больных, так как содержат два действующих вещества в одном ингаляторе и могут применяться 1 – 2 раза в сутки.

Выпускают бронхолитики в форме таблеток, сиропов, растворов для инъекций, дозирующих аэрозолей и дисковых форм, содержащих лекарство в виде сухой пудры.

Доза препарата и способ введения определяются врачом индивидуально для каждого больного с учетом тяжести состояния, возраста и особенностей ребенка.

Необходимо не только строго следовать назначениям врача, но и контролировать прием лекарств ребенком. Ингалятор должен быть в руках взрослого, так как ребенок из чувства страха перед возможным приступом может сделать лишнюю ингаляцию, а это приведет к передозировке и побочным нежелательным эффектам.

Важно помнить, что применение симпатомиметиков не должно превышать 3 – 4 раз в сутки или 6 – 8 ингаляций. При неэффективности препарата необходимо проверить правильность проведения ингаляции и количество лекарства в ингаляторе. Если лекарство заканчивается, то облако при нажатии на баллончик будет неотчетливым. Всегда необходимо иметь запасной ингалятор. Повышенная потребность в ингаляциях может свидетельствовать об утяжелении астмы, и вам следует срочно обратиться к врачу для коррекции лечения.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ БРОНХОРАСШИРЯЮЩИХ ЛЕКАРСТВ

Самым удобным способом применения бронхолитиков является ингаляционный. Лекарство попадает непосредственно в бронхи, начинает быстро действовать, минимально влияя на весь организм. Баллончик с лекарством всегда под рукой. Однако эффективность лекарства во многом зависит от правильности его применения. Важно соблюдать правила при выполнении ингаляции, ни в коем случае не превышать назначенную дозу.

Перед каждым употреблением аэрозоля баллончик необходимо хорошо встряхнуть. Ингаляцию следует делать во время глубокого вдоха с последующей задержкой дыхания на некоторое время. При этом лишь 30 – 35% лекарства достигает бронхов. Опыт показывает, что многие дети, да и взрослые, неправильно пользуются ингаляторами, и из-за этого делается вывод, что лекарство не помогает. Трудность заключается в невозможности синхронизировать вдох и нажатие на головку ингалятора, особенно во время приступа, когда обычно ребенок возбужден, а родители впадают в панику. При нарушении правил ингаляции (подача лекарства до вдоха) внутрь бронхов проникает не более 15% препарата.

Для того чтобы лекарство все же попало глубже в бронхи, а не осело на слизистой оболочке рта, применяют специальное приспособление – спейсер.

Спейсер – это пластиковый баллон, один конец которого соединяется с ингалятором, а другой заканчивается мундштуком. Это упрощает ингаляцию, так как лекарство впрыскивается в спейсер, а затем постепенно вдыхается ребенком. Нужно спокойно сделать 3-4 вдоха, при этом нет нужды координировать свои действия. Использование спейсера необходимо и при лечении ингаляционными гормонами, так как это уменьшает риск развития таких осложнений, как кандидоз полости рта, глотки, гортани. Кроме того, спейсеры уменьшают раздражение слизистой оболочки рта (холодными газами из баллончика).

Спейсер может комплектоваться маской для детей младше 3 – 5 лет, есть спейсеры с клапаном вдоха-выдоха, который препятствует выдуванию лекарственного препарата из спейсера в момент выдоха, что особенно актуально для детей. Эти приспособления могут называться аэрочамбер, бэбихалер, волюматик. В случае невозможности их приобретения можно использовать пластиковый стаканчик с отверстием в дне для ингалятора.

Самым же эффективным методом ингаляционной доставки водорастворимых лекарств для детей раннего возраста является ингаляция при помощи ультразвукового, компрессорного или мембранного ингалятора – небулайзера (от лат. nebula – туман, облако). При этом раствор лекарства преобразуется в аэрозольную форму с особо мелкодисперсными частицами.

Рационально приобрести компрессорный ингалятор, в котором генерация аэрозоля осуществляется сжатым воздухом или кислородом, образуя капельки размером 1 – 5 мкм, оптимальные для проникновения в дистальные бронхи и альвеолы.

Мем-небулайзеры (мембранные) имеют принципиальное новое устройство работы: они используют вибрирующую мембрану с множественными отверстиями (сито), через которую проходит жидкая лекарственная субстанция. Технология мембранных небулайзеров предполагает использование небольших объемов наполнения, часто приводит к уменьшению времени ингаляции, это очень важно при лечении детей раннего возраста.

Не рекомендуется применять в небулайзере эфирное масло, сборы трав, домашние настои, отводы антигистаминных препаратов.

В ультразвуковых небулайзерах нельзя использовать гормональные и антибактериальные препараты. Кроме того, во время ингаляции повышается температура, что может приводить к разрушению лекарственного препарата и снижению эффективности ингаляции.

Небулайзерная терапия является наиболее подходящей для детей потому, что не требует координации ингаляции с дыханием и позволяет быстро создать гарантированно высокие концентрации лекарственного вещества в легких. Это особенно актуально во время приступа, когда ребенок возбужден и часто не может правильно выполнить дыхательный маневр, используя дозированный ингалятор.

Продолжительность ингаляции 5-10 минут, до полного прекращения распыления препарата. Для небулайзерной терапии применяют растворы бронхолитиков (вентолин-небулы, саламол, сальгим, беродуал, атровент), противовоспалительных препаратов – глюкокортикоидов (пульмикорт) и муколитиков – препаратов, уменьшающих вязкость мокроты (амброгексал, амбробене, лазолван, АЦЦ-инъект, флуимуцил и флуимуцил-антибиотик).

