Александр Мясников

Русская рулетка. Как выжить в борьбе за собственное здоровье

Александр Леонидович Мясников — потомственный советско-российский врач, внук и полный тезка доктора, который лечил Сталина. Автор практиковал медицину в США, Африке, Франции, а сейчас он главврач крупнейшей российской больницы.

Научный редактор: Светлана Петровна Попова — канд. мед. наук, доцент, врач высшей категории, преподаватель кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Российского университета дружбы народов (РУДН)

Предисловие

В этой книге мы продолжим обсуждение вопросов о самом главном — нашем здоровье! Как и в первой части, в основу положены вопросы, наиболее часто задаваемые мне во время передач по радио и телевидению. Некоторые темы пересекаются с тем, о чем мы уже говорили, но это неизбежно: мы ведь не набор запчастей — почки, печень, сердце и т. д., а целостный организм. Так что иногда невозможно, говоря об одной проблеме, не упомянуть другую.

Принцип книги остается прежним: дать современный взгляд на обсуждаемые вопросы, основываясь на принципах доказательной медицины. Что это за принципы? Пожалуйста.

Ничего не принимайте на веру. Пусть препарат применяется уже давно, пусть пациенты им довольны, пусть тысячи людей восторгаются модной диетой и все уверены, что выявление рака на ранних стадиях спасает жизнь. Никаких догм! Любое утверждение должно быть доказано! Проводятся многолетние исследования на тысяче пациентов, больных разбивают на группы, кого-то лечат так, кого-то — иначе, кого-то не лечат вовсе. Очень важно, чтобы сравниваемые группы пациентов были правильно подобраны по полу, возрасту, привычкам и образу жизни, необходимы контрольная группа и многое другое. Потом всё сравнивают, высчитывают статистическую достоверность отмеченных изменений. И вот оказывается, что распространенный иммуностимулятор на самом деле ничего не стимулирует, что обычные витамины могут привести к раку, что ограничение жиров в диетах имеет лишь второстепенное значение, а выявление рака простаты на ранней стадии не только не всегда продлевает жизнь, но и может принести еще больше проблем.

Ни один постулат не высечен на камне! Выводы любых исследований необходимо перепроверять другими, все расхождения должны быть проанализированы и, в свою очередь, стать объектами новых исследований. Любые практические рекомендации должны подвергаться ежегодной критической ревизии. (Поэтому врач не может не читать — он безнадежно отстанет!) Иногда бывает и так: в мире апробируют какой-либо вид лечения, примут его и в России. Потом в результате научных исследований выявляются определенные побочные явления, и от этой методики отказываются. Там уже подоспеют данные новых исследований, и окажется, что упомянутые побочные явления вовсе не от этого лечения — методику можно «реабилитировать» и вернуть в клиническую практику. А у нас в России как ее применяли десятилетиями, так и применяют, не зная обо всех драматических перипетиях, которые она претерпела в западной медицине.

Любые новый препарат и метод диагностики или лечения могут быть рекомендованы только после тщательных и правильно проведенных клинических испытаний. Например, больным, согласным участвовать в эксперименте, дают новое лекарство. Но одни принимают настоящий препарат, а другие — точную копию по виду, но «пустышку», причем ни пациент, НИ ВРАЧ не знают, что больной принимает на самом деле (иначе субъективное мнение может исказить результаты). Это знает специалист, ответственный за эксперимент. Своего рода «запечатанный конверт». Приходит время, когда лечащий врач хочет его «вскрыть»: например, больному стало заметно лучше, или, наоборот, самочувствие не улучшается, и доктор хочет прекратить эксперимент. Зачастую оказывается, что в первом случае была «пустышка», а во втором — реальное лекарство!

То же самое происходит с диагностикой: какой-то метод сравнивается с уже проверенным («золотым стандартом»), и оказывается, что один метод очень чувствителен, но низкоспецифичен, т. е. определяет, что не всё в норме, но не может определить что именно. Другой метод определит верную причину, но далеко не во всех случаях, т. е. высокоспецифичен, но низкочувствителен. Например, когда с помощью компьютерной томографии выявляют стенозы (бляшки) в сосудах сердца, они могут в равной степени вероятности выявиться или не выявиться при коронарографии («золотой стандарт» выявления патологии сосудов сердца, когда в сердце вводится специальный зонд). Но вот если компьютерная томография не показала наличия бляшек, их почти наверняка не будет и при коронарографии! То есть наблюдается низкая чувствительность на выявление бляшек и очень высокая — на их отсутствие! (Другими словами, если нашли — это еще бабушка надвое сказала, есть ли, а вот если нет — действительно нет.)

Разницу между нашей российской медицинской практикой и доказательной медициной хорошо иллюстрирует следующая притча.

…

Заметки на полях

«В Средние века один английский рыцарь всегда проиграет одному шотландскому рыцарю, десять английских рыцарей проиграют десяти шотландским, и даже сотня англичан не одолеет сотню шотландцев. Но тысяча английских рыцарей всегда разгромят даже превосходящий числом отряд шотландцев, потому что здесь уже играют роль не личная храбрость и сила, а правильная организация войск и дисциплина!»

Не думайте, что врачам доказательной медицины чужд житейский здравый смысл или юмор. Ниже приведу «Принципы лечения внутренних болезней», которые открывают самое популярное практическое руководство для врачей-терапевтов в США (Matz R. Principles of medicine, 1977).

• Когда слышишь топот копыт — думай о лошади, а не о зебре! (Вначале надо пытаться объяснить имеющуюся симптоматику наиболее часто встречающимися причинами).

• Если то, что ты делаешь, работает — продолжай это делать.

• Если то, что ты делаешь, не работает — прекрати!

• Если ты не знаешь, что делать — не делай ничего.

• Никогда не позволяй хирургу забрать твоего больного! (Это правила в терапевтическом руководстве.)

Первые мои книги вызвали определенный интерес, поэтому применяем правило № 2 — пишем дальше! Только еще раз напоминаю: мои книги — это не руководство по самолечению! Я только даю ориентиры, а в каждом конкретном случае должен решать лечащий врач.

Глава 1. «Русская рулетка», или Если у вас обнаружены…

Сегодня стали доступными многие диагностические методы: ультразвук, томография, эндоскопия и прочие. И подтверждается циничное выражение врачей: «Был бы человек, а болезнь найдется!». Действительно, пришел человек к врачу с одним, например, после УЗИ выходит бледный: и в почке камень, и в печени киста, и полип в желчном пузыре! А ведь не болит ничего, ходил и не знал, а теперь-то что делать? Это, кстати, одна из проблем всеобщей диспансеризации — случайные находки, с которыми неясно, что потом делать.

Именно поэтому на Западе перечень параметров, которые должны проверяться при диспансеризации, ограничен и строго регламентируется. Прицельно ищут то, что при исправлении предотвратит болезнь, например, полип толстой кишки или начальное повышение сахара. А что толку всем делать УЗИ печени или почек, если реальную проблему находят у одного из тысячи, а у 50 % остальных обнаружатся изменения, которые не имеют ясной клинической значимости.

Как старая история про чемодан без ручки: и нести неудобно, и бросить жалко! Без внимания уже не оставишь, каскад дальнейших исследований может привести только к расходам и, главное, поселит вечную тревогу у пациента: «Так что же у меня такое?». Недаром врачи бьют тревогу: необоснованные исследования нарастают как снежный ком и при последнем анализе в США составили аж 30 % от общего количества! И вот начинается: «У меня случайно обнаружили…».

1. Узел в лёгких

Это частая ситуация именно в нашей стране, потому как флюорография и рентгенография органов грудной клетки в России проводятся при диспансеризации, а в Америке — нет. Оно и понятно: мы ищем не рак легкого, а туберкулез, который у нас составляет 68 случаев на 100 000 населения, а у них — всего 4! И вот туберкулез не нашли, а обнаружили единичный узел в легком. Ситуация встречается в 6 % случаев! Что делать? Это может быть безобидное образование, а может — и периферический рак легкого!

В первую очередь не нужно паниковать. Если вы не курите, то шанс онкологии легких минимальный: в 90 % случаев рак легкого — это болезнь курильщиков! Если курите, то дальнейшая тактика зависит от дополнительных факторов риска, размеров узла и его характеристик. Даже в случаях высокого риска статистически доказано, что почти 90 % узлов имеют доброкачественный характер. Но с раком легкого шутки плохи: это ведущая причина смерти от онкологических заболеваний как у мужчин, так и у женщин! Женщины страдают раком груди значительно чаще, но его сегодня довольно успешно лечат. С раком легкого всё сложнее… Например, одна из его разновидностей, мелкоклеточный рак, на момент выявления оперативному лечению уже не подлежит — только химио— и лучевая терапия. Итак, алгоритм действий при случайно выявленном узле в лёгких следующий (см. Приложение).

1. Оценить риски

Это курение, курение, и еще раз курение! Нет безопасной формы курения! Доказано, что и сигареты, и сигары, и трубки, и даже жевательный табак вызывают не только рак легких, но и онкологию полости рта (тоже не сахар). У некурящих выясняют насчет факта вторичного курения: курят ли супруг или коллеги. Такое вторичное, или пассивное, курение является официально признанным канцерогенным фактором.

• Стаж курения. Особенно опасно, если он составляет более 15 лет, причем чем большее количество сигарет вы выкуриваете, тем больше риски. Если вы бросили курить, риск заболеть остается еще долгие годы и окончательно нивелируется лет через 10–15! И все равно риск в два раза выше, чем у тех, кто никогда не курил!

• Возраст. С годами шанс заболевания становится выше, у курильщика опасная черта проходит по 35 годам!

• Факторы окружающей среды и профессиональной деятельности.

Профессиональный контакт с углем, асбестом, радоном, облучение (помните о вреде частых компьютерных томографий; все эти «доктор, у меня спина болит, давайте просветим, что у меня там» — могут плохо кончиться). Небезопасны печное отопление, мангалы: для поваров восточной кухни это профвредность…

• Наследственность. Ни один вид онкологии не является исключением: вирусы, никотин, другие канцерогены у кого-то вызывают болезнь, а у кого-то нет, очень важна генетическая предрасположенность!

• Наличие характерной симптоматики: кашель, одышка, снижение массы тела. На ранних стадиях ожидать развернутой симптоматики не приходится, но настороженность должна быть.

2. Характеристики узла

В первую очередь это размер: больше или меньше 8 мм. Далее у рентгенологов есть свои критерии, как они выглядят, нам же важен 3-й критерий: растет ли узел?

Результат: если риск маленький, например пациент — 30-летний человек, который никогда не курил, и размер узла меньше 8 мм, то повторяют компьютерную томографию, не рентгенографию! Тут уж нечего облучение считать: когда надо, тогда надо — через год, а потом еще раз через год. Узел не вырос — и забыли!

Другая история, если риск средний: человек моложе 35 лет, с не очень большим стажем курения, при этом узел также менее 8 мм. Здесь наблюдение более плотное: через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца. Если узел у такого пациента больше 8 мм, то поступают по-другому: проводят позитронно-эмиссионную томографию (очень высокотехнологичный метод, мало где доступный) и пункционную биопсию.

Если риск высокий (пациент старше 35 лет и курильщик со стажем) и узел большой, больного отправляют на операцию, во время которой биопсия показывает, что к чему.

Но это случайно найденные узлы. Что же насчет направленного скрининга на раннее выявление рака легких? Многолетний анализ всех данных обусловил единодушное мнение всех медицинских сообществ пульмонологов и онкологов: обычная рентгенография (которую у нас по-простому называют рентгеном) для этого не подходит. Исследование выбора: компьютерная томография с низкой лучевой нагрузкой, но не всем. Статистика показывает, что польза такого подхода перевешивает возможный вред (а он есть: то же облучение, случайные находки, которые влекут каскад ненужных исследований, а то и операций) только у курильщиков со стажем. Сейчас, правда, на подходе и другие методы скрининга: исследования мокроты и даже анализ крови — опять-таки с «лучшими» результатами у курильщиков. Медицинские сообщества резонно замечают: «Мы тратим колоссальные усилия и ресурсы, чтобы предотвратить печальный исход, вы же можете сделать это сами, бросив курить, еще и в плюсе останетесь!»

…

Заметки на полях

Недавно в Израиле я посетил клинику, а заодно решился наконец на расширенное обследование: анализы делаю регулярно, но наличие факторов риска для развития болезни сердца как-то тревожило. А тут возможность провести «бескровную» коронарографию: посмотреть состояние сосудов сердца на мощном компьютерном томографе по специальной методике. Сделал. Через некоторое время доктор зовет меня в кабинет и говорит: «Сильно беспокоиться не надо, но проблемы есть… — показывает на экран: вот ваша правая коронарная артерия — все чисто, вот огибающая — тоже чисто, а вот тут»… — разворачивает изображение, и я вижу, что основная артерия, питающая сердце, почти полностью забита. «Да, вот здесь проблемы», — говорит доктор и продолжает что-то объяснять. А я, в ступоре от такой новости, продолжаю смотреть на экран, перебирая в голове, где и когда мне делать операцию на сердце. И вдруг замечаю, что вверху на снимке стоит ДРУГАЯ ФАМИЛИЯ! Я постучал по плечу доктора, который продолжал что-то ворковать, и сказал:

— Эй, доктор, я ведь не Шульц.

— Да? — удивился доктор, — А кто же?

— Я Мясников!

— А… Ну и слава Богу! — отреагировал он. — Вот ваши снимки, у вас все хорошо!

2. Камни желчного пузыря

При нынешней доступности УЗИ камни желчного пузыря как случайная находка встречаются очень часто. Несколько лет назад обследовали все взрослое население одного небольшого итальянского городка и выявили бессимптомные камни почти у каждого десятого! И что прикажете делать? Оперировать всех подряд? В России подход до сих пор именно такой — будто мы самые богатые!

В странах, которые тратят на свое здравоохранение в ТРИ раза больше, чем мы, поступают иначе. Там случайно выявленные камни не удаляют профилактически, а делают это только если развивается симптоматика, например желчная колика. Резоны? Шанс, что такой камень тебя потревожит, довольно мал: менее 10 %. Тогда зачем оперировать девять человек зря, чтобы предотвратить желчную колику у одного? Это не только дорого, но операция есть операция и может быть чревата хирургическими осложнениями, хотя сегодня их процент очень мал, но всё равно больше нуля.

Перспективнее проводить профилактику камнеобразования. Для этого надо знать факторы риска, которые к нему приводят. Это:

• возраст и пол. С возрастом шанс увеличивается, особенно у женщин;

• беременность;

• ожирение, например, если в американских лицензионных экзаменах вопрос начинается так: «40-летняя полная женщина, перенесшая три беременности…», — дальше можно не читать и сразу искать в ответах вариант с камнями желчного пузыря;

• наследственность — куда без неё;

• женские половые гормоны — эстрогены, в том числе и те, что содержатся в противозачаточных таблетках;

• некоторые антибиотики, например любимый во всех больницах цефтриаксон — роцефин (настолько популярен и в американских госпиталях, что его там прозвали «витамин R»!);

• диабет, цирроз;

• эпизоды голодания и быстрой потери веса.

Многие спрашивают: а можно ли эти камни растворить? В принципе можно, но принимать препарат надо много месяцев, и эффект весьма слабый. Да и зачем? А вот защитные факторы, предупреждающие образование камней, есть: диета, богатая растительным маслом, белками растительного происхождения, аскорбиновой кислотой, а также кофе (да-да, опять кофе, хорош не только для печени, но и для предупреждения камней!).