Существуют модели небулайзеров для младенцев первых месяцев жизни, с силиконовой маской различных размеров, позволяющие проводить ингаляцию ребенку, находящемуся на руках у матери или лежащему в кроватке. После 3 лет лучше использовать мундштук. Применение маски у старших детей снижает дозу ингалируемого вещества на счет относительно больших размеров их носоглотки. Они работают от электрической сети или батареек, компактны, просты в управлении (снабжены одной кнопкой), практически бесшумны. Небулайзеры удобны для домашнего пользования, их можно взять с собой в поездку, а значит, обеспечить скорую помощь.

Применение аэрозолей из порошковых распылителей имеет то преимущество, что ингаляция не требует сложной координации вдоха и подачи лекарств, она происходит за счет вдоха пациента при гораздо меньшем ускорении частичек лекарства, и они в меньшей степени осаждаются в ротоглотке. В ингаляторах для порошковых форм лекарств нет фреона, который может раздражать слизистые оболочки и ухудшать экологию. Примером таких ингаляторов являются спинхалер, мультидиск, турбухалер, дискхалер. Они имеют счетчики доз, тем самым осуществляется строгий контроль за приемом лекарства и количеством оставшихся доз. Благодаря этому предотвращается передозировка, а кроме того, вы сможете своевременно приобрести новый ингалятор.

Сейчас есть возможность получать лекарство при помощи ингалятора «Легкое дыхание», который тоже не содержит фреона. Аэрозоль выходит из ингалятора в начале вдоха, при этом не нужно нажимать на баллончик, что исключает сложности при ингаляции. Используются бронхолитик «Саламол Эко легкое дыхание» и гормональный препарат «Беклазон Эко легкое дыхание».

Ваш врач подберет оптимальное лекарство и наиболее приемлемый способ его введения.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния.

Приступ бронхиальной астмы – это остро и/или прогрессивно ухудшающееся удушье, затрудненное на выдохе и/или свистящее дыхание, спастический кашель либо сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пикфлоуметра.

Обострение бронхиальной астмы характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, со свистами, хрипами, малопродуктивным, сухим кашлем, на фоне которого могут повторяться острые приступы астмы.

Обострения бронхиальной астмы требуют госпитализации детей в случае тяжелого приступа, при неэффективности бронхолитической терапии в течение 1 – 2 часов, длительном (более 1 – 2 недель) обострении астмы, невозможности оказать неотложную помощь на дому, неблагоприятных бытовых условиях, когда невозможно разобщение с аллергеном иным способом. В этом случае сама госпитализация является лечебным мероприятием, так как удаляется причинно-значимый аллерген.

Предвестником обострения бронхиальной астмы может быть возникновение аллергического насморка.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ НАЧИНАЮЩЕМСЯ ПРИСТУПЕ

Если начинается приступ астмы, нужно действовать быстро, но не торопясь!

Оставайтесь спокойными, постарайтесь удалить фактор, спровоцировавший приступ, и успокойте ребенка, ведь чувство нехватки воздуха всегда вызывает страх. Маленького ребенка возьмите на руки, придайте ему полусидячее положение и постарайтесь отвлечь его внимание на что-нибудь интересное. Можно сделать горячую ножную ванну, если ребенок не воспринимает ее негативно. Откройте форточки, обеспечьте доступ свежего воздуха, но если причиной приступа стала пыльца растений, закройте окна.

Старших детей держите за руку, спокойно говорите о чем-нибудь приятном. Пусть ребенок постарается расслабиться и дышать по возможности редко и равномерно. Желание дышать поверхностно и часто во время приступа только усугубляет приступ. Хорошо, если ребенок уже обучен диафрагмальному дыханию («дыхание животом»).

Необходимо применить бронхорасширяющие средства – не теряя времени, по всем правилам проведите 2 ингаляции бронхоспазмолитика (сальбутамол) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора с использованием спейсера или небулайзера. Если вы еще не приобрели одно из этих приспособлений, то для маленького ребенка можете использовать пластиковый стаканчик, проделав в дне отверстие для мундштука ингалятора.

У более старших детей эффективность ингаляции повышается, если ребенок сидит при этом не на стуле, а на гимнастическом мяче, что позволяет снять напряжение мышц шеи и спины, отвлечь его от приступа и улучшить настроение.

Оптимальным вариантом является ингаляция через небулайзер.

Если в доме нет ингаляционных бронхолитиков, можно дать ребенку эуфиллин.

Дайте ребенку теплое питье через соломинку.

Если состояние не улучшается, вызывайте «Скорую помощь».

Будьте готовы к возможной госпитализации, отнеситесь к ней спокойно, не нервируя ребенка спорами с врачом. Приготовьте необходимые документы (полис, паспорт, сертификат прививок, график пикфлоуметрии, амбулаторную карту, если она у вас дома).

Даже если приступ кажется нетяжелым, бронхорасширяющее лекарство может подействовать лишь кратковременно, и возникнет необходимость в повторных ингаляциях. Между тем слишком частый прием бронхорасширяющих препаратов может принести вред. Не подвергайте своего ребенка опасности – обратитесь к врачу, продолжите лечение в стационаре.

Не следует больше 4 раз за один день ингалировать бронхоспазмолитики. У всех лекарств есть побочные эффекты, в том числе и у бронхолитиков.

При появлении тревожных признаков, свидетельствующих об ухудшении состояния ребенка, необходимо вызвать врача «Скорой помощи».