Из лекарств — так называемые статины, которые применяют для снижения холестерина. Вообще мы до сих пор толком до конца не знаем, как они действуют: камням вот препятствуют, остеопороз (ослабление структуры кости) уменьшают, даже старческое слабоумие предупреждают! (Но с ними и диабет чаще, и катаракта, а без них «сердечнику» тоже никак — польза перевешивает все «но»!)

Еще кое-что из российской действительности — любимое утверждение врачей УЗИ: вижу у вас хлопья или даже перья! Ну добро бы видел и молчал: ни о чем это не говорит с практической точки зрения, так ведь еще и лечить это начинают, БАДы всякие…

3. Кисты печени

Другая случайная находка при проведении УЗИ — киста печени. Ее можно найти у 1 % людей. Термин «киста» обозначает полость, которая обычно состоит из стенок и содержимого. Подобная находка у человека, не имеющего никаких жалоб, как правило, не влечет никаких действий. Однако некоторые неприятные болезни также могут иметь похожую картину. Это и онкологические процессы, и инфекции (паразиты), и некоторые наследственные заболевания (поликистоз почек часто сопровождается поликистозом печени).

Хорошая новость: сегодняшняя аппаратура позволяет достаточно надежно отличать доброкачественные кисты от других заболеваний. Для сложных случаев есть компьютерная томография и как последний довод — пункция. Может ли «простая» киста (это официальное название доброкачественных кист, конечно же, перевод с английского) вызывать какие-либо симптомы? Если киста большая, то может появиться боль в животе, тошнота, чувство переполненности и т. п. Но еще раз: симптоматическими бывают лишь небольшие кисты, не более 4 сантиметров. А самая большая выявленная киста вмещала 17 литров жидкости! Вообще не представляю, как эта женщина еще ходила?

Кстати, кисты печени чаще встречаются у женщин. Мелкие кисты (<4 см) своим хозяевам обычно никаких неудобств не доставляют и дальнейшего наблюдения не требуют. Если пациент с маленькой кистой все же испытывает периодически тошноту, изжогу, отрыжку, боли в животе, следует искать другую причину этих симптомов, например гастрит или желчную колику. Кисты большего размера наблюдают раз в полгода на протяжении двух лет — если они не растут, дальнейшее наблюдение не требуется. Если есть рост и появляются симптомы, беспокоящие больного, то пункция или лапароскопическая операция (без большого разреза) ведет к надежному излечению.

…

Киста печени встречается у 1 % пациентов и, если жалоб нет, как правило, не требует никаких врачебных действий.

Эхинококковая инфекция также может приводить к образованию кист в печени. Это паразитарное заболевание, которое передается человеку через собак, коз, овец, верблюдов, лошадей и проч. При этом кисты могут образовываться не только в печени, но и в других органах, например в легких. Обычно инфекция много лет существует бессимптомно, и киста начинает проявлять себя по мере роста. Как правило, распознать эхинококковую кисту и отличить ее от «простой» при УЗИ не представляет затруднений, к тому же анализ крови на наличие этой инфекции поможет установить окончательный диагноз. Лечение подобных кист зависит от их структуры и размера: от простого наблюдения за ними или приема противопаразитарных лекарств до пункции и хирургии.

Существуют некоторые виды онкологии печени, которые тоже могут иметь форму кисты, однако УЗИ прекрасно отличает их от простых кист. Для онкологии печени более характерны плотные образования со своими специфическими характеристиками. Однако и плотные образования в печени, найденные при случайном УЗИ, в подавляющем большинстве случаев имеют доброкачественный характер. Например, гемангиомы — разрастание сосудов в виде клубка, встречаются довольно часто, особенно у женщин. Вероятно, играет роль чувствительность этих образований к женским половым гормонам — эстрогенам.

Тот же подход, как и в случаях с кистами: маленькие, размером более 4 сантиметров тревог не вызывают и лечатся, только если они быстро растут. Одно «но»: УЗИ не очень надежно определяет именно гемангиому, поэтому подход такой: если у пациента уже было (есть) заболевание печени или образование большое, его характер уточняется на компьютерной томографии. Если никаких настораживающих признаков нет и размер небольшой, достаточно повторить УЗИ пару раз с интервалом в несколько месяцев и при отсутствии тенденции к росту перестать беспокоиться!

4. Кисты почек

Как и в случае с кистой печени, при случайном обнаружении кисты почки необходимо определить степень и сходство с проблемным образованием. Обычно случайно выявляются невинные кисты, также называемые «простыми». Их может быть несколько, иногда выявляются с двух сторон и, в противоположность ситуации с кистами печени, чаще встречаются у мужчин (вероятность образования увеличивается с возрастом).

«Простые» кисты, даже множественные, выглядят совсем по-другому, нежели в случае наследственного поликистоза почек. Когда у пациента обнаруживают какое-либо образование, его в первую очередь беспокоит одно: а не рак ли это? Хочу успокоить: если доктор сказал «киста», значит, киста. УЗИ надежно определяет разницу. Есть четкая система признаков, по которой на УЗИ или компьютерной томографии определяется степень «благонадежности» кисты и алгоритм действий при малейшем подозрении.

Иногда и «простые» кисты могут вызвать осложнения: инфицироваться или кровоточить, но это редко увидишь даже в специализированных клиниках. Обычно за «простыми» небольшими кистами даже не следят. Хуже, если обнаружено плотное (а не полое, как в случае с кистой) образование, пусть и небольшого размера. Здесь уже шанс столкнуться с раком почки достаточно высок, особенно если человек курит, имеет избыточный вес или диабет. Как правило, подобные опухоли себя долго не проявляют и на момент обнаружения могут представлять угрозу. Поэтому, если у человека осложненная наследственность (как у меня, например) или сочетание факторов риска, надо проявлять определенную настороженность и вести здоровый образ жизни.

Чтобы последний абзац не оставил осадка, следует упомянуть, что алкоголь имеет защитное действие от рака почки. Однако это не причина спасаться водкой. Про рак почки «бабушка надвое сказала», а вот остальные виды онкозаболеваний в 5 % случаев провоцируются именно алкоголем!

…

Заметки на полях

История из жизни городской больницы: с тяжелой автотравмой больной поступает без сознания в реанимацию, и у него обнаруживают почечную недостаточность. На это может быть много причин, а тут при УЗИ обнаружен поликистоз почек. Все сложилось: наследственный поликистоз в таком возрасте с уже с выраженными нарушениями функции почек, к врачам не обращался, а тут с травмой попал в больницу. От тяжелых травм больной все-таки умирает, а вот на вскрытии врачей ожидает очень неприятный сюрприз: то, что на УЗИ принимали за огромные кисты, оказалось увеличенными почками.

У больного камнями, которые неизвестно сколько пролежали в почке, закупорило мочеточники, причем (казуистика!) с обеих сторон! Отток мочи нарушился, и почки стали раздуваться мочой с развитием острой почечной недостаточности! Вот так неправильно интерпретированная картина УЗИ привела к ошибочной тактике лечения. Конечно, травмы этого пациента были несовместимы с жизнью, но в ином случае такого больного можно было бы спасти…

Про случайно обнаруженный при УЗИ камень почки мы уже разговаривали в книге «О самом главном с доктором Мясниковым». Может он проявиться болью и другими проблемами? Может! Может пролежать всю жизнь «немым» и ничем себя не проявить? Может! Оперативное вмешательство на почке совсем не пустяк, поэтому решение принимается взвешенно. Если вы живете в городе, где доступна квалифицированная медицинская помощь, то и не надо ничего пока делать: сложится так, что разовьётся приступ, — тогда и удалят. Только не забудьте предупредить врачей, что вы «носитель» камня.

5. Повышение внутричерепного давления

Любой врач-реаниматолог при словах «повышение внутричерепного давления» (ВЧД; см. также с. 250) сразу насторожится, ведь это грозный симптом, чреватый катастрофой. За этим может стоять внутричерепное кровотечение, опухоль мозга, аневризма, инсульт, травма и много других нехороших вещей! Таких больных интенсивно лечат, причем в условиях реанимации. У некоторых больных бывает повышение ВЧД без видимых причин — идиопатическое, так называемый псевдотумор церебри. Но и в этом случае такое состояние может привести к потере зрения и требует интенсивного, хоть и амбулаторного, наблюдения и адекватной терапии.

Так что же тогда имеют в виду те доктора, которые на основании набора весьма неспецифичных симптомов направо и налево ставят диагноз повышенного ВЧД? Головная боль, головокружения, тошнота, повышенная утомля емость, «синяки» под глазами, метеочувствительность, снижение сексуального влечения — вот неполный перечень этого набора, а у кого такого не бывает? Неудивительно, что такой диагноз поставлен половине нашего населения! В качестве подтверждения приводятся данные УЗИ или даже компьютерной томографии, как же тут не поверить? Лечение предлагается такого же качества: «иголки», прижигания полынными сигарами, пиявки, травы, валериана, боярышник…

Доктора, имейте совесть, книжки умные почитайте, что ли! Вы же не только «разводите» людей на ненужные процедуры и вселяете в них тревогу по поводу несуществующей болезни — вы обрекаете на инвалидность тех, у кого действительно есть идиопатическое повышение ВЧД!

Головная боль и правда может быть ведущим симптомом. Обычно это интенсивная, «обездвиживающая» боль, часто ее описывают как «самая сильная в моей жизни!». И сопровождается она нарушениями зрения: двоением в глазах, выпадением полей зрения, потерей зрения, светофобией и т. д. Подтверждается диагноз исследованием глазного дна (отек диска оптического нерва!), проведением люмбальной пункции (иглу порядочного размера вводят в области поясницы в позвоночник и меряют давление, с которым вытекает спинномозговая жидкость). При этом на компьютерной томографии или МРТ не должно быть выявлено никаких иных причин для имеющегося повышения ВЧД (иначе это уже не псевдотумор церебри, а вторичное повышение, при котором необходимо срочное хирургическое лечение!).

Таким больным необходимо ежемесячное наблюдение врача с обязательным исследованием глазного дна (его даже фотографируют каждый раз, чтобы не пропустить прогрессирования), потому что основная опасность этого заболевания — потеря зрения! Лечение проводят специальными мочегонными средствами и гормонами, при отсутствии эффекта больным начинают заниматься нейрохирурги. Такие больные должны избегать некоторых лекарств, которые, в свою очередь, могут усугублять ситуацию: тетрациклин, доксициклин, витамин А, гормон роста.

Теперь представим, что среди десятков тысяч неправомочных диагнозов повышенного ВЧД попадается человек, у которого оно действительно повышено. Его также будут лечить пиявками и валерианой?! (Кстати, любителям валерианы — это небезопасная трава для печени, классическая причина токсического гепатита!)

В доказательной медицине существует четкая система критериев для постановки диагноза. Низкий уровень грамотности и ответственности тех наших врачей, которые «лепят» потенциально грозный диагноз всем подряд, ничего, кроме недоумения, не вызывает… Да еще посмотрите, как они всё это подают и рекламируют! «Размешивают» свое словоблудие медицинскими терминами, надерганными из глав про действительное повышение ВЧД, обещают подтвердить свои выводы на УЗИ и томографии. Ни то ни другое при идиопатическом заболевании не имеет решающего значения. И в конце: «Приходите в нашу клинику, наши врачи, кандидаты и доктора наук, избавят вас от болезни» и т. д.

Всё это — к теме личного лицензирования врачей, всеобщей переаттестации на основании общемировых подходов, выхода из системы, где каждый врач может делать, что хочет, где даже новые методические рекомендации продолжают отличаться от мировой практики, где поход пациента к врачу является воистину «русской рулеткой»! Доколе?!

6. Уреаплазма

Знакомое всем слово: «уреаплазма»! Сколько скандалов, семейных драм и разводов на «совести» этого самого маленького на свете микроорганизма! На самом деле, микроорганизм здесь ни при чем, здесь все то же наше отставание от мировой медицины и нежелание образовываться и что-то менять! А в случае с уреаплазмой это еще помножено на огромный бизнес лечения мнимых ЗППП — заболеваний, передающихся половым путем. Все дело в том, что уреаплазма является частью нормальной влагалищной флоры! Больше 60 % всех взрослых сексуально активных мужчин и женщин являются носителями уреа плазмы. И носительство уреаплазмы в мире не лечат, это не болезнь!

А у нас начинаются спекуляции: ведь уреаплазма может вызывать воспаления малого таза и уретры? Может! А заболевания плода? Может! Тогда что же вы хотите? Лечить, лечить и лечить! И себя, и партнера, который (которая) эту гадость откуда-то занес (занесла)! Только вот выше упомянутые воспаления могут быть списаны на уреаплазму лишь в единичных случаях, и то по принципу исключения, когда других «кандидатов» нет. Почувствуйте разницу: сотни и сотни тысяч людей горстями принимают антибиотики и никому в мире неизвестные иммуностимуляторы, подозревают своих близких в измене из-за нескольких десятков описанных неясных случаев! Вообще, нет симптомов — не нужно лечение; если симптомы есть — не отвлекайтесь на уреаплазму: там, скорее всего, другая причина.

…

Больше 60 % населения — носители уреаплазмы. И эту инфекцию во всем мире не лечат, это не болезнь. А вот кандидоз — болезнь, но она не передается половым путем.

Всё то же можно сказать и о кандидозе — «молочнице». Это заболевание встречается и у девственниц, это не ЗППП! Около 6 % девочек в возрасте до 12 лет и до 20 % взрослых женщин являются носителями кандиды. Откуда? Вероятно, они попадают во влагалище из анального прохода, который располагается рядом: при исследовании микроорганизмы из влагалища и желудочно-кишечного тракта оказались идентичны. Конечно, секс может провоцировать развитие кандидоза, но в основном это прием антибиотиков, повышенный уровень эстрогенов, прием противозачаточных препаратов, беременность, наличие диабета.

Следует упомянуть и причину бактериального вагиноза — бактерию с красивым названием гардинелла. Я неоднократно видел, как ее расценивали как бактерию, передающуюся половым путем, и лечили не только женщину, но и полового партнера.

Что надо знать про гардинеллез? Если у женщины нет никаких симптомов заболевания, ее не надо лечить (почти у половины женщин симптомы проходят сами).

Гардениллез, хоть и не встречается у девственниц, не считается болезнью, передающейся половым путем. Секс, возможно, провоцирует симптомы, но четких доказательств этому нет. Лечение полового партнера проводить не надо.

7. Эрозия шейки матки

Мы уже касались вскользь этой темы в первой части книги. Но, поскольку я борюсь против мнимых диагнозов практически в одиночку, повторение будет уместным. НЕТ ТАКОЙ БОЛЕЗНИ! Не поймет вас западный гинеколог, если вы придете к нему на консультацию и спросите: «Вот у меня в России обнаружили эрозию шейки матки, и что теперь с этим делать?».

Это физиологическое состояние, когда клетки эпителия, выстилающие канал шейки матки, выходят из просвета канала и покрывают небольшой участок снаружи на шейке. Отсюда правильное название этого физиологического феномена: эктопия (расположение не на своем месте), а не эрозия (изъязвление) шейки матки. Этот эпителий из шейки по структуре другой (цилиндрический) и действительно выглядит ярким пятном, которое ошибочно принимают за язвочку.

Особенно часто этот феномен встречается у подростков, у беременных и после родов. Крайне редко он может вызывать неприятные симптомы: эпителий из просвета канала очень нежный и снаружи может быть ранимым. В этих единичных случаях применяют один из методов удаления этой эктопии: криохирургию, лазер, радиочастоты, но не каждый западный гинеколог это видел. В общем, на этом всё. В том мире.