Тревожные признаки:

• мучительный кашель, который усиливается, несмотря на проведенные вышеперечисленные мероприятия;

• свистящее дыхание с раздуванием ноздрей, слышное на расстоянии;

• при дыхании втягиваются промежутки между ребрами и ямки на шее;

• учащенное и затрудненное дыхание;

• ребенку трудно говорить;

• учащенное сердцебиение (сердечко буквально выскакивает из груди);

• посинение губ и/или ногтей;

• вялость, сменившая первоначальное возбуждение.

ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ ПРИ ПРИСТУПЕ АСТМЫ ИЛИ ЛЮБОМ ДРУГОМ ПРОЯВЛЕНИИ АЛЛЕРГИИ

• Не ставьте горчичники или банки, не делайте растираний с пахучими мазями или бальзамами (скипидар, уксус и т.д.).

• Не давайте отвары трав (ромашки и др.) и мед (редьку с медом).

• Не закапывайте в нос сок лука, чеснока, каланхоэ, прополиса (даже в разведении), не давайте ребенку их пить.

• Не используйте лекарства, подавляющие кашель (либексин, синекод, глаувент, тусупрекс).

• Не давайте препараты кальция и успокоительные средства.

• Не используйте пролонгированные бронхолитики.

Помните, что интал и тайлед не снимают приступ кашля или удушья и для оказания скорой помощи не подходят. Их применяют с профилактической целью, регулярно и длительно.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПОСЛЕ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА

После купирования острого приступа бронхиальной астмы еще некоторое время может сохраняться кашель на фоне слегка затрудненного дыхания – это постприступный период. Лечение в это время прекращать нельзя.

Продолжайте давать ребенку назначенный врачом бронхолитический препарат (сальбутамол или беродуал), пока показатели пикфлоуметра не окажутся стойко в «зеленой зоне», отменяйте лекарство постепенно. Если при снижении дозы бронхорасширяющего препарата показатели ПСВ упали в «желтую зону», вернитесь к предыдущей дозе еще на несколько дней, до стабилизации показателей пикфлоуметра и состояния ребенка.

Запомните общее правило: снижение дозы препараты до минимально возможной необходимо делать только под контролем пикфлоуметра и врача. В промежутках между визитами к врачу строго выполняйте его назначения. Давайте препараты, разжижающие мокроту, и отхаркивающие лекарства не реже 4 – 6 раз в день: лазолван, амброгексал, амбробене или бромгексал, внутрь или ингаляционно. Для усиления отхаркивающего эффекта необходимо часто поить ребенка минеральной водой, горячим чаем и делать поколачивания ребром ладони по спине (вибрационный массаж), положив ребенка на живот со свешенной вниз головой.

Если перед приступом ребенок получал базисную терапию, то нужно ее усилить, а если не получал, то обязательно следует начать ингаляции интала, тайледа или гормонов через 30 минут после приема бронхолитиков, при ежедневном пикфлоуметрическом контроле. После отмены бронхорасширяющих лекарств покажите ребенка врачу для возможной коррекции дальнейшей базисной терапии.

После того как приступ прошел, проанализируйте, что происходило накануне приступа, что могло стать его причиной? Запомните эту причину и постарайтесь, чтобы она больше не повторялась.

ЕСЛИ КОНТАКТ С АЛЛЕРГЕНОМ НЕИЗБЕЖЕН ИЛИ УЖЕ ПРОИЗОШЕЛ

Если контакта с аллергеном избежать нельзя (ребенок идет в гости, где есть кошка или хомячок; на лестнице делают ремонт), то за 20 – 30 минут до предполагаемого контакта ребенку надо дать один из антигистаминных препаратов 2-го поколения длительного действия (кларитин, зиртек, эриус). Возьмите с собой кромогексал и при первых симптомах насморка или конъюнктивита умойте лицо ребенка и закапайте этот препарат в нос и глаза. Дайте ребенку вдохнуть дополнительную дозу базисного препарата (интал или тайлед). При появлении симптомов астмы сделайте 2 ингаляции бронхолитика.

В дальнейшем лучше избегать посещения «нехорошей квартиры».

После прекращения контакта с аллергеном еще раз умойте ребенку лицо, промойте глаза и нос, переоденьте его.

При аллергической реакции на укусы насекомых дайте ребенку один из антигистаминных препаратов и обработайте места укусов фенистил-гелем. Не разрешайте ребенку на улице есть фрукты или сладости, которые привлекают ос и пчел.

Если аллергеном оказался пищевой продукт или лекарство, сделайте ребенку очистительную клизму, дайте выпить раствор смекты или зостерина, которые помогут быстрее вывести эти вещества из организма, очистив кровь и кишечник, а также дайте антигистаминный препарат (например, кларитин или зиртек).

Очень важно следить за работой желудочно-кишечного тракта, так как при пищевой аллергии и повторных инфекционных заболеваниях нарушается активность ферментов и состав микрофлоры кишечника. Поэтому иногда показан прием ферментных препаратов (мезим форте, креон, фестал). Периодически целесообразно применять бактериальные препараты, содержащие живые клетки бифидои лактобактерий, которые угнетают патогенные микробы, что способствует развитию собственной флоры. К таким препаратам относятся нарине форте, биовестин, биовестинлакто, бифиформ, хилак форте и др.

Противопоказанием к приему биовестина и биовестина-лакто является непереносимость белков коровьего молока.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Безлекарственные методы являются лишь дополнением к медикаментозному лечению, ни в коем случае не подменяя его.