В нашем… Ну что в нашем, вы отлично знаете! Десятки клиник предлагают обнаружить и вылечить эрозию, врачи говорят о необходимости предотвратить рак. Это очевидная глупость: эктопия («эрозия») никакой не предрак и вообще не болезнь! Ссылаются на зарубежную литературу о методах лечения эрозии — и опять подмена понятий. Действительно, как мы упоминали, в единичных случаях желательно эктопию («эрозию») удалить, но это в единичных случаях! У нас предлагают это делать всем подряд и настаивают на обязательном лечении, запугивая бедных женщин серьезными последствиями!

При этом частные гинекологи выступают единым фронтом: Болезнь! Предрак! Инфекция! Бесплодие! Лечить! Обязательно!

Кандидаты наук, с дипломами — как тут не поверить! Поэтому, когда я говорю о действительном положении вещей с позиций американского доктора, женщины на меня смот рят с большим недоверием. Конечно, такой кусок медицинского бизнеса, такой выгодный миф просто так никто не сдаст: перестанем лечить эрозию и уреаплазму — как на хлеб с маслом и икрой заработать? (Опять вопрос о необходимости личного лицензирования и честной и жесткой переаттестации врачей, желательно тех, кто сохранил совесть.) Позову на помощь Википедию — там есть адекватная информация про эрозию. Хватит быть жертвами очередной «русской рулетки!».

8. Эндометриоз

Вот это уже реальная патология. В норме так называемый эндометрий выстилает полость матки и только. При эндометриозе этот эндометрий может встретиться практически в любом месте женского организма. Есть несколько теорий его развития. Одна из них такова, что у некоторых женщин, особенно с генетическим к тому предрасположением, частички ткани — эндометрий — идут как бы вспять, через маточные трубы выходят в брюшную полость и там уже распространяются далее. Теорию так и назвали — «ретроградная (обратная) менструация»: при обычной менструации куски эндометрия выходят наружу, здесь предполагают обратное движение внутрь организма.

Встречается не так уж и часто: у 1 % женщин, которые подвергались любой полостной операции, при которой патология и была выявлена.

Факторы риска: наследственность; особенности фигуры (чаще у высоких и худых); действие женских половых гормонов — эстрогенов (раннее наступление менструации, поздняя менопауза, отсутствие родов); курение.

Классические симптомы: циклические приступы болей в животе, бесплодие, болезненные ощущения во время секса, нарушения менструального цикла, хроническая усталость, симптомы со стороны кишечнике (запоры, иногда, наоборот, понос), боли в пояснице…

Ввиду того что и эти симптомы встречаются у многих и достаточно неспецифичны, диагноз эндометриоза часто ставят там, где его нет, и еще чаще пропускают там, где он есть.

…

Диагноз эндометриоз может быть поставлен только при проведении лапароскопии. Участки эндометрия в брюшной полости врач должен увидеть.

Проблема в том, что точный диагноз эндометриоза может быть поставлен только хирургическим путем, при проведении лапароскопии! Никакие УЗИ и томографии определяющего значения не имеют, хотя и полезны в некоторых случаях (в т. ч. определение эндометриомы — плотного или кистозного образования из эндометрия, например в яичниках). То есть участки эндометрия в брюшной полости необходимо увидеть глазом, чтобы поставить окончательный диагноз!

У нас в подавляющем большинстве случаев обходятся УЗИ, и это — источник диагностических ошибок. А ведь правильный диагноз — залог правильного лечения! Если у пациентки действительно эндометриоз, то препаратами выбора являются гормональные противозачаточные средства, прогестерон, как один, так и в сочетании с эстрогенами, другие гормональные средства, даназол, обезболивающие. Если лечение не помогает в течение нескольких месяцев, встает вопрос о хирургическом лечении. В тяжелых случаях вплоть до удаления матки и яичников.

9. Шум в сердце

Еще недавно у врачей не было такой широкой возможности отправлять пациентов на УЗИ и другие анализы. Справлялись подручными средствами, т. е. стетоскопом, точнее, фонендоскопом (стетоскоп — деревянная трубочка из арсенала старых врачей; фонендоскоп — привычная нам всем врачебная «трубка», от самых простых до «навороченных» с усилителями звука и проч.). У очень многих пациентов выявлялся шум в сердце. В зависимости от грамотности и силы воображения врача ставились разнообразные диагнозы — иногда действительные, гораздо чаще мнимые, — и пациент так и шел по жизни как человек с патологией сердца.

Сегодня, к великому сожалению, осмотр врача иногда (лукавлю: не иногда, а часто!) сводится к короткому разговору и получению направления на УЗИ, анализы, рентген и проч. Если кто-то все-таки по-прежнему приставляет свой фонендоскоп к сердцу больного, как и раньше… выслушивает шумы…, то по-прежнему не всегда верно их интерпретирует.

Вкратце: что такое шум в сердце и откуда он берется.

Сердце состоит из четырех полостей — мышечных мешочков, перекачивающих кровь по замкнутым кругам кровообращения. Между каждой парой и между ними и основными сосудами есть клапаны, обеспечивающие синхронную работу сердца-насоса. Если створки этих клапанов смыкаются плохо и кровь движется по сердечным полостям с завихрениями, то могут выслушиваться различные шумы и другие звуковые феномены. Предыдущее поколение врачей досконально в этом разбиралось, и диагноз ставился безошибочно!

Потом в нашу практику пришел ультразвук, внутрь сердца стало возможно «заглянуть», и всё меньше медиков сохраняют врачебное искусство правильной аускультации пациента (один старый доктор любил говорить: «Ультразвук нужен лишь глухим врачам!»).

Некоторые шумы и другие звуковые феномены при аускультации однозначно указывают на проблему, другие можно интерпретировать по-разному. Наиболее часто встречается так называемый систолический шум. Он может выслушиваться у абсолютно здорового человека (в этом случае мы говорим о функциональном шуме), а может быть признаком определенной патологии (в противоположность ему так называемый диастолический шум всегда отражает структурные изменения, встречается значительно реже, и не все врачи умеют его правильно выслушивать). Есть определенные приемы, позволяющие выявить доброкачественный характер систолического шума, однако большинство врачей не заморачиваются и сразу направляют пациента на эхокардиографию (которую у нас по-простому называют эхо).

Слов нет — эхо прекрасный, достоверный метод, особенно в опытных руках. Но, во-первых, исследование стоит немалых денег (стоимость аппарата, его амортизация, зарплата врачам, расходные материалы) и должно проводиться по показаниям для подтверждения диагноза, который уже заподозрил врач, а не по принципу: «поглядите, чего у него там». Во-вторых, и на эхо могут выявиться детали, которые не всегда можно трактовать однозначно.

Итак, доктор услышал у вас систолический шум, послушал сидя, стоя, попросил присесть на корточки, задержать выдох, т. е. выполнил все приемы, позволяющие отделить функциональный систолический шум от настоящего. Давайте сразу выделим из обсуждения в этой главе тех, у которых последующий ультразвук сердца (ЭХОкардиография) выявил патологию клапанов — порок сердца. Это достаточно подробно описанная классическая патология, давно и хорошо известная докторам. Сегодня благодаря интенсивной профилактике ревматизма случаев ревматического порока сердца становится, к счастью, всё меньше. Поговорим о случаях, когда ситуация не столь очевидная и не столь однозначная.

Например, одной из частых причин систолического шума может быть пролапс митрального клапана (ПМК) — многие слышали этот термин. Он обозначает ситуацию, когда створки одного из клапанов сердца (митральный) во время сокращения сердечной мышцы «провисают» (пролапс!) в полость предсердия, что часто вызывает обратный ток крови, сопровождаемый систолическим шумом. За таким пролапсом (провисанием) обычно кроются некоторые дегенеративные изменения створок клапана, часто генетически обусловленные. По данным исследований начала 1980-х годов, эта патология встречается очень часто — у 10 % взрослого населения.

Однако окончательный диагноз ПМК ставится исключительно в результате эхокардиографии. С усовершенствованием аппаратуры менялись критерии ПМК и по сегодняшним данным им соответствует 2,4 % населения. В подавляющем большинстве случаев ПМК протекает бессимптомно. Важность выявления этого состояния в том, что иногда возможны довольно серьезные осложнения, такие как аритмия и инфекционный эндокардит.

Последняя болезнь характерна тем, что если по какой-то причине в крови появляются бактерии (а причин тому может быть множество, например удаление зуба или аборт), то они могут осесть на измененных створках клапана сердца. (И тоже вызывать шум!) А это уже грозное заболевание, которое мы своим безалаберным отношением к антибиотикам и преступно легкой их доступностью перевели в разряд смертельно опасных — они не действуют на большинство бактерий в этом случае. Поэтому при выраженных формах ПМК до самого последнего времени проводился профилактический прием антибиотиков до и после определенных медицинских процедур, потенциально сопровождающихся бактериемией — появлением бактерий в циркулирующей крови.

…

Пациентам без сердечных заболеваний высокого риска профилактику инфекционного эндокардита антибиотиками не рекомендуют!

Вот здесь очередной пример, как мы в России пропустили движение маятника современной медицины. До 2007 года во всём мире профилактика бактериального эндокардита была обязательна для всех больных с пороками сердца и многих с ПМК. Стоматологические и урологические процедуры, бронхоскопия и многое другое предварялись приемом антибиотиков. Потом в цивилизованном мире частота этого серьезного заболевания уменьшилась, и польза от антибиотикопрофилактики перестала перевешивать возможный вред из-за распространения резистентности (устойчивости) к антибиотикам.

Врачи оставили рекомендации по профилактике только больным высокого риска — с врожденными пороками сердца, искусственными протезами сердечных клапанов; эти пациенты по-прежнему должны принимать определенные антибиотики (ампициллин) перед удалением зуба, постановкой имплантата или перед бронхоскопией. Остальным профилактику антибиотиками больше не рекомендуют. Теперь упор делают на тщательной гигиене полости рта, ведь даже при банальной чистке зубов бактерии могут попадать в кровь!

У нас в общей клинической практике никакой профилактики бактериального эндокардита у пациентов с ПМК никогда и не существовало! Все эти перипетии в очередной раз прошли мимо нас: как лечили всё ихтиолкой и анальгином, так и лечим, какая там створка митрального клапана, какой там эндокардит, какая профилактика… Кстати, с этой грозной болезнью связана и другая всеобщая беда — наркомания. Бактериальный эндокардит сегодня — болезнь тех, кто вводит себе всякую «гадость» в вену. Причем иммунитет у таких людей уничтожен наркотиками, и на клапанах сердца у них вырастают совсем уж диковинные микроорганизмы, которые не поддаются никакому лечению!

Возможные аритмии и инфекции — атрибуты выраженного пролапса с сильно измененными створками и обратным затеканием крови в предсердие во время сокращения сердца; подавляющее количество случаев не несут такого риска и — чуть не написал: «являются бессимптомными». Даже при небольшом ПМК могут наблюдаться такие неспецифические симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, обмороки, повышенная утомляемость, чувство тревоги… Ничего не напоминает? Правильно — наша любимая вегето-сосудистая дистония!

Действительно, при ПМК могут отмечаться некоторые умеренные нейроэндокринные изменения, которыми пытаются объяснить упомянутую симптоматику. У нас это без вариантов списывается на ВСД; как мы уже упоминали в книге «О самом главном с доктором Мясниковым», множество болезней проходит под этим ничего не значащим названием и потому не распознаются вовремя! Подобные симптомы при ПМК лечат дозированной физической нагрузкой, групповой терапией. За самим ПМК, если он незначительный, наблюдают только при очередных медосмотрах раз в три года (и даже ЭХО не считают нужным повторять!); если пролапс выраженный, наблюдение — раз в год при помощи ЭХО, в некоторых случаях и чаще!

…

Заметки на полях

Медицина в Америке — специальность очень престижная и кастовая. В нее попадают только избранные, которые оканчивают престижные колледжи с очень хорошим баллом. Их настраивают на эту карьеру с детства и достижение такой цели и непросто, и недешево. Может быть, поэтому американские врачи недолюбливают своих коллег-иностранцев; совсем как у нас: «Понаехали тут!».

Как-то в моем присутствии один такой холеный молодой доктор пренебрежительно прошелся по доктору из Эфиопии: и язык коверкает, и сам страшный какой-то! Я не стерпел, взял его за галстук и объяснил: «Тебе, конечно, хорошо, ты «мажор», тебе папа-профессор с детства репетиторов оплачивал, стал врачом — молодец, конечно!

Но посмотри на доктора, которого ты унижаешь. Он вообще из Эритреи. Он там в детстве коз пас, а ты даже страны такой не знаешь. Во время войны попал в Эфиопию, там и школу закончил. Потом как беженец попал в Норвегию (эта страна традиционно принимает множество беженцев из воюющих стран), там мыл полы и пробирки в лаборатории ночами, а днем учился. Стал доктором и засел за американские лицензионные экзамены, сдал и по конкурсу попал в наш госпиталь. И теперь он такой же, как и ты, но только не в моих глазах. Он выше, он боец, а ты при другой ситуации так бы там, на поле, с козами и остался!».

Не знаю, что тот доктор вынес из разговора, однако не пожаловался, за галстук «не предъявил» и долго здоровался при встрече первым!

Выраженный пролапс потенциально может провоцировать как аритмию, в том числе и мерцательную, так и тромбоэмболию, которая может приводить к нарушению мозгового кровообращения у пожилых людей (статистика показывает, что у молодых подобное осложнение при пролапсе практически не случается!), поэтому иногда врачи рекомендуют профилактический прием аспирина. Выраженный пролапс лечится хирургически с очень хорошим эффектом.

10. Положительная реакция Манту

Мы как-то привыкли думать, что туберкулез — это нечто ушедшее в прошлое, как оспа или чума. Как и литература XVIII–XIX веков. Это там все умирали от туберкулеза. Кстати, заметили? Про рак там почти не слова. «Смерть Ивана Ильича» А. Н. Толстого — исключение (и не каждый у Дюма-отца заметил, что Анна Австрийская умерла от рака груди.). Как и великая литература — не то что не умерла — актуальна как никогда (а ранние труды Н. Макиавелли, кажется, вообще легли в основу мировой политологии!), так и туберкулез продолжает собирать обильную жатву! И не надо думать, что нам это теперь не грозит. Ну, может быть, эта проблема бомжей, бывших уголовников… И часто даже опытные врачи пропускают очевидные симптомы туберкулеза из-за отсутствия настороженности.

Туберкулез как был, так и остается глобальной угрозой человечеству. Одна треть всего населения имеет латентную форму этой инфекции, т. е. носит в себе туберкулезную палочку Коха. Около 9–10 миллионов человек заболевают ежегодно! Трудно назвать какую-то болезнь, которая так распространяется. Болезнь забирает ежегодно полтора миллиона жизней.

Если вы думаете, что возможно это где-то там, в бедной Индии, то ничего подобного. Если посмотреть на карту распространения туберкулеза, то территории, на которых отмечено высокое распространение туберкулеза, точно повторяют контуры карты бывшего Советского Союза. Здесь распространение болезни доходит до 100 человек на 100 тысяч населения. Это очень много. Нас в этом печальном списке обгоняют только некоторые страны Африки и Азии, а вот остальной мир — буквально в светлых тонах…

Самое главное, что туберкулез сегодня очень резко ускорил степень своего распространения. И сейчас имеется реальный всплеск туберкулеза значительно больше, чем два-три десятилетия назад.