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание. Неоправданное прерывание базисной терапии, уменьшающей аллергическое воспаление, приводит к прогрессирующему сужению бронхов и утяжелению обострений. А в этом случае ребенку придется принимать гораздо больше лекарств.

Наибольший эффект дает умелое сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения по рекомендации вашего лечащего врача.

К немедикаментозным методам лечения и профилактики бронхиальной астмы относятся:

• дыхательная гимнастика;

• массаж;

• физиотерапия;

• закаливание;

• рефлексотерапия.

Наибольшее значение имеет дыхательная гимнастика.

Дыхательная гимнастика – это метод лечения, направленный на повышение функциональных возможностей дыхательного аппарата путем восстановления свободного экономичного дыхания. Многолетний успешный опыт применения дыхательной гимнастики по А.Н. Стрельниковой и К.П. Бутейко свидетельствует о хорошем оздоровительном эффекте дыхательных упражнений. При астме напряженный и укороченный вдох сменяется ослабленным и удлиненным выдохом. Различные варианты лечебной гимнастики обеспечивают возможность включать соответствующие мышцы во время вдоха, выдоха и задержки дыхания, снимая напряжение с утомленных дыхательных мышц.

Наиболее простым, но очень важным упражнением является тренировка дыхания с помощью создания положительного дыхания на выдохе. Это можно делать, медленно выдыхая воздух через коктейльную соломинку, опущенную в сосуд с водой. Эти упражнения улучшают механические свойства легких и нормализуют газообмен. Можно использовать дыхательный тренажер – простой прибор, в котором при выдохе преодолевается сопротивление металлического шарика, или дыхательный тренажер Фролова. Это своеобразная гимнастика для бронхов, делать ее надо по 5 – 10 минут 3 – 4 раза в день.

Для улучшения отхождения вязкой мокроты используют специальные упражнения с форсированным удлиненным выдохом и так называемое диафрагмальное дыхание, с глухим кашлем в конце упражнения. Диафрагма – это главная дыхательная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости. На вдохе диафрагма сокращается и опускается вниз. Брюшная стенка при этом движется вперед, живот выпячивается. Во время выдоха диафрагма расслабляется и поднимается вверх. Брюшная стенка при этом движется назад к позвоночнику, живот подтягивается. Грудная клетка должна оставаться неподвижной. Диафрагмальное дыхание способствует эффективному дренажу бронхов.

Упражнение выполняется следующим образом:

• положите ладонь на живот ребенка и попросите его сделать вдох через нос, выталкивая животом вашу ладонь;

• выдох должен быть плавным; во время выдоха постепенно поджимайте ладонью живот ребенка к позвоночнику;

• повторите с ребенком таким образом несколько вдохов и выдохов, следя за тем, чтобы он не использовал в дыхании грудную клетку.

Когда ребенок освоит эту методику диафрагмального дыхания, рекомендуется перейти на дыхание ртом, крылья носа при этом можно прижать двумя пальцами руки. Продолжительность выдоха в процессе тренировок постепенно увеличивается. Эти упражнения можно делать с помощью дыхательного тренажера Фролова, у детей он используется с 4 – 5 лет.

Дыхательную гимнастику надо осваивать родителям вместе с ребенком под руководством специалиста и под контролем пикфлоуметрии, делая замеры до и после занятия. Если показатели ПСВ после занятия повышаются, значит, вы на правильном пути.

Все эти упражнения с успехом можно выполнять дома, при этом важно регулярно продолжать занятия, не прерывая их, даже если у ребенка уже давно не было приступов бронхиальной астмы. Занятия лечебной физкультурой должны стать непременной составной частью жизни ребенка, такой же, как, например, утреннее умывание.

Хороший результат отмечен после горноклиматического лечения, подобный эффект достигается при проведении гипоксической баротерапии.

Ваш врач может порекомендовать определенные закаливающие процедуры с учетом особенностей и возможностей ребенка, его психического настроя. Мы не рекомендуем экстремальные виды закаливания – моржевание, обливание ледяной водой!

Занятия спортом не противопоказаны детям, имеющим проявления астмы. Напротив, спорт закрепляет результат комплексного лечения, но интенсивность нагрузки должна подбираться с учетом возраста ребенка и степени тяжести заболевания. Необходимо вести объективный контроль за проходимостью бронхов при помощи индивидуального пикфлоуметра, занося результаты измерений в дневник наблюдения. Регулярно показывайте график врачу, чтобы он мог корректировать физическую нагрузку. Перед занятием делайте дополнительную ингаляцию препарата вашей базисной терапии или бронхолитика, так как при физической нагрузке может возникнуть приступ удушья.

Детям с бронхиальной астмой не рекомендуются занятия физкультурой на улице в холодное время, а при пыльцевой аллергии – в период с апреля по октябрь.

Начать занятия можно с быстрой ходьбы и бега трусцой. Если ребенок хорошо переносит нагрузки (у него не появляется кашель и затрудненное свистящее дыхание), не следует освобождать его от уроков физкультуры и запрещать занятия спортом. Больной бронхиальной астмой в период ремиссии не только может, но и должен заниматься физкультурой, причем в процессе регулярных тренировок нужно постепенно увеличивать нагрузки.

Важно, чтобы помещение для занятий спортом не было пыльным и душным. Если у ребенка нет аллергии на хлор, оптимальным видом спорта для него будет плавание. Сейчас уже появились и другие методы дезинфекции воды в бассейнах, но провоцирующим фактором может стать низкая температура воды в бассейне.

Важное значение имеет массаж лица для нормализации носового дыхания и вибрационный массаж грудной клетки, улучшающий работу дыхательных мышц и отхождение мокроты.

ПРИВИВКИ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Этот непростой вопрос решается индивидуально в зависимости от степени тяжести астмы, наличия сопутствующих заболеваний и условий жизни ребенка, учитывая эпидемиологические показания.

Вакцинация (особенно АКДС) у некоторых детей может стать пусковым механизмом обострения бронхиальной астмы, поэтому необходимо соблюдение определенных предосторожностей. В последние годы начали применять бесклеточную вакцину АаКДС-инфанрикс, обладающую меньшей реактогенностью. При тяжелой форме астмы вакцинация проводится по строгим эпидемиологическим показаниям только в стационаре.

Вакцинацию детей с бронхиальной астмой проводят при легком или среднетяжелом течении, во внеприступном периоде, с ремиссией от 1 до 2 месяцев, после консультации врача пульмонолога-аллерголога и определения ФВД (функции внешнего дыхания).

Прививки делают на фоне проведения базисной терапии и назначения антигистаминных препаратов 2-го поколения. На этот период необходимо усилить мероприятия по поддержанию гипоаллергенной диеты и быта, ограничить возможные контакты с инфекционными больными.

Нельзя прививать детей в приступном периоде бронхиальной астмы или при обострении любого сопутствующего аллергического заболевания. При наличии поллиноза прививки нельзя делать в период цветения (пыления) причинно-значимых растений – с апреля по ноябрь.

Кожные пробы с аллергенами, иммунологическое исследование крови делаются за 2 недели до и через 2 месяца после проведения вакцинации. Прививка проводится с использованием АДС, АДС-М (исключается коклюшный компонент) или АаКДС-инфанрикс, противополиомиелитной вакцины и, по показаниям, вакцины против гепатита и живой коревой вакцины.

ИНВАЛИДНОСТЬ

Тяжелая бронхиальная астма приводит к значительному снижению качества жизни. Развиваются психоэмоциональные нарушения: маленькие дети становятся капризными, «неуправляемыми», школьники часто пропускают занятия в школе, возникают трудности при обучении, ограничиваются передвижение и физическая независимость, общение со сверстниками. Нарушается контроль за своим поведением.

Дети с тяжелым течением астмы неоднократно госпитализируются, им требуется практически постоянная, причем дорогостоящая, терапия. В этом случае оформляется инвалидность, так как необходимы социальная защита и помощь больному ребенку.

* * *

Бронхиальную астму можно держать под контролем и победить, если не отступать и бороться с ней в активном сотрудничестве с врачами. Ребенка с бронхиальной астмой, конечно, приходится во многом ограничивать (нельзя употреблять сладости и газированные напитки, заводить животных и т.д.), но не надо заблаговременно делать его инвалидом. Постарайтесь настроить ребенка позитивно, ведь если правильно лечить астму и выполнять профилактические мероприятия, то он будет вести активный образ жизни, заниматься спортом, и качество жизни не пострадает. Некоторым детям и родителям для социальной адаптации нужна помощь психолога. Многим полезны занятия в Астма-школе.

Еще раз подчеркиваем, что решить проблему контроля бронхиальной астмы и добиться стойкой длительной ремиссии можно только упорным трудом при комплексном подходе к профилактике и лечению в согласии с лечащим врачом.

При выборе профессии больному астмой следует советоваться со своим лечащим врачом или специалистом по профориентации.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Инородные тела дыхательных путей являются серьезной проблемой в детском возрасте, особенно в возрасте до 5 лет, потому что дети имеют обыкновение брать в рот все, что попадается под руки (игрушки, камушки, бусинки, пуговицы, монетки, детали конструктора). Отбегают, кричат или смеются, разговаривают во время еды. Маленькие дети еще плохо жуют и могут подавиться кусками пищи. Нередко ребенок засовывает в нос мелкие предметы (винтик, горошину), причем родители могут лишь через несколько дней обратить внимание на одностороннее отсутствие носового дыхания, когда уже появились кровянистые или гнойные выделения из носа и неприятный запах из носоглотки. В этом случае следует показать малыша ЛОР-врачу, который удалит инородное тело.

Более старшие дети могут аспирировать (вдохнуть) семечки арбуза или подсолнуха, колоски трав, орехи, мелкие куриные или рыбные кости, а также предметы, которые часто берут в рот (колпачки от авторучек, скрепки, гвозди и даже кнопки, жевательная резинка).

Механизм попадания инородного тела в дыхательные пути всегда один и тот же: неожиданный глубокий вдох (при испуге, смехе, плаче) во время нахождения во рту постороннего предмета. Заболевания, сопровождающиеся кашлем, одышкой (коклюш, бронхиальная астма), способствуют попаданию инородных тел в дыхательные пути.

По месту локализации различают инородные тела глотки, гортани, трахеи и бронхов.

• Инородные тела глотки – это, как правило, рыбные косточки, застревающие в миндалинах, боковой стенке глотки или в корне языка. Их трудно не заметить, так как при этом возникает колющая боль и развивается воспаление. Ребенок плачет, отказывается есть. ЛОР-врач поможет удалить кость.

• В гортани инородные тела фиксируются в области голосовых складок и приводят к изменению голоса, шумному дыханию с затрудненным вдохом или судорожному кашлю. Кашель часто сопровождается рвотой. Если инородное тело не удалить, может развиться острый стеноз гортани – состояние, угрожающее жизни.