Основной фактор риска для туберкулеза — это контакт с больным. Туберкулез очень заразная болезнь. И нам в России есть от кого заражаться. И мы никогда не знаем, был контакт с больным или нет — на лице-то не написано! Мы едем в транспорте, сидим в кино, в ресторане, кто-то мимо прошел, кто-то рядом чихнул и так далее, и так далее. Вот потому он и распространяется с огромной скоростью, шанс заразиться очень высок, особенно если вы употребляете алкоголь или курите, ведь это мощные дополнительные факторы риска, потому что алкоголь и никотин снижают защитные функции организма. (У курильщиков риск достигает четырехкратного уровня!)

Еще один доказанный фактор риска — низкий уровень витамина D (не зря нас с детства кормят рыбьим жиром!). Это одна из причин, почему многие продукты (молоко) искусственно обогащают витамином D.

Также повышена чувствительность к туберкулезу у тех, кто болен различными системными заболеваниями, такими, как, например, диабет.

Прививка от туберкулеза — это вакцина БЦЖ, которую обычно делают в роддоме. Интересно, что ее же применяют при лечении рака мочевого пузыря! Но эта вакцина, увы, не является пожизненной. Она снижает риск заболевания, но постепенно, с годами, защита ослабевает, обычно к 15 годам. Однако самый ранимый возраст она покрывает и защищает наших детей. В некоторых странах с невысоким уровнем распространения туберкулеза прививку вообще не делают, там представляется экономически более выгодно выявлять и лечить отдельные случаи заболевания.

Для выявления болезни первым шагом является туберкулиновой тест; у нас известна такая ее разновидность, как реакция Манту. Вводится белок, который вызывает местную аллергическую реакцию в случаях, если есть инфекция: на этом месте появляется отек и покраснение. Реакция является положительной, если отек превышает определенные границы — для разных категорий больных это может быть 5, 10 и 15 мм. Именно отек, который выглядит как вздутие, а не покраснение; область покраснения обычно больше:

• 5 мм — для раннего выявления в группах высокого риска — это ВИЧ-инфицированные или люди, находящиеся в тесном контакте с больным открытым туберкулезом, больные на постоянном гормональном лечении;

• 10 мм — для тех, кто родился и живет в странах, где плотность туберкулезных больных — более 25 на 100 тысяч, т. е. для нас с вами;

• 15 мм — для жителей благополучных стран без факторов риска.

Теперь вопрос: кому делать? По российским правилам — всем поголовно и ежегодно до 18 лет и после, если был контакт с больным активным туберкулезом (члены семьи, медработники). Давайте сделаем шаг вперед и выйдем из строя. Выйдем и подумаем. Зачем мы делаем этот тест? Правильно: чтобы выявить носительство, скрытую форму болезни. (Про активную форму — чуть позже.) А для чего? Чтобы тоже лечить профилактически, потому как выявлять скрытую форму и не лечить — глупо! 1,5–2% носителей переходят в активную фазу!

Отсюда по простой логике перед проведением теста необходимо сначала решить: если тест будет положительный — будем ли мы такого человека лечить? Лечить — значит четыре или шесть месяцев принимать изониазид или рифампицин. Лечение может протекать с побочными эффектами, риск которых повышается с возрастом. Например, риск лекарственного гепатита при лечении в возрасте за 60 лет больше 5 %, поэтому для теста и последующей химиопрофилактики должны быть веские основания. На практике людям после 50 ни тест, ни химиопрофилактика не проводятся.

…

Факт: положительная реакция Манту выявляет носителей туберкулеза и остается положительной навсегда, на всю жизнь.

Важно выявлять у людей возможные противопоказания к предполагаемой химиопрофилактике, а не к тесту. Также бессмысленно проводить тест тем, кто откажется от подобного лечения заранее, так что сначала надо обсудить всё «на берегу»! У нас этого не делает никто! Сколько мы знаем людей с положительной пробой? А сколькие получали лечение? А скольким вообще предлагали такое лечение? То-то и оно!

А вот теперь одна из основных для меня загадок советско-российской фтизиатрии (так называется наука о лечении туберкулеза). Факт: если проба Манту положительная, то она положительная навсегда, на всю жизнь!

Зачем же тогда ее у нас повторяют вновь и вновь? Скажите те, у кого проба Манту положительная: сколько раз за жизнь вам ее повторяли? Мне — раз десять. И что? Что они хотели увидеть или узнать? А у меня потом рука чесалась и болела несколько дней! Или это такая плата за безграмотность врачей? Кстати, я не ерничаю. Доктора, я прочитал много литературы на эту тему, может, чего-то недопонял и не знаю? Если есть ссылки на достоверные источники — пришлите, буду рад!

Скрытую инфекцию может выявить не только проба с туберкулином (Манту), но и специальный анализ крови: IGRA-тест. Но логика его интерпретации та же.

И еще одно: недавно общественность всполошило событие, когда в одной из школ ученикам по халатности ввели дозу туберкулина, многократно превышающую необходимую. Действительно, хоть туберкулиновая проба и вызывает только местную реакцию и не оказывает никакого общего действия, безобразие полное! Удивило следующее: подавляющее число людей, оказывается, считают пробу Манту прививкой, а не диагностической процедурой!

…

Заметки на полях

В авиации при катастрофах говорят о человеческом факторе, мы же в медицине не стесняемся называть вещи своими именами и говорим: халатность! Пилот может угробить технику и 300 пассажиров впридачу, у медработника «возможности» значительно шире!

В Америке давно подсчитали, что преступник с пистолетом значительно более безобиден, чем неграмотный врач! От медицинских ошибок там гибнет на порядок больше граждан, чем от рук злодеев! Это при том, что во всех странах, где я работал: СССР, Мозамбик, Ангола, Франция, США, теперь вот Россия, — подобные случаи стараются замалчивать. Чаще достоянием общественности становятся спорные случаи, вопиющую же халатность стараются скрыть и разобраться внутри больницы.

В нашей стране ситуация осложняется тем, что, помимо халатности, мы губим людей элементарной медицинской неграмотностью! Я уже писал, что, допустим, в Америке могут удалить левую почку вместо правой или ампутировать не ту ногу (ошибки «право-лево» встречаются там в 0,1 % случаев!), но практически никогда не назначат больному недействующий антибиотик или отступят от признанного алгоритма лечения! Я тут понаблюдал и вывел для себя очень невеселую формулу (в плане черного юмора, не спешите подавать на меня в суд!). Из 10 больных, которые поступают в больницы, трех мы вытащим буквально с того света — вопреки всему (ни в какой Америке такого не смогли бы!), трех других убьем своими неграмотными действиями. Остальные четверо выживут независимо от наших действий!

Всем пациентам с положительной реакцией Манту или туберкулиновой пробой делают рентген и, если находят изменения, — анализ мокроты, иногда бронхоскопию или компьютерную томографию. При подтверждении активного туберкулеза назначается комбинированная терапия, но это уже совсем другая история.

11. Уплотнение в молочных железах

Выше мы разбирали вопросы скрининга рака молочной железы. Напоминаю, что слово «скрининг» обозначает обследование здорового человека в целях выявить факторы риска к тем или иным заболеваниям и раньше диагностировать рак.

Сейчас мы будем говорить о том, что делать, если в молочной железе вдруг обнаружили уплотнение (см. Приложение).

Первое и самое главное — не паниковать! Даже если узел обнаружен при маммографии, шанс, что он доброкачественный, более 90 %! Если же вы его нащупали сами, шанс, что это рак, совсем мизерный! Не потому что рак нельзя нащупать самой — можно, но мы часто не способны отличить норму от патологии и правильно оценить ситуацию, поэтому врачи больше не рекомендуют самообследование. Ведь мы же все мнительные без меры и принимаем дольки молочной железы или их набухание, связанные с изменениями гормонального уровня, за патологию!

Конечно, если вы обнаружили у себя уплотнение (или вам показалось, что обнаружили), надо идти к врачу. Он внимательно вас осмотрит, спросит, не бывает ли каких-либо выделений из соска, не меняла ли грудь объем и форму и, скорее всего, скажет вам прийти через один или два менструальных цикла; очень большой шанс, что это гормонально обусловленное уплотнение и к следующему визиту оно пройдет. Если все-таки не проходит, необходимо будет сделать маммографию.

В отличие от скрининговой, диагностическую маммографию делают, как правило, без оглядки на возраст (но не раньше 30 лет — там первым исследованием может быть ультразвук). После того как наличие уплотнения подтверждено, необходимо определить, что оно из себя представляет. Полое (киста) или плотное? Смешанное? В этом помогает тот же ультразвук, который прекрасно отличает одно от другого. Почему это важно? Киста (полое образование) практически никогда не бывает злокачественной. Ее обычно пунктируют тонкой иголкой и, если жидкое содержимое не вызывает подозрений, оставляют в покое.

Другое дело — плотное образование. Тут, как правило, нужно пунктировать узел уже довольно толстой иголкой под контролем ультразвука, чтобы не промахнуться! Статистика показывает, что в подавляющем количестве случаев биопсия подтверждает доброкачественный характер узла, даже если на маммографии он выглядит подозрительно! Обычно это фиброаденома — доброкачественный узел, в возникновении которого основную роль играют гормональные изменения женского организма.

Что с ним делать? Раньше его настойчиво предлагали удалять, у нас до сих пор так поступают. Однако операция — вещь тоже небезобидная: остается шрам, который может нарушать нормальную проходимость протоков молочных желез и затруднять последующее наблюдение, искажая картину при мамографии. Поэтому, если фиброаденома не вызывает никаких симптомов, ее можно оставить на месте и наблюдать. Если она начинает расти или появляются другие симптомы, значит, пришло время ее удалять.

Всегда ли узел, который на маммографии выглядит как типичная фиброаденома, надо пунктировать? Пунктировать желательно, потому что, получив кусочек ткани, мы можем определить степень риска ее перерождения в рак. Простая фиброаденома в подавляющем большинстве случаев в рак не перерождается, поэтому врач может выбрать выжидательную тактику и наблюдать пациентку с короткими интервалами в три-шесть месяцев. Однако все-таки без пункции быть окончательно уверенным нельзя: нет пункции — нет окончательного диагноза!

Ну, вот узел исследован, удален (или не удален, и вы находитесь под наблюдением), теперь что же: обо всем забыть? Это как сказать: у нас из 10 или даже 9 женщин одна заболеет раком груди! А даже доброкачественные заболевания груди — один из больших факторов риска развития онкологии наряду с наследственностью и влиянием эстрогенов (женских половых гормонов).

Поэтому вам теперь надо попытаться снизить риски: бросить курить, исключить алкоголь (тут опасны даже маленькие дозы!), поддерживать нормальный вес, ограничить прием гормональных препаратов (эстрогенов), регулярно заниматься физическими упражнениями. Если планируете завести ребенка, то кормите его грудью не менее шести месяцев. В некоторых редких случаях, когда сочетание факторов риска особенно велико, доктор может порекомендовать женщинам после менопаузы профилактический прием антиэстрогеновых препаратов тамоксифен или фемара.

…

Боль в груди, не связанная с менструальным периодом, обычно является проявлением проблем, которые не имеют отношения к молочной железе.

Коротко — о других проблемах с грудью.

1) Боль и набухание молочных желёз.

• Боли циклического характера, связанные с менструацией (обычно двусторонние) — частое и абсолютно безобидное состояние.

• Боль, не связанная с менструальным периодом, как правило, проявление каких-либо проблем вне грудной железы: мышечная боль, защемление позвоночного нерва; источником могут быть также легкие или сердце. Рак груди очень редко проявляется болями, только если это не воспалительная его форма в запущенной стадии. Постоянные и нецикличные боли могут беспокоить женщин с большой грудью из-за растяжения определенных связок (всё имеет свои плюсы и минусы!).

Часто причину болей определить не удается. Обычно помогает диета с ограничением сладкого, мучного, исключение кофе и крепкого чая. Если все равно болит, тогда можно использовать «легкие» обезболивающие: парацетамол, например. Если и это не помогает, доктор может назначить даназол (лекарство, обычно применяемое для лечения эндометриоза и предменструального синдрома) или тот же тамоксифен.

2) Выделения из соска. В подавляющем количестве случаев являются или физиологичными, или спровоцированными приемом лекарств и сопутствующими болезнями (гипофиза, щитовидной железы).

Физиологические выделения могут быть как дву-, так и односторонними, обычно молочного цвета, иногда желтыми, зеленоватыми или даже серыми. А вот кровянистые выделения — всегда признак патологии! Прозрачные выделения могут быть физиологичными, а могут быть свидетельством патологии грудной железы, особенно если односторонние. Обычно это папиллома (что-то типа бородавки) общего протока, но если выделения наблюдаются у женщин после менопаузы, то за этим может стоять и рак, хотя и нечасто.

Лекарства, которые могут спровоцировать выделения, — антидепрессанты, антипсихотики (нейролептики), некоторые гипотензивные.

3) Втянутый сосок. Многие женщины с этим рождаются, потом сосок принимает обычную форму, часто только после родов. Если же нормальный сосок вдруг оказывается втянутым, надо идти к врачу — опять же в большинстве случаев за этим не стоит никаких проблем, но иногда так может проявляться и рак. Лучше перестраховаться и провериться.

Глава 2. Что мешает жить

Даже если мы и считаем себя более или менее здоровыми людьми, какие-то проблемы все равно встречаются практически у всех. Многие из нас относятся к этому философски: ну мы же не машины! Но все-таки периодически мы думаем с беспокойством: что-то волосы выпадают вроде больше обычного, ноги вот к вечеру отекают, засыпаю плохо, со стулом много лет неполадки опять-таки…

Даже если мы идем с этими вопросами к врачу, то часто получаем весьма неопределенные ответы. Либо отмахнутся: «Ну что вы хотите при такой экологии / погоде / в вашем возрасте и т. д.», либо начнут лечить, и еще неизвестно, что лучше.

Ко мне часто обращаются с просьбой прокомментировать по радио или в новостях влияние затяжной жары летом или, наоборот, морозов зимой на здоровье и дать практические советы. «Жара +30, что делать? Как избежать теплового или солнечного удара, обезвоживания? Мороз –20, что делать? Как избежать обморожения, простуд?»

Слушайте, а как мы всю жизнь жили? Столетиями? Климат у нас такой: летом жарко, зимой холодно! За те годы, что иногда были нетипичные сезоны, ничего в нашей физиологии не изменилось! Недаром умные доктора говорят: «Никогда не списывайте плохое самочувствие своего пациента на плохую погоду и его возраст!»

Понятно, что, если вынести на балкон стул и просидеть полдня с непокрытой головой под палящим солнцем, может быть тепловой удар. Понятно, что в открытых туфельках стоять в сугробе не стоит. Так ведь не стоит и на рельсы в метро спускаться и дорогу на красный свет переходить! «Скажите, а можно ли в жару пить кофе?» Ну а растет-то он где? Правильно — в тропиках, это напиток тропиков! Более полмира людей никогда в жизни не видели снега и как-то живут. Причем большинство живет и лучше нас, и, главное, дольше!

Самое главное, что иногда за незначительными симптомами могут стоять серьезные проблемы и нужно во всем разобраться. Другая сторона медали — из таких симптомов раздувают проблему, «сажают» больного на лечение, индуцируют пациента, а на самом деле симптоматика совершенно банальна и безобидна. Поэтому мы в этой главе и поговорим о том, что делать, если у вас…

1. Выпадают волосы

Всем мужчинам знакомо женское причитание: «Посмотри, у меня после мытья головы вся ванна в волосах!» Мужчины мычат что-то дежурно-успокоительное, но сами подолгу стоят у зеркала, рассматривая поредевшие на макушке волосы и тайно стараясь скрыть эти места под прической.