• Попав в трахею, инородное тело вызывает приступ удушья, судорожного кашля со слюнотечением. Появляется цианоз (посинение) кожи и видимых слизистых оболочек. В мокроте могут быть прожилки крови.

• Инородные тела бронхов могут частично или полностью перекрыть просвет бронха, свободно или частично передвигаться. В результате развивается бронхит или пневмония, удушье.

• Инородное тело пищевода тоже может привести к сдавлению дыхательных путей и попаданию пищи в гортань, что сопровождается появлением приступообразного кашля, слезотечением, резким покраснением лица, нарушением дыхания.

Как правило, инородные тела дыхательных путей немедленно удаляются, вызывая защитный кашлевой рефлекс. Но при попадании более крупных и тяжелых предметов (металлический шарик или винтик) кашлевого толчка бывает недостаточно для его удаления.

Инородное тело большого размера может полностью перекрыть просвет бронха, угрожая жизни ребенка. Инородные тела могут одновременно попасть и в правый, и в левый главный бронх. Состояние ребенка в этом случае крайне тяжелое, требующее немедленной помощи.

При меньшем размере предмета, осевшего в одном из крупных бронхов, развивается менее тяжелая, но более стойкая симптоматика.

Заподозрить аспирацию инородного тела можно в том случае, когда заболевание (мучительный кашель без повышения температуры) начинается внезапно на фоне полного здоровья или в случае упорного течения бронхита, пневмонии с повторяющимися обострениями.

Случай из жизни

К нам обратилась мама 9-месячной девочки, которая заболела 4,5 месяца назад. У нее был постоянный кашель с периодическими подъемами температуры до 38 – 39°С. Девочка прошла 2 курса стационарного лечения по поводу рецидивирующей пневмонии, но кашель и рентгенологические изменения в легких сохранялись. На просьбу рассказать, как девочка заболела, мама ответила, что она на несколько часов оставила совершенно здорового ребенка с отцом, а придя домой обнаружила, что дочь кашляет. Отец смотрел футбольный матч по телевизору, девочка играла на полу с пластиковой бутылкой и собакой практически без присмотра. Внезапно ребенок начал судорожно кашлять, отец даже назвал точное время появления кашля. В связи с подозрением на аспирацию инородного тела мы госпитализировали ребенка, провели бронхологическое обследование, во время которого была удалена спиралевидная часть пластмассовой крышки. Видимо, ее откусила собака, а девочка вдохнула.

Характерно, что после появления первых симптомов (резкий кашель), о которых окружающие часто забывают, может наступить длительный спокойный (бессимптомный) промежуток продолжительностью несколько дней или недель. Родители уже не придают значения обстоятельствам первого эпизода приступообразного кашля, не рассказывают о нем врачу, что затрудняет своевременную постановку правильного диагноза. Если инородное тело не удалить в ближайшее время, то в месте его нахождения развивается гнойное воспаление, появляется отек, усиливается секретообразование. Все это приводит к закупорке бронха, ателектазу (спадению) части легкого, а затем – к образованию бронхоэктазов (мешотчатые расширения бронха, часто заполненные гноем) и абсцессу легкого. В этом случае может встать вопрос о хирургическом лечении.

Случай из жизни

На прием к пульмонологу обратилась мама с 5-летней дочкой с жалобой на третью пневмонию за последние шесть месяцев. После проведения курсов антибиотиков самочувствие ребенка несколько улучшалось, но изменения на рентгенограммах сохранялись. При анализе рентгенограмм, сделанных за этот период, стало ясно, что выздоровления от пневмонии не наступало и говорить надо не о трех, а об одной затяжной пневмонии.

Предположения врача о возможной аспирации инородного тела мама упорно отрицала. Необычное течение пневмонии при комплексном и длительном лечении, сохраняющиеся рентгенологические изменения явились показанием для проведения бронхоскопии.

С большим трудом из нижнедолевого бронха была удалена пластмассовая сережка куклы. После предъявления удаленного инородного тела маме выяснилось, что этой куклой девочка играла год назад, когда находилась летом у бабушки. Тогда же появился внезапный кашель без повышения температуры, который после традиционного лечения затих на несколько месяцев.

Таким образом, удаление инородного тела было произведено более чем через 10 месяцев, и полностью расправить ателектаз не удалось даже после 4 бронхоскопий на фоне противовоспалительных и бронхорасширяющих препаратов, дренажного массажа и дыхательной гимнастики. При контрольной бронхоскопии был выявлен рубцовый стеноз бронха. На месте ателектаза легочная ткань заместилась соединительной, развился пневмофиброз. Это уже хроническое заболевание легких, требующее тщательного, регулярного наблюдения пульмонолога и проведения профилактики воспалительных процессов.

Самый плохой исход наблюдается при позднем удалении органического инородного тела (орех, кусочек мяса, леденец), так как в этом случае быстрее развивается гнойное воспаление в легких.

Случай из жизни

Мальчик 9 лет летом начал кашлять, что родители объяснили переохлаждением во время купания. Вскоре к кашлю присоединилось свистящее дыхание, которое вполне логично связали с цветением луговых трав. При определении функции внешнего дыхания была выявлена бронхиальная обструкция. Мальчику поставили диагноз – бронхиальная астма. Однако, несмотря на соответствующую терапию, клиническая картина не улучшалась. На рентгенограмме, сделанной через два месяца, был выявлен ателектаз нижней доли правого легкого, в связи с чем было проведено 5 бронхоскопий, все без ожидаемого эффекта. В связи с сохраняющимся ателектазом мальчика перевели в специализированное пульмонологическое отделение, где только при повторной бронхоскопии было извлечено инородное тело – колосок. Вокруг инородного тела было выраженное гнойное воспаление, которое затрудняло его удаление. В последующем пришлось удалить нижнюю долю легкого.