Диффузное выпадение волос — это в принципе нормальный процесс обновления; вопрос — сколько их выпадает. Например, выпадение 75-100 волос в день считается нормой, и такая потеря проблемой не является.

Волосы — как люди: у них тоже есть своя молодость, зрелость и старость. На голове 90 % волос находится в фазе роста, по чуть-чуть, но растут (на 0,3 мм в день). И длится эта фаза от двух до шести лет. (Все это не касается бровей. Растут они в 3 раза медленнее, и фаза их роста на порядок короче.) Потом, после короткой фазы завершения работы фолликула, волосы переходят в стадию покоя. Иными словами, они становится чем-то сродни сухой траве: корни (фолликулы) уже нефункциональны, «стебельки» еще торчат, но под воздействием внешней среды редеют. До 10 % волос на наших головах находиться в этой фазе, которая длится два-три месяца; вот эти волосы в норме и выпадают ежедневно — отжили свое.

Но под воздействием различных факторов те волосяные фолликулы, которые еще способны давать рост волос, могут досрочно переходить в фазу покоя, и количество диффузно выпадающих волос резко возрастает.

К факторам, которые могут провоцировать диффузное выпадение волос, относятся следующие:

1) Прием некоторых лекарств. Приводим ниже лекарства, которые могут провоцировать выпадение волос:

амантадин, циметидин — желудочные средства;

гормоны;

лекарства для понижения холестерина;

капотен, пропранолол — антигипертензивные средства;

кордарон — антиаритмик;

противосудорожные средства;

противосвертывающие препараты;

колхицин — средство от подагры.

2) Модные несбалансированные диеты с выраженным ограничением калорий и белков, с выраженной потерей веса.

3) Стрессы!

4) Хронический дефицит железа, анемии.

5) Проблемы со щитовидной железой.

6) Беременность и роды.

7) Хронические болезни.

8) Хирургические операции.

Как мы видим, травмирующих факторов много. Диффузную модель выпадения волос часто называют «симптоматической», т. е. вторичным проявлением какой-либо существующей проблемы. Обычно пик выпадения волос наступает через два-три месяца после травмирующего фактора. Кстати, чтобы подобная потеря волос стала заметна, необходимо потерять около 20 % от общего объема.

Другая история — потеря волос после химиотерапии, радиации. В таком случае фолликулы поражаются прямо в фазе роста — а это, как уже говорилось, 90 % волос, — и выпадают они уже через 10–14 дней.

Хорошая новость: как только причина, по которой волосы диффузно выпадали, исчезает, волосы восстанавливаются в течение нескольких месяцев.

Почему я все время повторяю: диффузное? Это наиболее частая модель выпадения волос у женщин, но далеко не единственная и для них. Вот у мужчин намного чаще (в 90 % случаев) волосы выпадают по-другому — в области лба, темени, и причины здесь уже совсем другие. К 50 годам в той или иной степени подобная модель облысения задевает каждого второго мужчину!

Уже само название такой модели облысения, как адреногенетическая, указывает на роль в ее развитии наследственности и гормональных нарушений. Особый фермент превращает мужской половой гормон тестостерон в другую, более активную форму и «живет» он как раз в волосяных фолликулах. Вот это самое активное производное тестостерона и является губительным для волосяного фолликула. Особенно чувствительны к подобному губительному действию как раз фолликулы на лбу и темени, на затылке они такого воздействия практически не ощущают. И лысеет не тот, у кого больше тестостерона или у кого он более активный (не обольщайтесь!), а тот, у кого к этому есть генетическая предрасположенность, которая передается как по мужской, так и по женской линии.

…

Диффузная, то есть равномерная, потеря волос обычно является вторичным проявлением какой-либо проблемы, и после ликвидации причины волосы восстанавливаются.

И у женщин есть тестостерон (да-да! образуется в надпочечниках и других органах), хотя причинная связь этого гормона с женским облысением не такая четкая. Однако адреногенетическая модель облысения довольно часто встречается и у женщин, особенно у тех, кто имеет то или иное состояние, сопровождаемое повышением мужских половых гормонов (см. книгу «О самом главном с доктором Мясниковым»).

У мужчин андрогенетическое облысение не просто косметологический дефект. Существует достаточно доказательств, что мужчины с подобным типом облысения чаще страдают от сердечных болезней, гипертонии и диабета! Более того, медики оценивают риск развития рака простаты у таких мужчин, особенно при раннем облысении, как двукратный по сравнению с остальными. Выводы? По смотреться в зеркало — бросить курить и сесть на диету!

Чем лечить подобный тип облысения? Выбор, скажем прямо, небольшой. У мужчин это препарат (таблетки) финастерид и уже упомянутый в книге «О самом главном с доктором Мясниковым» лосьон с миноксидилом. Это лекарства от злокачественной гипертонии, с побочным явлением в виде стимуляции нежелательного роста волос. Впоследствии это явление обеспечило будущее препарату, который сошел со сцены лечения гипертоний.

Финастерид блокирует синтез того самого активного метаболита тестостерона, который и разрушает волосяные фолликулы. Он умеренно эффективен, однако может вызывать снижение полового влечения и эректильную дисфункцию. И еще: если вы принимаете финастерид и все-таки решили проверить простату с помощью онкомаркера ПСА (помните о противоречивости этого анализа? Если нет, прочитайте в книге «О самом главном с доктором Мясниковым») — предупредите врача. Результат может быть искажен (ложнонормальный).

Применяют и другие препараты, но их эффект очень близок к плацебо. Правда, у женщин в арсенале есть еще целый класс препаратов, сопротивляющихся действию андрогенов — мужских половых гормонов, и они зарезервированы к применению при состояниях, когда у женщины эти гормоны избыточно повышены.

Успешно осуществляют пересадку волос с затылка — там фолликулы почему-то устойчивы к метаболиту тестостерона.

Есть еще «лазерная расческа» — работает, хотя куда апологетам лазерного метода до эффективности хирургов!

Любительницам натирать голову луком: вреда, конечно, нет, но как-то это не эстетично… Думаете, помогает? Да нет, просто стресс прошел, успокоились, раз опять стала волновать внешность, а тут и время подошло волосам восстановиться.

Подростком я любил часами накручивать прядь волос на палец. Дурная привычка! Из-за этого происходит постоянная микротравма волосяных фолликулов, приводящая к появлению «гнездовой плешивости». К счастью для меня — не у всех! Но знайте, что привычка может быть небезобидной! Волосы в этом месте могут и не восстановиться!

2. Необъяснимо отекают ноги

Речь не пойдет о ситуациях, когда ноги отекают в результате какого-нибудь системного заболевания. Это серьезный симптом, требующий активного лечения. Таких заболеваний много: сердечная недостаточность; заболевания почек, печени, щитовидной железы, вен… Обычно отеки ног не являются первым проявлением болезни; как правило, это признак декомпенсации уже диагностированного заболевания. Особая ситуация — появление отека одной ноги: это типично для тромбоза глубоких вен голени, потенциально опасного состояния, подробно описанного выше.

Гораздо чаще приходится сталкиваться с другим: к концу дня начинают отекать ноги, от обуви и носков остается заметный след, на весах плюс 3–5 кг, кольца снимаются с трудом… Ничего не напоминает? Действительно, знакомая многим ситуация. Человек начинает принимать мочегонные, однако становится лучше совсем ненадолго, а потом все повторяется опять, да еще и более выражено! При другом сценарии человек с избыточным весом садится на строгую диету, практически голодает, сбрасывает вес, потом, радостный, возвращается к нормальному питанию и — ну что же это такое! — моментальная прибавка в весе, да еще отеки ног, век, пальцев рук!

Опытный врач знает, как коварны и опасны мочегонные препараты! Мы все слышали, что от их применения вымывается калий! Если бы только калий! Неконтролируемый их прием может привести к смертельно опасному дефициту многих жизненно важных электролитов и выраженным сдвигам кислотно-щелочного баланса!

Думаете, для таких экстремальных побочных явлений нужно принимать препарат долго? Как бы не так, иногда даже ОДНА таблетка всенародно любимого фуросемида может привести к обезвоживанию (человек может потерять за раз больше четырех литров мочи) и выраженному электролитному дисбалансу. Организм, лишившись такого количества жидкости, блокирует работу почек, и, по сути, развивается острая почечная недостаточность. Если при этом добавить мочегонных, она усугубится, вплоть до необратимых изменений! Тут, чтобы заставить почку работать, надо, наоборот, ввести большое количество жидкости.

…

Заметки на полях

В мое первое дежурство в госпитале в Америке меня вызвали к больному, который перестал мочиться. Я, не раздумывая, ввел ему мочегонное — а как иначе? Не помогло, я добавил — привык к кардиологическим больным, у них при задержке жидкости это обычная тактика… Тут пришел ответственный дежурный, и я сразу понял, что англосакская выдержка и политкорректность — это миф! Энергично меня обругав, доктор велел влить больному в вену почти литр жидкости, и вскоре пациент, как говорят врачи, «размочился»!

Урок врачу : если ты не знаешь больного, никогда не начинай с мочегонных. Наоборот, сначала влей жидкости! Если не угадал, большой беды не будет при условии, что при исходном осмотре в легких чисто (лишняя вода опасна именно там), зато теперь уже можно дать мочегонное с уверенностью, что не навредишь! Но у больных с температурой, ослабленных, которые недостаточно пьют, и в массе других случаев обычно достаточно введение одной жидкости.

…

Пытаясь самостоятельно избавиться от отеков с помощью мочегонных, можно ухудшить ситуацию.

Отеки, которые возникают у практически здорового человека, называются идиопатическими. Механизмы их развития могут быть разными, главное — помнить, что они возникают не из-за избытка жидкости!

Большую часть дня мы проводим на ногах, во всяком случае, в вертикальном положении. Под действием силы тяжести кровь скапливается в нижних конечностях, переполняет капилляры, и ее жидкая часть — плазма — начинает потихоньку просачиваться через тоненькие стенки этих самых мелких сосудиков и пропитывает окружающие ткани. В результате общий объем циркулирующей крови хоть чуть-чуть, но снижается. Организм с большим недоверием относится к любым изменениям своей внутренний среды и реагирует выбросом гормонов, которые задерживают соль и воду. Объем циркулирующей крови восстановился, но ведь и плазма никуда не ушла! Отсюда на весах плюс! Это происходит у всех, в норме к концу дня человек может прибавить 0,5–1,5 кг только за счет описанных изменений.

У некоторых — особенно это типично для женщин после 35 лет, с избыточным весом, повышенным сахаром, избыточными стрессами, депрессиями — такая компенсаторная задержка жидкости может составить 3–5 кг! Жидкость скапливается не только в ногах, но и на лице (веки!), руках, туловище. Ну а дальше понятно: мочегонные, тот же фуросемид. Что-то не помогло — еще таблеточку, утром вроде ничего, а к вечеру — мама дорогая! А ведь все понятно и просто: мочегонные выгоняют соль и воду не из мест локальных отеков, а вообще из всего организма, уменьшают объём циркулирующей крови. Дальше срабатывает уже описанный механизм: сигнал в мозг: «внимание, что-то случилось, кровь убывает!» — ответный выброс антидиуретического и других гормонов — компенсаторная задержка жидкости.

Порочный круг: чем больше мочегонных или слабительных, тем больше задерживается жидкость в ответ. При болезнях, сопровождаемых отеками, ситуация другая — там объем циркулирующей крови изначально увеличивается из-за накопления воды внутри сосудистого русла. В этом случае организм не сопротивляется мочегонным и, наоборот, встречает их с благодарностью! Понимаю ваш вопрос: все это, конечно, очень интересно, но делать-то что?

Ну, во-первых, оставьте в покое мочегонные и слабительные.

Если вы принимаете их постоянно, от них надо уйти. Да, измененный их применением гормональный баланс приведет к усилению отеков в первые дни после отмены, но надо потерпеть — все восстановится, правда, иногда приходится ждать до трех недель.

Во-вторых, ограничите соль (да-да, а вы как думали? Выкините солонку, никакого томатного сока, ветчины, колбас, ограничьте один из самых больших источников соли — хлеб!). Исключите сахар и уменьшите углеводы до 90 граммов в сутки (понимаю, «красота требует жертв», но не таких же!).

В большинстве случаев таких жестких, но простых диетических ограничений бывает достаточно. Некоторым может помочь присоединение небольших доз препарата, который с успехом широко применяют для лечения гипертонии, — энап. Но он небезобиден и назначается только врачом. Те, кто, несмотря ни на что, полностью отказаться от мочегонных не может, должны применять их в сколь возможно малых дозах на ночь, а не с утра, как мы обычно делаем, когда лечимся. В арсенале лечения идиопатических отеков есть и еще препараты, но думаю, что с ними знакомы не более 10–20 врачей нашей страны (не процентов, а именно как написано!), поэтому их не стоит и упоминать, дабы не вводить наших людей в искушение самолечения.

Немного другой механизм развития отеков у тех, кто сидит на жесткой диете. Возврат к пище после нескольких дней голодания сопровождается всплеском выброса инсулина и активацией других гормональных осей, что по сложной цепочке приводит к задержке соли (натрия) и, соответственно, воды. Так что хотите похудеть — умерьте энтузиазм, не делайте резких движений; диетология — это целая наука, тут легко можно себе навредить!

3. «Судороги» в ногах

Распространенная проблема: до половины пациентов при расспросах отмечают ощущение схваткообразных болей в голенях, сводит мышцы, особенно ночью, иногда возникают непроизвольные движения ног во сне (то, что доктора называют синдромом беспокойных ног). Какой-то одной причины этому нет, тут может играть роль множество факторов — от плоскостопия до обезвоживания. Итак…

Факторы, провоцирующие судороги в ногах:

• долгое сидение в течение дня, особенно в неудобной позиции;

• структурные изменения стопы, то же плоскостопие;

• водно-электролитные нарушения, часто в результате неправомочного приема мочегонных;

• недостаток магния (особенно часто этот механизм является ведущим у беременных);

• дефицит железа;

• то, что мы называем остеохондрозом, — защемление нерва в поясничном отделе позвоночника, например грыжей;

• ревматологические болезни, диабет, недостаток гормонов щитовидной железы.

Лекарства, провоцирующие судороги:

• мочегонные;

• аэрозоли для лечения астмы;

• гормональные противозачаточные таблетки;

• некоторые препараты для понижения давления;

• лекарства для понижения холестерина;

• снотворные;

• антидепрессанты;

• алкоголь, никотин, кофеин (поставил их в конец списка, но по простоте и действенности их ограничения надо было на первое место).

Часто нам не удается связать имеющуюся симптоматику ни с чем из перечисленного, и тогда мы говорим о первичном расстройстве. У таких пациентов почти в половине случаев прослеживается семейная история синдрома беспокойных ног, что указывает на наличие наследственной предрасположенности к этим состояниям.

…

Заметки на полях

От наследственности вообще никуда не деться — ни в болезнях, ни в жизни! Когда я впервые выезжал на защиту своей диссертации, то положил папку со всеми материалами на крышу «Жигулей», чтобы их открыть (в те времена ни центральных замков, открывающихся с брелка, ни электронных носителей информации не было), сел, завел и рванул с места! Папку, конечно, оставил на крыше. Представляете мое состояние, когда я приехал на защиту?!!