Любое неудаленное инородное тело приводит к развитию хронического бронхолегочного заболевания!

Однако если ребенка своевременно доставить к врачу, то оно удаляется при помощи бронхоскопа, как правило, без последствий.

Бронхоскопия – это визуальное обследование дыхательных путей с помощью гибкой трубки небольшого диаметра с высокоразрешающим оптическим прибором. При этом изображение внутренней поверхности трахеи и бронхов может выводиться на большой экран и записывается на диск, что позволяет анализировать бронхолегочную ситуацию после окончания процедуры и сравнивать бронхолегочную картину в динамике.

Бронхоскопия проводится под местной анестезией или под наркозом с целью визуального обследования, получения слизи для выявления микробов и определения их чувствительности к антибиотикам, для диагностики и удаления инородных тел, определения источника кровохарканья, эвакуации густой мокроты, проведения биопсии.

ПРОФИЛАКТИКА АСПИРАЦИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Предотвратить аспирацию инородных тел можно, если соблюдать следующие нехитрые правила.

• Не давайте малышу игрушки с мелкими или плохо фиксированными частями.

• Храните мелкие предметы (пуговицы, булавки, винтики и гвоздики, бусы, монетки) в недоступном для малышей месте.

• Уронив мелкие предметы, обязательно найдите и поднимите их, если малыш уже начал ползать или ходить и вы оставляете его на полу.

• Не разрешайте ребенку бегать с куском еды или конфетой во рту. Помните поговорку: «Когда я ем, я глух и нем». Так вот, ребенок не должен разговаривать во время еды.

• Тщательно очищайте рыбу от костей.

• Не давайте маленьким детям семечки, орехи и другие виды продуктов, которые он не может прожевать.

• Не разрешайте ребенку есть лежа в постели.

Итак, вы ознакомились с симптомами аспирации инородного тела и мерами профилактики.

Но если аспирация произошла, то неотложная помощь должна заключаться в энергичном похлопывании ладонной поверхностью кисти по спине между лопатками, что способствует выбрасыванию инородного тела струей воздуха. Затем грудному ребенку делают 4 – 5 резких надавливаний на середину грудины, а детям старше года – в подложечную область.

Инородное тело нельзя пытаться извлечь пальцем, чтобы не протолкнуть его еще глубже.

При попадании инородного тела в дыхательные пути срочно вызывайте «Cкорую помощь»! Ребенка нужно госпитализировать.

КОГДА НУЖНО ОБРАТИТЬСЯ К СПЕЦИАЛИСТУ ПУЛЬМОНОЛОГУ-АЛЛЕРГОЛОГУ

С КАКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НАПРАВЛЯЮТ К ПУЛЬМОНОЛОГУ:

• затяжное и осложненное течение пневмонии;

• аллергические заболевания дыхательных путей – респираторный аллергоз и бронхиальная астма;

• хронические неспецифические заболевания легких;

• врожденные пороки развития легких;

• бронхолегочная дисплазия;

• инородные тела дыхательных путей;

• хроническая патология ЛОР-органов (уха, горла и носа).

Для большей эффективности консультации на прием следует представить амбулаторную карту ребенка, выписные справки из больниц (если ребенок уже лечился в стационаре), сертификат прививок, клинический анализ крови и все сделанные рентгенограммы.

Дети с бронхиальной астмой, бронхолегочной дисплазией и хроническими заболеваниями наблюдаются диспансерно, что позволяет проводить мониторинг функции внешнего дыхания, контролировать правильность пользования ингалятором, своевременно выявлять обострение заболевания, назначать адекватную терапию.

Торакальный хирург консультирует детей с бронхоэктазами, врожденными деформациями грудной клетки, пороками развития бронхолегочной системы, опухолями органов грудной клетки, увеличением вилочковой железы (тимуса).

К сожалению, часто на консультацию в качестве сопровождающего приходит отец или бабушка ребенка, порой проживающие отдельно и не владеющие информацией об обстоятельствах заболевания, проведенном лечении и анамнезе (истории) жизни ребенка. Если учесть, что анамнез болезни и жизни, как правило, во многом определяют правильный диагноз, становится понятным, насколько тем самым снижается эффективность консультации.

Пожалуйста, накануне консультации продумайте особенности вашего ребенка и его болезни, составьте список интересующих вас вопросов, подготовьте необходимые документы. Иначе поход к врачу может не дать ожидаемого результата. А это разочарует не только вас, но и, в не меньшей степени, врача.

Обоюдная заинтересованность в лечении и активная позиция родителей и самого больного – залог успеха.

Результатом консультации является подробная запись в амбулаторной карте ребенка, резюмирующая результаты обследования и формулирующая полный диагноз с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний, с планом лечебных мероприятий и необходимых дополнительных исследований. Эта информация помогает участковому педиатру при дальнейшем рациональном лечении и своевременном назначении профилактических мероприятий.

Итак, если у вашего ребенка нет определенного диагноза, а он часто и подолгу кашляет и ему не помогают обычные отхаркивающие средства, если вы заметили одышку и быструю утомляемость ребенка, задержку физического развития, деформацию грудной клетки, то вам следует обратиться к специалисту – пульмонологу-аллергологу.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

В последние годы по многим причинам заболеваемость туберкулезом в нашей стране значительно выросла. Дети в силу незрелости защитных механизмов, формирующих противотуберкулезный иммунитет, обладают высокой чувствительностью к микобактериям – возбудителям туберкулеза, которая повышается после инфекционных заболеваний, у часто болеющих детей, при скученности проживания, несоблюдении санитарных норм, неполноценном питании. Количество детей, инфицированных микобактерией туберкулеза, растет с каждым годом, что часто определяет затяжное течение бронхолегочных заболеваний. Этот факт должен учитываться в комплексе проводимой терапии часто болеющих детей.

Источником заражения в большинстве случаев является больной туберкулезом человек или животное, чаще корова, через молоко которой и передается инфекция. Возбудитель проникает в организм через верхние дыхательные пути, иногда через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта или поврежденную кожу. Возможно заражение плода внутриутробно или во время родов. При любом проникновении микобактерий туберкулеза в организм возникает состояние инфицирования, то есть в различных органах, но чаще в легких, образуются туберкулезные очаги, которые не проявляются клинически. Инфицирование микобактериями туберкулеза далеко не всегда заканчивается развитием туберкулеза. В большинстве случаев очаги исчезают бесследно, но у некоторых детей при первичном инфицировании отмечается повышение чувствительности к туберкулину, что выражается увеличением результатов реакции Манту.

Для своевременного выявления больных туберкулезом и инфицированных туберкулезом детей пульмонолог обязательно анализирует результаты туберкулиновых проб (реакция Манту), которые должны проводиться всем детям ежегодно, возможные контакты детей с больными туберкулезом, рентгенограммы ребенка.

При необходимости дети направляются в районный туберкулезный диспансер на консультацию к врачу-фтизиатру для уточнения диагноза и проведения химиопрофилактики туберкулеза.

Content

Тамара Парийская, Елена Волгарева
Не кашляй! Советы опытного педиатра

ВВЕДЕНИЕ

КАШЕЛЬ, ЕГО ПРИЧИНЫ И ОСНОВНЫЕ ТИПЫ

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОРЗ)

ГРИПП

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

ПАРАГРИППОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ

РЕСПИРАТОРНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

ЛЕЧЕНИЕ ОРЗ

ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА

КАК ДЕЛАТЬ ОБТИРАНИЕ

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

СРЕДСТВА ОТ НАСМОРКА

СРЕДСТВА ОТ КАШЛЯ

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ЛАРИНГИТЕ

ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА

ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

НАСМОРК

ЛЕЧЕНИЕ НАСМОРКА

АДЕНОИДЫ

АНГИНА

ЛЕЧЕНИЕ АНГИНЫ

ФАРИНГИТ

БРОНХИТ

ПРИЧИНЫ БРОНХИТА

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИТА

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

ДИЕТА

ЛЕКАРСТВА

ХРОНИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЛЕЧЕНИЕ

БРОНХОЛЕГОЧНАЯ (БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНАЯ) ДИСПЛАЗИЯ

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ

МУКОВИСЦИДОЗ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ДИАГНОСТИКА МУКОВИСЦИДОЗА

ЛЕЧЕНИЕ МУКОВИСЦИДОЗА

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

ЧТО ТАКОЕ АЛЛЕРГИЯ

ПРИЧИНЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ (ТРИГГЕРЫ) АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

БЫТОВАЯ АЛЛЕРГИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ

ПЫЛЬЦЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОГО АЛЛЕРГОЗА

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ НАСМОРК

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО НАСМОРКА

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ (ЛОЖНЫЙ КРУП)

КАК ДЕЙСТВОВАТЬ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ ЛАРИНГИТЕ, ИЛИ ЛОЖНОМ КРУПЕ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

ЧТО ПРОИСХОДИТ В БРОНХАХ И ЛЕГКИХ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ДРУГИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АЛЛЕРГИИ

САМОКОНТРОЛЬ С ПОМОЩЬЮ ПИКФЛОУМЕТРА

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПИКФЛОУМЕТРИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

КАК ОЦЕНИВАЮТСЯ ПОКАЗАТЕЛИ ПИКФЛОУМЕТРИИ

«ГИПОАЛЛЕРГЕННЫЙ» БЫТ ДЛЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И С ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ К НЕЙ

КЛАССИЧЕСКИЕ МЕРЫ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ГИПОАЛЛЕРГЕННОГО БЫТА

ГИПОАЛЛЕРГЕННАЯ ДИЕТА

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ГОРМОНАЛЬНАЯ БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ

ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ БРОНХОРАСШИРЯЮЩИХ ЛЕКАРСТВ

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ ПРИ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ НАЧИНАЮЩЕМСЯ ПРИСТУПЕ

ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ ПРИ ПРИСТУПЕ АСТМЫ ИЛИ ЛЮБОМ ДРУГОМ ПРОЯВЛЕНИИ АЛЛЕРГИИ

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ ПОСЛЕ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА

ЕСЛИ КОНТАКТ С АЛЛЕРГЕНОМ НЕИЗБЕЖЕН ИЛИ УЖЕ ПРОИЗОШЕЛ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ПРИВИВКИ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

ИНВАЛИДНОСТЬ

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПРОФИЛАКТИКА АСПИРАЦИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

КОГДА НУЖНО ОБРАТИТЬСЯ К СПЕЦИАЛИСТУ ПУЛЬМОНОЛОГУ-АЛЛЕРГОЛОГУ

С КАКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НАПРАВЛЯЮТ К ПУЛЬМОНОЛОГУ:

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