Конец 2013-го: сын упорно готовится к своей первой сессии на медицинском факультете Парижской Сорбонны. Особенно тяжело дается физика, перед этим экзаменом сидел над ней, отложив другие предметы. Пришел на экзамен, смотрит в экзаменационные материалы, а экзамен-то по ХИМИИ! Правда, все равно сдал неплохо, да и я тогда защитился с успехом.

Лечение немного отличается в зависимости от того, какая симптоматика преобладает. Если сводит голени и беспокоят боли, то обычно применяют хинин или магнезию. Сейчас идут споры и исследования насчет эффективности и безопасности хинина (обычно этот препарат используется при лечении малярии), но все равно пока адекватного заменителя нет. Магнезия помогает снять судороги, в первую очередь беременным. Упор делается на немедикаментозное лечение: гимнастика, направленная на растяжение мышц голени, упражнения на домашнем велотренажере перед сном, ограничение провоцирующих факторов. (Насчет домашних велотренажеров: ни разу не видел, чтобы через пару месяцев после их приобретения кто-то использовал их иначе как в качестве вешалки для одежды!)

Если преобладают непроизвольные движения ног в покое, во сне, то в первую очередь даются препараты железа. При необходимости применяют и другие препараты. Обычно ими лечат другие болезни: паркинсонизм, пролактиному и проч. Это тема сложная и скользкая; специалистов, правильно применяющих их при синдроме беспокойных ног, единицы. К счастью, тяжелые проявления этого синдрома встречаются редко.

4. Кровоточат дёсны

Это не только неприятно, но еще может быть симптомом серьёзной болезни. Часто это признак воспаления десен, гингивит, или воспаление и десен, и ткани альвеолярной кости (зубных ячеек, в которых собственно и сидит зуб) — периодонтит («пародонтит»).

Мы широко используем термин «парадонтоз» применительно к воспалению и кровоточивости десен, появлению гнойных «карманов», шаткости зубов. Это распространенная ошибка: пародонтоз является, скорее всего, наследственным невоспалительным заболеванием, зубы при этом «сидят» крепко до последней степени атрофии зубных ячеек. К счастью, встречается на порядок реже, чем одонтогенные инфекции.

Причина гингивита и пародонтита, как правило, некачественный уход за ротовой полостью. Быстренько почистили зубы утром и побежали! Зубные нити и специальные щеточки держим за экзотику! Потом начинаем терять зубы и удивляемся — почему? Причем в каких масштабах! В США 25 % людей в возрасте за 60 потеряли все зубы. У нас кто-то считал? Не думаю, что ситуация лучше (а вы?). Если до 35 лет основная причина потери зубов — кариес, то после 35 — пародонтит. Поэтому сегодня потеря зубов больше не является неизбежным спутником возраста; главное — знание всех факторов риска и их профилактика!

Ротовая полость имеет свою систему защиты от бактерий. Местный иммунитет поддерживают эпителиальные клетки, выстилающие ротовую полость и вырабатывающие специальные активные вещества — пептиды — в ответ на бактериальное нашествие.

Но это тоже у кого как… Курильщики, люди, злоупотребляющие алкоголем, диабетики — тут эти естественные барьеры существенно ослаблены.

Отдельная история — беременность. Гормональные изменения, ее сопровождающие, провоцируют разрастание и воспаление десен независимо от зубного налета и количества бактерий, поэтому для беременных обязательно наблюдение у стоматолога, особенно в последние месяцы. Подобное неблагоприятное воздействие гормонального фона может наблюдаться и у некоторых женщин в середине цикла и у девушек в период созревания.

Также известно, что некоторые медикаменты могут провоцировать разрастание и воспаление десен. В этом замечен препарат первой линии лечения судорожных расстройств — дифенин (фенитоин) и некоторые весьма популярные (и эффективные!) лекарства для лечения гипертонии. Это так называемые кальциевые блокаторы: норваск, фелодипин, изоптин и — внимание! — всенародно любимый коринфар (кордафлекс, нифедипин)! Предугадаю вопрос: а что делать, если мне ничего, кроме этого кордафлекса, не помогает? Ну десны, ну воспаление, а без этих лекарств у меня давление зашкаливает!

Если подобрать равноценную замену не удается, то необходимо ходить на «чистку» к стоматологу хотя бы раз в три месяца.

Я понимаю, что вы сейчас думаете. Что автор — парень, конечно умный, но живет где-то на Луне: какие чистки у стоматологов, он вообще знает, сколько это стоит у частника и что сделают с человеком в районной поликлинике? Все знаю и понимаю: помните, я главный врач обычной городской больницы (во всяком случае, на момент написания этих строк). Очень многие постулаты в моих книгах не совсем вписываются в существующий механизм нашего здравоохранения.

…

Гормональные изменения, сопровождающие беременность, провоцируют разрастание бактерий и воспаление десен. Неблагоприятное воздействие гормонов может наблюдаться и у женщин в середине цикла.

Я всегда отвечал на вопросы о том, каково работать американскому врачу в российской действительности, следующим примером: представьте, что из вас долго вытачивали шестеренку, допустим, для «Доджа». Красивая такая, ровная, блестящая… И вот ставят ее в «Жигули». Ну не лезет она, не подходит! Другой механизм! И что теперь? Еще трем поколениям «лаптем щи хлебать»?

Механизм нашего здравоохранения необходимо менять, это уже вопрос выживания! Это понимают и властные структуры. Только перемены должны быть настолько радикальные, что их боятся и обходятся полумерами. А пока почти по Киплингу: «Восток есть Восток и Запад есть Запад, и никогда им друг друга не понять!». Обеспеченный человек едет лечиться за рубеж (хотя там не так и редко лечение обходится совсем не дороже, чем у нас!), ему назначают лечение, например химиотерапию, или план последующего медицинского наблюдения. Пациент возвращается домой и слышит бессмертное гоголевское: «Ну что, сынок, помогли тебе твои ляхи?». И начинается: «Химиотерапия? Не, у нас не так, вот либо такая, либо никакая!».

Хотел бы я, чтобы это были клевета и злобствование.

Инфекции десен и зубных ячеек могут не ограничиться только ими и могут распространиться на окружающие ткани с развитием абсцесса. Тогда кровоточивость десен, плохой запах изо рта, и выпадение зубов покажутся счастьем! К тому же 20 % пациентов после имплантации также страдают от воспалений вокруг имплантатов, что может свести на нет все болезненное и дорогостоящее лечение!

Но наиболее грозные осложнения лежат вне полости рта! Ленитесь чистить зубы как положено? Вас может ждать сердечный приступ или инсульт! Это доказанный факт! Во время чистки зубов при плохой гигиене полости рта в кровь попадают бактерии, которые током крови разносятся по организму и оседают на клапанах сердца. Есть и более тонкий механизм поражения сосудов при инфекции полости рта — воспаление является необходимым звеном патогенеза развития атеросклероза. Поэтому, если хотите избежать раннего инфаркта или инсульта, бросайте курить, налегайте на овощи и фрукты, бегайте и правильно чистите зубы, используйте зубную нить и регулярно посещайте стоматолога!

Пока до стоматолога не дошли, рекомендации по профилактике:

• используйте фторированную зубную пасту. Фтор вообще очень важен! В развитых странах обязательно фторирование воды. И при этом новорожденным еще в роддоме начинают давать препараты фтора! (Сам проходил это на примере собственного сына.);

• чистите зубы после каждого приема пищи (а не раз в день утром);

• полощите рот антисептиком, например хлоргексидином;

• забудьте о газированных сладких напитках, ограничьте сахар;

• и опять: бросайте курить!

• а как же жевательная резинка? От ее рекламы никуда не деться! Скрепя сердце вынужден признать, что она может быть полезна. Только та, что без сахара!

Если болезнь уже распространилась, стоматолог может назначить антибиотик. Иногда с большим успехом применяют как лечение и последующую профилактику постоянный прием малых доз доксициклина (производное старого доброго тетрациклина). Только надо помнить, что он противопоказан детям до восьми лет, а у них гингивиты и пародонтиты тоже частая проблема. Особенное внимание больным после операций на клапанах сердца и тем, у кого врожденный порок сердца. Им до любой стоматологической процедуры надо принимать антибиотик амоксициллин для профилактики бактериального эндокардита.

5. Запоры

Уверен, что многие из вас, взглянув в оглавление и увидев название этой главы, сразу открыли книгу на этом месте.

Еще бы: хронические запоры — проблема очень и очень многих! (Определение хронического запора: стул реже трех раз в неделю на протяжении не менее трех месяцев.) Овощи и фрукты употребляем мало, жирная, сладкая или пересоленная пища, постоянные стрессы, курение. Все время сидим — в транспорте, на работе, дома перед телевизором… Какой уж тут нормальный стул!

Только давайте перед тем, как списать все проблемы на образ жизни, рассмотрим, а что же еще может скрываться за этим, ведь хронический запор может быть симптомом целого ряда иногда небезобидных заболеваний.

Во-первых, это могут быть эндокринные нарушения: диабет, сниженная функция щитовидной железы. Иногда именно поиск причин хронического запора помогает диагностировать эти заболевания. Состояния, протекающие со сниженным уровнем калия и магния: прием мочегонных, болезни почек, низкокалорийные диеты также могут сопровождаться запорами. В списке подобных заболеваний — различные неврологические расстройства, а также беременность.

Отдельный разговор о запорах как о симптоме рака толстого кишечника. Действительно, бывает и так. Как узнать? Очень просто: регулярная колоноскопия после 50 лет — единственный надежный способ раннего выявления подозрительных полипов и рака. А вот если у вас отягощенная наследственность — подобная болезнь была у близких родственников — колоноскопию надо начинать раньше. Напоминаю факторы риска развития рака толстого кишечника: неблагоприятная наследственность, наличие воспалительных заболеваний кишечника, диабет, ожирение, усиленное потребление красного мяса, и, наоборот, низкое потребление клетчатки, курение, алкоголь. Более подробно об этом мы поговорим позже.

…

От запоров значительно меньше страдают те, кто ограничивает жирную, сладкую и соленую пищу, избегает частых стрессов и много двигается.

Часто периоды запора сменяются поносом и сопровождаются болями в животе. Если при колоноскопии не находят отклонений, то говорят о синдроме «раздраженного кишечника». Но и об этом — позже!

Пока же перечислю лекарства, которые могут провоцировать запоры. Это:

• обезболивающие;

• антигистаминные (лекарства от аллергии);

• антидепрессанты;

• препараты железа;

• лекарства от изжоги (в них есть кальций);

• многие лекарства от гипертонии (особенно изоптин, дилтиазем, кордафлекс-коринфар).

Список неполный, но помните хотя бы об этих препаратах, остальное — дело врачей.

В подавляющем числе случаев запор не требует вмешательства врача. Однако если запор:

• возник у вас впервые,

• четко выражен и длится более трех недель,

• сопровождается потерей веса, кровью в стуле, температурой,

не ждите больше и обращайтесь к врачу!

Только тот, кто встречался с этой патологией, знает, насколько плотно каловые массы могут закупорить выход из прямой кишки. Это как комок сухой глины — пациент мучается, слабеет (обычно это пожилые люди, ослабленные и больные), а никакие слабительные и клизмы не помогают! Наконечник клизмы просто некуда вставить. Врач вынужден пальцем разрушить целостность этого комка и выковыривать фрагменты по частям. Бывают случаи, когда кишечник совсем отказывается работать и каловые камни образуются постоянно. И тогда этим пациентам приходится удалять часть толстого кишечника, и только после этого ситуация как-то нормализуется!

К врачу надо обратиться в случае, если ситуацию с запорами не удается разрешить самостоятельно. А то живем, глотаем бесконтрольно слабительные, покупаем китайский слабительный чай, — и ничего хорошего не происходит, а иногда появляются серьезные побочные эффекты!

…

Заметки на полях

Как-то звонит мне директор крупной металлургической компании (вроде, может и правильных врачей себе позволить, и препараты любые!) и жалуется, что последнее время чувствует себя как-то странно, с головой что-то происходит. И связывает это состояние с приемом китайского чая для похудения. Я забрал капсулы и послал в специальную лабораторию, чтобы исследовать состав (умолчу, сколько это стоило!). Через пару недель приходит ответ: в составе найден сильнейший препарат — наркотик типа экстази! Тут не только похудеешь и расстройство стула получишь, но и слабоумным остаться можно! Ох уж эти китайские препараты!

Врач начнет не с лекарств. После того как он убедится, что запор в данном случае не является симптомом какого-либо заболевания или следствием приема препаратов, вам дадут несколько простых советов.

1) «Ловите» позывы, сигналы своего кишечника! Наивысшая активность кишечника — после еды, особенно утренней. Не пропускайте завтрак (не игнорируйте кофе или чай — стимулирует!). Прислушивайтесь к себе: подавите позыв раз, подавите другой, — сигнал всё глуше, глуше! — вот и дорога к хроническому запору!

2) Любое дело надо делать умеючи! И это тоже! Главное — не торопиться и расслабиться! Старые врачи говорили: лучший друг при запорах — хорошая книга! Конечно, когда близкие стучат в дверь с воплями: «когда ты выйдешь? я на работу, в институт, в школу опаздываю!!!», такое серьезное дело может и не выйти!

3) Потребляйте достаточное количество клетчатки! Овощи и фрукты — это очень важно! Важно для сердца, важно для профилактики рака, важно для нашего кишечника! Особенно много клетчатки в грушах, яблоках, сливах. Сливы особенно полезны благодаря стимулирующему действию на кишечник. Это же относится и к цитрусовым, винограду. Из овощей полезны свекла, шпинат.

4) Овсянка, хлопья, мюсли — тоже отличный источник клетчатки.

Англичане овсянку столетиями на завтрак ели и полмира покорили в свое время. А перешли на бекон с сардельками — и посмотрите сегодня на карту: лишились всех колоний! Дарю будущим аспирантам тему: «Влияние запоров на геополитические процессы»! (Америка не в счет: 50 лет не срок! Посмотрим… Смотрите, что творят китайцы на овощах!)

Шутки — шутками, но овсянка и хлопья типа мюсли должны быть в рационе каждого, кто хочет жить долго и без подобных проблем. Как, кстати, и орехи. Также можно принимать клетчатку, купленную в аптеке. Стоит она недорого, только запивайте большим количеством жидкости. Адекватное потребление жидкости вообще крайне важно в борьбе с запорами! (Побочное действие клетчатки — газообразование, увы!)

5) Параллельно с увеличением потребления клетчатки нужно постараться отказаться от привычных слабительных. Помогайте себе препаратами, которые формируют и увеличивают объем стула. Псиллиум (любители трав, радуйтесь: это семена индийского подорожника!) или препараты, содержащие метилцеллюлезу, — положительные примеры такого подхода.

Однако очень много людей просто не могут обходиться без слабительных. Не слышали они этих советов, не следовали им — вот и привязали себя к лекарствам. Попытки уйти от них ни к чему не привели, и что делать?

Ну, во-первых, раз уж так вышло — разобраться в разнообразии слабительных и их особенностей.

Начнем с всенародно любимой «сенны» — сенаде. Самый неудачный препарат для хронического применения. Как и бисакодил (дульколакс), «сенна» относится к так называемым стимулирующим слабительным. Они меняют прохождение различных электролитов через слизистую кишечника и его моторику. При постоянном применении приводит к падению уровню калия, потере белков и накоплению соли в организме. Также отмечаются боли в животе и жидкий стул. Эти слабительные даже «обвиняли» в угрозе развития рака кишечника при постоянном применении, потом эти подозрения вроде не подтвердились. Вообще, делайте выводы!

Другая группа слабительных — так называемые осмотические агенты. Они «вытягивают» воду из организма, задерживают ее в кишечнике и таким образом стимулируют стул. Те, кто проходил подготовку к колоноскопии, надолго запомнят полиэтиленгликоль — фортранс! Правда, там его дают в чудовищных количествах — 4 литра, поскольку перед исследованием кишка должна быть идеально чистая. В обычных условиях доза — 250 мг, прием, как и в большинстве случаев со слабительными, — не более четырех-семи дней. Побочные явления — тошнота, вздутие живота, боли. Осторожно назначают больным с проблемами сердца и почек!

Сюда же относится синтетический полисахарид лактулоза. Ферменты кишечника не могут ее переварить, и она оттягивает воду на себя. Так же работает и сорбитол, но для проявления своего действия этим препаратам необходимы сутки, а то и двое!

С давних времен известная магнезия, но она должна применяться с оглядкой на почки (токсична!) и может провоцировать боли в животе, а то и неудержимый понос! Из этой группы достаточно безобидны свечи с глицерином, но и они при неуемном применении могут вызвать раздражение прямой кишки.

Слабительные могут применяться в виде таблеток, свечей, клизм. Разница только в скорости достижения эффекта. Свечи и клизмы действуют быстрее (при условии, что вообще работают).

…

Все слабительные лекарства должен назначать врач. Некоторые препараты этой группы токсичны, могут провоцировать боль в животе или неудержимый понос.

Сегодня на помощь классическим слабительным пришли и другие препараты. Они работают совсем на другом, не на местном уровне и рассматриваются как медикаментозное лечение запоров. Как и слабительные, они применяются только по назначению врача, и я упоминаю их здесь просто для общего развития! Простагландины — мощные биологически активные вещества, спутники передовой медицины — хорошо зарекомендовали себя и здесь. В случае с колхицином, как часто бывает, медики не смогли пройти мимо его удручающего побочного явления при лечении подагры — жесточайшего поноса — и теперь используют это «в мирных целях».

С этого года появился новый многообещающий препарат для лечения хронического запора — амитиса. Недавно был допущен в клиническую практику в Америке, можно его заказать по Интернету и у нас. Но, как и другой препарат этой группы (по-научному она называется «активаторы хлоридных каналов»), линзесс пока дорого стоит и там: больше 300$ упаковка, дешевле сливы покупать!

6. Бессонница

Статистика показывает, что бессонницей страдает около 60 % населения развитых стран (мы ведь развитая страна?). Кто-то не может заснуть до утра; кто-то, едва заснув, просыпается и больше уже глаза не закрывает. И потом его весь день преследуют плохое самочувствие, разбитость, подавленное настроение. Вообще чувствует себя не в своей тарелке.

Причин бессонницы много. Избыток стресса: мозг продолжает работать, переживать, несмотря на позднее время. Бессонница — один из классических симптомов депрессии и заболеваний, с ней связанных: синдром хронической усталости, фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника. Иногда бессонница — это следствие некоторых неврологических заболеваний.

Отдельно скажу про так называемое апноэ (остановка дыхания) во время сна. Многим знакома ситуация, когда тучный человек засыпает на спине и начинает сильно храпеть. Потом затихает на секунды — и вновь жуткий всхрап! Вот в эти секунды у него дыхание и останавливается: верхнее нёбо западает и закрывает вход в дыхательные пути. Он из-за этого просыпается, причем несколько раз за ночь, потом весь день мается: сонливость, усталость или того хуже — быстро развиваются гипертония, повышение сахара, болезни сосудов.

Что же с бессонницей делать? Таблетки? Таблетку выпить просто… Но через короткое время она уже не помогает, увеличиваем дозу, потом полдня ходим сонливые. Даже люди, далекие от медицины, все больше начинают понимать, что снотворные — это тупиковый путь!

Тогда что? Прием алкоголя на ночь? Знаю, что даже некоторые врачи неофициально советуют выпить стакан вина на ночь. Да, алкоголь на ночь может помочь заснуть и раз, и два, но постоянный прием алкоголя бессонницу только усугубляет. Забудешься на час, но потом проснешься — и уже не можешь заснуть…

Но на самом деле существует несколько правил, выполняя которые, можно наладить сон. Первое — это гигиена сна.

Надо знать ее правила и взять на себя каждодневный труд их соблюдать! Что за правила? Вот они вкратце.

1) Кровать — только для сна. Дотошные американцы добавляют в своих официальных рекомендациях — используйте кровать только для сна и секса (никакой фантазии у людей!). Всякие там полежать, поваляться с компьютером или перед телевизором — недопустимы.

2) Спите ровно столько, чтобы чувствовать себя отдохнувшим. Не пересыпайте, не валяйтесь.

3) Привыкайте в одно и то же время ложиться, в одно и то же время вставать. Это очень важно.

4) Не заставляйте себя спать. Если вы лежите больше 20 минут и не заснули — встаньте, пойдите в другую комнату. Почитайте, еще что-нибудь поделайте до тех пор, пока не захотите спать. Но если вы решите поесть или посчитать деньги — вернее, сколько вам не хватает, чтобы выплатить или заплатить, — или посмотреть новости, это вас только возбудит и заснуть не поможет! Захотели спать — пошли опять в кровать. Опять 20 минут полежали и поняли, что не можете заснуть. Опять встали и пошли читать. И так пока окончательно не заснете.

5) Будильник у вас должен быть заведен всегда на одно и то же время, включая субботу и воскресенье. Это очень важно. Так как у тех, кто не высыпается в будни, но старается высыпаться в выходные, бессонница протекает в гораздо худшем варианте.

6) Надо избегать крепкого чая и кофе после обеда. Потому что, как ни крути, кофеин влияет на бессонницу. Есть люди, которые могут выпить перед сном две чашки крепкого кофе и пойти спать! Но это исключение. Если про кофе многие знают, то к чаю мы относимся значительно более легкомысленно. А ведь иногда в чае содержится больше кофеина, чем в кофе.

Где-то читал, что максимальное количество кофеина в чае достигается в первые минуты после заварки. Потом он замещается молекулами других биологически активных веществ, и его концентрация падает. Многие же, наоборот, настаивают поменьше: «А то будет слишком крепкий!».

7) Если вы курите, то не курите перед сном: никотин обладает возбуждающим действием. Если вы голодны, съешьте яблоко или что-то другое, легкое.

8) В спальне не должно быть лишних звуков и света. Температура помещения во время сна должна быть не выше 16–17 градусов. (Вы знаете хоть одного, кто спит при такой температуре? Жители Дальнего Востока, в поселки которых опять не завезли вовремя уголь, не в счёт!)

9) В гигиене сна большое значение имеет физическая нагрузка. Но, разумеется, упражнения нужно делать не за несколько минут перед сном.

И вот вы прислушались ко всем советам, все выполняете и все равно нормализовать сон не получается! Тогда попробуйте следующее. Прием связан с ограничением сна. Предупреждаю — будет не просто, потребует силы воли! Итак.

Вы назначаете себе фиксированное время подъёма. Всегда одно и то же. Независимо от того, когда вы заснули.

Вы замечаете время, сколько в итоге проспали. Например, подъем в 7, легли вы в 11, но заснули только в 2. Итого вы поспали 5 часов.

Днем к кровати даже не подходить и никаких «подремлю в кресле!».

Теперь вы идете ночью спать в 7 минус 5 — равно в 2 часа ночи. Заснули, в 7 подъем — глядишь, свои 5 часов проспали.

Если опять заснули не сразу — пролежали час без сна и в итоге проспали всего 4 часа, — следующую ночь ложитесь в 7 минус 4 равно 3 часа. И не минутой раньше, как бы ни хотелось, как бы вы ни вырубались! Это делается, чтобы убрать лишнее время лежания в кровати без сна. Вы должны себя приучить засыпать сразу, как только ложитесь в кровать.

И вот вы такими мучениями достигли того, что упали и заснули. Теперь начинаем прибавлять по полчаса сна. Например, в предыдущую ночь проспали 5 часов, теперь ложимся в 1.30. Несколько ночей удалось поспать по 5 с половиной часов — теперь прибавляем ещё и ложимся в час. И так до полноценных 7–8 часов! Не получилось, где-то сбой: с той же точки опять начинаем все снова.

Те, кому такая методика кажется очень жесткой, могут попробовать технику расслабления. Надо лечь, сосредоточиться и мысленно начать расслаблять все мышцы, сверху вниз. Мышцы вокруг глаз, лица, потом рук, туловище, живот, ноги, пальцы ног. После нескольких раз уже начинает получаться. И каждый час повторять эту релаксацию, пока не заснул. Это более эффективно, чем считать баранов!

В борьбе с бессонницей может помочь яркая лампа, особенно в нашем климате. Это называется «фототерапия». При пробуждении включаем яркий свет и находимся под ним не менее получаса (представляете: только под утро заснул, темнота, кажется, глухая ночь, тут трезвонит будильник и зажигается ярчайший свет, вызывая рези в глазах! Бр-р-р!).

Про снотворные мы уже упоминали: привыкать не стоит, хотя бывают ситуации, когда без них не обойтись. Но это вам надо решать уже с вашим лечащим врачом.

Сейчас рекламируют такой препарат, как мелатонин… Это гормон шишковидной железы (есть у нас и такая!), который участвует в регуляции ритма сна. Как мелатонин, так и лекарства, которые усиливают его естественную продукцию, достаточно эффективны при бессоннице, вызванной сменой часовых поясов, в других случаях эффект может быть недостаточным.

…

Чтобы быстро заснуть, лучше не считать баранов, а использовать технику расслабления. Надо лечь, сосредоточиться и мысленно начать расслаблять все мышцы сверху вниз: мышцы вокруг глаз, лица, потом рук, туловище, живот, ноги, пальцы ног. После нескольких повторений наступает сон.

Для борьбы с бессонницей часто применяют лекарства от аллергии — первое их поколение, которое действительно обладает побочным снотворным эффектом. Например, «старый добрый» димедрол! Но сон после него очень тяжелый, и потом на весь день обеспечены сонливость и головная боль!

Корвалол и валокордин очень популярные у нас капли, запрещенные к применению во всем мире. Почему? Ведь помогают же. Да потому что содержат фенобарбитал — тяжелое снотворное, от которого отказались уже очень давно из-за выраженных побочных эффектов.

Валериана. Казалось бы, и растительное, и «мягкое», и невредное…

Было несколько исследований действия валерьянки на сон, действие оказалось не выше эффекта плацебо. Но вот что выяснили американцы: за 2013 год список лекарств, наиболее часто вызывающие токсическое поражение печени, возглавила — да-да, именно валериана (видимо, у котов какая-то другая печень!).

И вообще, таблетки от бессонницы, которые мы так или иначе пытаемся применять, приносят, как правило, больше вреда, чем пользы. Кто-то за рулем заснет, а кто-то лунатиком станет. Да-да, лунатиком, как в «Лунном камне». Там герой тоже настойку для сна принимал, потом во сне так этот лунный камень спрятал, что на протяжении всей книги найти не могли. Но камень — ладно, не у каждого алмазы есть, а ведь люди начинают кому-то звонить, не отдавая себе отчета (они утром не помнят об этом), человек может сесть в машину и уехать неизвестно куда. Или заняться сексом, опять же безотчетно и потом не помнить об этом (и потом с утра удивляться: что это жена? и завтрак с улыбкой, и ботинки почистила).

Бывает, что из-за снотворных человек не помнит вообще, что было с ним весь предыдущий день.

Особый случай — упомянутые «храпуны»: люди с апноэ сна. Их снотворное может просто убить: так как во время остановки дыхания они просыпаются, а под снотворным проспят последнюю возможность вздохнуть! Так что перед тем, как назначить «храпуну» какое-либо снотворное, врач должен убедиться: нет ли тут апноэ сна!

7. На губе выскочила «простуда»

Всем знакомо ощущение, когда на губе возникает «простуда», как мы это называем: сначала чешется, потом начинает болеть, наконец появляется болячка с пузырьками. Некрасиво и неприятно! Мы знаем, что это герпес, но не знаем, что нам еще повезло! Потому что это не самое страшное проявление герпеса, может быть. Хуже, когда герпес поражает не только губы, но и все тело. А еще вирус простого герпеса (существует около десятка вирусов герпеса, нам интересны простой и герпес зостер, о нем — ниже) может провоцировать серьезные заболевания, например: поражения глаз, десен, гортани, пищевода; воспаление оболочек мозга; энцефалит; гепатит. (Между прочим, гепатит, вызываемый герпесом, протекает особенно тяжело!) Тяжелыми осложнениями герпеса в основном болеют люди с ослабленным иммунитетом: ВИЧ-инфицированные, диабетики, беременные, больные хронической почечной недостаточностью…

Хорошо, что я вас немного напугал, чтобы вы с почтением отнеслись к этому вирусу и не думали, что это болячка неприятная, но несерьезная! Несколько моментов, которые вам необходимо знать.

Один раз попав в организм, вирус герпеса остается в нервных окончаниях и ганглиях НА ВСЮ ЖИЗНЬ и периодически реактивируется. Подсчитано, что к 40 годам почти 90 % (!) населения Земли являются носителем вируса простого герпеса.

Заражение происходит при тесном контакте с больным, причем, чтобы заразиться от человека, у него совсем не обязательно должны быть высыпания. Это вполне может произойти в так называемый латентный период, когда перед реактивацией вируса — зуд, боли перед появлением высыпаний. Латентный период длится от 3 до 10 дней — до появления высыпаний, которые обычно держатся около недели. Конечно, активность вируса многократно выше при наличии высыпаний, поэтому и шанс заразиться в это время выше.

Вакцины от простого герпеса нет!

При первичном инфицировании инфекция обычно протекает как простудное заболевание: с повышением температуры, болями в горле, ломотой в теле. Высыпаний на губах при дебюте инфекции, как правило, не бывает, это более типично для реактивации вируса. Иногда первым проявлением может быть поражение глаз. Внимание! Не пытайтесь применять капли с гормонами!

Провоцирующими факторами для того, чтобы вирус «проснулся», реактивировался и «простуда» опять высыпала, являются:

1) стресс;

2) пребывание на солнце (!);

3) менструация;

4) стоматологические процедуры;

5) повышение температуры;

6) алкоголь.

Анализ на наличие вируса простого герпеса говорит о наличии инфекции, но не может служить путеводителем для лечения: даже индикатор острого воспаления держится много месяцев и часто не сопровождается сопутствующими клиническими симптомами. А раз избавиться от вируса, как мы уже знаем, невозможно, то и лечить надо только неприятные проявления, а с фактом его наличия надо просто смириться!

Поскольку понятно, что предотвратить заражение вирусом уже практически невозможно (90 % населения! И вакцины нет!), то усилия надо прикладывать для предотвращения реактивации — избегать провоцирующих факторов и следить за своим здоровьем, чтобы избежать заболеваний, при которых страдает иммунитет. Противогерпетическая мазь с антивирусным препаратом ацикловир обладает избирательным действием на вирусы герпеса. Ее эффективность вроде бы проявляется при рано назначенном лечении. Говоря дипломатическим языком, «эффективность не доказана». А ведь стоит недешево! При этом ацикловир внутрь достаточно эффективен. Его иногда дают в качестве профилактики пациентам с частой реактивацией перед стоматологическими вмешательствами или челюстно-лицевой хирургией. Напомню про необходимость пользования солнцезащитным кремом вообще и лицам с частой реактивацией вируса в частности! Тогда перестанете приезжать из отпуска с болячкой на губах!

Простой герпес может поражать не только слизистую губ и рта. Если поражается слизистая гениталий, это тип 2. Видимо, отсчет вели просто сверху вниз, потому что по клинической значимости тип 2 куда важнее, чем тип 1.

Во-первых, он куда больнее, чем на губах: поражение может сопровождаться повышением температуры и болезненным мочеиспусканием. Герпес нарушает половую жизнь. И главное: у беременной женщина простой герпес типа 2 несет угрозу плоду, для него это может быть смертельно опасно. Поэтому женщинам с реактивацией полового герпеса надо рожать только посредством кесарева сечения!

…

За рубежом пациентам с регулярными (чаще 6 раз в год) обострениями полового герпеса назначают ежедневный профилактический прием антивирусного средства.

В силу сказанного и подход в профилактике обострений другой, нежели в случае типа 1. Здесь тактике «ждать высыпаний и их лечить» предпочитают профилактический прием антивирусных препаратов. Для нас это звучит, по меньшей мере, странно, но во Франции или в Америке пациенту, если половой герпес у него высыпает чаще чем 6 раз в год, профилактически назначают ежедневный многолетний прием антивирусного препарата. Они основываются на обширных исследованиях в этой области, которые показывают, что такой подход безвреден, хорошо переносится больными и те, кому надоело каждые два месяца по две недели мучиться, да еще опасаться за здоровье партнера, с удовольствием эти препараты пьют!

Из других вирусов герпеса нам наибольшие хлопоты доставляет вирус герпес зостер. Не слышали про такого? А между тем он у вас есть, если в детстве вы перенесли ветряную оспу!

8. В детстве была ветрянка

Герпес зостер вызывает ветрянку, и почти все мы ею переболели — кто в детстве не ходил измазанный «зелёнкой»?

…

Заметки на полях

Кстати, «зелёнка» стабильно вызывает изумление за границей! Наши бывшие соотечественники ставят в тупик аптекарей всего мира, пытаясь купить привычную им жидкость. Расходуя свой запас, они мажут «зеленкой» царапины своим детям, и тех в школе учителя отводят в сторону, пытаясь выяснить: кто и зачем с ними такое сделал, иногда подозревая злой умысел родителей!

И настороженность учителей небезосновательна. Мы, иностранные врачи в Америке (русские, индусы, китайцы, индонезийцы и прочие) не переставали удивляться очень высокой частоте совершенно чудовищных поступков американских родителей по отношению к своим детям: прижигать лицо сигаретами, морить голодом, выбрасывать из окна! Остановлюсь, иначе вы не сможете заснуть! Мы часто обсуждали это, ведь мы в подавляющем своем составе не из богатых и развитых стран (это я, конечно, не про русских…), но, несмотря на все трудности, таких диких поступков по отношению к детям, неважно — своим или чужим, у нас дома даже представить невозможно. Не говоря уже о том, что, даже если и нашелся бы такой выродок, он умер бы от рук толпы очень злой смертью.

А в Америке это ежедневная практика любого крупного скоропомощного госпиталя. Поэтому в приемном покое американского госпиталя не прокатит принести ребенка с травмой головы и сказать: «Он упал со стула». Может, и упал, но врач или медсестра обязательно позвонит в полицию и зарегистрирует такой случай. В связи с недавними законами об усыновлениях за границу мы прикоснулись к подобной информации, но действительность намного хуже.

Наши дети сегодня могут избежать заражения этим вирусом, потому что появилась прививка от вируса герпес зостер. Да-да, от простого герпеса нет, а от зостер есть! Многие спрашивают: а зачем ее делать, ведь ветрянка совсем неопасна, дети ее легко переносят, а тут вакцина какая-то опять (ох уж это движение против вакцин! Посмотрите, кто там: «клиника» на лице написана! А мы ведемся!). Ветрянка, конечно, болезнь относительно доброкачественная, однако отнюдь не безобидная! Может протекать и тяжело, осложняться воспалениями легких или еще более грозными болезнями. Никогда не слышали про нарушения мозгового кровообращения у детей? Вирус поражает сосуды (у взрослых при нарушениях они поражаются атеросклерозом), и ребенок остается парализованным!

К счастью, это бывает нечасто, основная проблема — в том, что, как и все герпесы, вирус герпеса зостер, попав в организм, остается там навсегда! И сидит себе в нервах, нервных узлах до поры. Много десятилетий сидит, а потом проявляется уже совсем другой болезнью — опоясывающим лишаем, или герпес зостер (за рубежом его называют «шинглес»). Либо с возрастом, либо в результате болезней, повреждающих иммунный ответ, вирус реактивируется. Как по проводам, он распространяется по нервам, вызывая дикие боли, а потом и высыпания в областях, иннервируемых пораженным нервом. Боли могут мимикрировать под другие болезни, что часто приводит к диагностическим ошибкам.

…

Заметки на полях

Приведу пример: в Америке в наш госпиталь поступает пожилая пациентка с сильными болями в груди. Состояние стабильное, но с сочетанием факторов риска: и гипертония, и холестерин высокий. Оставляю ее в госпитале и назначаю лечение как при нестабильной стенокардии — всегда исходим из худшего, пока не доказано обратное! Там боли продолжаются при относительно стабильной кардиограмме. А бабушка — арабка, и говорит только на своем языке (типичная для Нью-Йорка ситуация!).

Я уже старший врач и заведую этажом, сам больную не веду, делаю только общие обходы. Вот во время этого обхода бабушка что-то пытается мне сказать, я же посмотрел на монитор, анализы и, так и не поняв, чего она хочет, улыбнулся ей, сказал «Ok» и велел врачам продолжить лечение. А к вечеру ко мне подошел ее ординатор и говорит: «Бабушка-то упорная, она меня остановила и показала, что ее беспокоит — и знаешь что? У нее сегодня высыпал на коже груди опоясывающий лишай — герпес! Это он и вызывал боль! А мы — стенокардия, инфаркт!

Боли могут быть настолько интенсивными, что даже при обезболивающих больные буквально криком кричат! Поэтому вакцинация необходима не только нашим детям, но и всем нам по достижении 60-летнего возраста, чтобы преду пре дить реактивацию вируса. (Подробно об этом я пишу в книге «О самом главном с доктором Мясниковым»).

Если кто-то по случайности ветрянкой не болел — по статистике таких 50 на 50, то прививка предохранит и их от этого. Во взрослом возрасте ветрянка особенно часто осложняется пневмонией. Реактивация вируса после 60 лет может проявиться не только сильными болями, но и поражением глаз с потерей зрения, органов слуха, менингитами, энцефалитами и прочими серьезными неприятностями. Вообще к 60 и так уже обычно есть «букет» болезней, вот только герпеса зостер не хватало, так что прививайтесь!

В заключение отвечаю на частые вопросы родителей: как долго ребенок с ветрянкой заразен, когда можно отпускать в школу?

…

Вакцинация от ветрянки необходима не только нашим детям, но и всем нам по достижении 60-летнего возраста. После 50 лет и так уж часто есть «букет» болезней, вот только герпеса зостер не хватало, так что прививайтесь!

Итак, инкубационный период (между контактом с больным и до появления симптомов) — составляет одну-три недели, обычно 14–16 дней. Вот на что обратите внимание: болезнь не всегда начинается с появлением пузырьков, обычно этому предшествует недомогание, озноб. И ребенок становится заразным для окружающих за сутки-двое перед появлением сыпи. После этого ребенок остается заразным около пяти дней. За это время обычно корочки на пузырьках подсыхают, и новых высыпаний уже нет.

9. Шум в ушах

Такое бывает у очень многих: по очень приблизительной статистике, десятки миллионов людей только у нас в стране беспокоит хронический шум в ушах. У каждого четвертого он настолько сильный, что мешает жить и работать! С возрастом проблема усиливается, особенно у женщин. Это состояние хоть и довольно неприятное, но доброкачественное и редко бывает симптомом серьезной болезни. Обычно это высокочастотный писк в ушах, и он имеет в своей основе изменения в специальных рецепторах внутреннего уха.

Причины могут быть самыми разнообразными: возрастное снижение слуха и инфекции (отит), доброкачественная опухоль слухового нерва и ишемия в результате поражения мелких сосудов (например, при диабете), отосклероз, когда косточки внутреннего уха слипаются и перестают выполнять свою функцию, и повышенное артериальное давление, анемия и патология щитовидной железы! Иногда сам характер шума в ушах может указывать на его причину. Например, пульсирующий звук более характерен для сосудистых поражений и требует более тщательного обследования: КТ или МРТ (в большинстве случаев достаточно простой аудиометрии).

Несмотря на то что список возможных заболеваний и состояний, при которых может встречаться шум в ушах, занимает не одну страницу (правда!), часто мы не находим причины вовсе. Тогда мы говорим о «идиопатическом тиннитусе» (тиннитус — так доктора называют шум в ушах). Провоцирующим фактором может быть громкий звук — выстрел, взрыв или даже очень громкая музыка.

Охотники, берегите свои уши! Я уже неоднократно видел, как люди надолго теряли слух после того, как кто-то выстрелит у них над ухом!

Однако, прежде чем говорить об идиопатическом тинните, проверьте, какие лекарства вы принимаете: очень многие из них могут вызывать шум в ушах, например классический аспирин, хоть даже и в малых дозах. Причем тиннитус, вызванный аспирином, остается навсегда, даже после того, как вы уже перестали его принимать! То же относится ко многим обезболивающим, антибиотикам (гентамицин, сумамед, ципро), мочегонным — фуросемид! Многие лекарства от гипертонии (энап, коринфар) и для лечении мигрени также могут провоцировать это состояние.

Теперь самый тяжелый вопрос: что со всем этим делать? Ведь большинство могут терпеть, а у некоторых развивается бессонница и даже депрессия! Выбор препаратов весьма скуден, и эффективность их оставляет желать лучшего. От бессилия (или неграмотности) врачи назначают «сосудистые» средства, действие которых не подтверждается ни при каких болезнях. Как-то, еще будучи главным врачом Кремлевской больницы, я на утренней конференции спросил врачей: «Каково ваше мнение: что наиболее эффективно в таких случаях?». Ответы были унылые, пока не встал бывший военврач, «афганец», и не сказал: «Знаете, доктор, надо выпить водки и хорошо закусить. Шум это не уберет, но внимание на него обращать вы перестанете». Мы посмеялись, но ведь он озвучил основной принцип лечения: отвлечь больного, сделать так, что бы он этот шум перестал замечать!

Алкоголь для этого, конечно, самое неподходящее средство: после него шум усиливается, у кого он есть, тот знает. Больному предлагают носить наушники, из которых идет звук другой тональности; когда наконец их убирают, больной так рад, что свой шум за шум уже не считает, как в известном анекдоте.

…

Заметки на полях

«Ребе, что делать, живем так тесно, не повернуться!» — «Приведи в дом козу». — «Как козу?! Самим жить негде!» — «Приведи!» — «Ну хорошо…» Через месяц: «Ребе! Так что же делать, с козой-то стало совсем невмоготу!». — «Выгони козу!» На другой день: «Ребе, спасибо! Без козы хорошо-то как, просторно стало!».

До сих пор разрабатывают различные приемы и аппараты, помогающие больному перестать воспринимать шум в ушах как мешающий или посторонний. Какого-то кардинального прорыва пока — увы! — нет.

10. Легко образуются синяки

Нет ни одной передачи, во время которой меня не спрашивали бы: «Доктор, у меня легко образуются синяки, что делать?». В данном случае основная задача врача — определить, что это: вариант нормы или за этим кроется какая-то гематологическая проблема? И совсем не обязательно начинать с анализов.

Образование синяков вообще нормальный процесс, и часто мы подходим к их оценке весьма субъективно. Женщины с тонкой и светлой кожей, избыточным весом, с поверхностно расположенными сосудами часто воспринимают образование синяков как что-то ненормальное, тогда как за этим ничего плохого не стоит. Необходимо для начала определить, где синяки возникают, насколько распространены, что их провоцирует и есть ли еще какие-то симптомы повышенной кровоточивости, например из десен или при менструации.

Если синяки образуются в основном на руках и ногах, то, скорее всего, это вариант нормы. При проблемах со свертыванием они возникают обычно по всему телу: спине, животу. Руки и ноги более активно участвуют в нашей жизни, и мы часто даже и не помним, где ударились, споткнулись, кто и когда толкнул. Видим потом синяк и удивляемся.

Разливные, крупные синяки более подозрительны, чем маленькие. Американцы, с их страстью все стандартизировать, сформулировали, когда нужно заподозрить за появлением синяков что-то большее, чем обычное явление. Это «появление в различных частях тела более пяти синяков диаметром более 1 см при отсутствии какой-либо травмы».

…

Заметки на полях

Кто только не посмеивается над американцами! Недавно прочитал во французской прессе, что якобы с 2011 года в Америке пицца считается… ОВОЩЕМ — из-за высокого содержания томатов и томатного соуса. Сначала решил, что французы традиционно издеваются над американцами, которых они весьма недолюбливают. Потом докопался. Все не так просто: администрация Обамы борется за здоровое питание в школах и выживает оттуда гамбургеры, картофель фри, пиццу.

Производители призвали на помощь своих лоббистов и настаивают на решении Конгресса, что пицца — овощ, тогда она останется в школьных буфетах! Видимо, и они любят «Хроники царствования Карла IX» П. Мериме: был там эпизод, когда бандиты ввалились в кабачок и потребовали жареных кур. На возмущение хозяйки, что, мол, день-то постный, какие куры, они заставили случайного монаха провести обряд «крещения» кур и дать им имена «макрель» и «форель», чтобы все соответствовало!

Важный элемент оценки происходящего — выявление сопутствующих эпизодов кровотечения. Частые затяжные носовые кровотечения, кровоточивость десен, обильные менструации и повторяющиеся эпизоды кровотечения между ними — все это основания для проведения более углубленного обследования.

Так же важно знать, какие лекарства вы сейчас принимаете. Очень многие их них могут провоцировать повышенное кровотечение: аспирин, все обезболивающие (поэтому, если вам предстоит хирургическая операция, то аспирин надо перестать принимать за неделю, а все обезболивающие — за сутки до нее), многие антибиотики, антидепрессанты, стероидные гормоны, гепарин, хинин.

Конечно, сейчас мало кто принимает хинин по его прямому назначению — для лечения малярии, но некоторым его дают, стараясь убрать судороги ног. Когда-то его добавляли в джин-тоник, и врачи даже говорили о «коктейльной» тромбоцитопении (тромбоцитопения — термин, отражающий падение уровня тромбоцитов ниже нормы, сейчас мы будем об этом говорить).

Увлечение определенными продуктами тоже может негативно сказаться на свертываемости: черный шоколад (очень, кстати, полезен для сердца!), рыбий жир (тоже!), чеснок, имбирь. Для меня это больше в теории — не могу себе представить человека, способного съесть всего этого столько, чтобы еда повлияла на свертываемость!

К анализам, которые делаются в первую очередь при обследовании на выявление повышенной кровоточивости, относятся общий анализ крови и анализ на свертывающие факторы.

Уже по клиническим проявлениям, если они выражены и явно уже не подходят под определение нормы, врач, как правило, может предположить, какое звено свертывающей системы страдает. Если при маленьком порезе кровь долго не останавливается, а на теле видно много красной точечной, иногда сливной сыпи (врачи называют это «петехии»), то это, вероятно, проблема с одной из разновидностью кровяных телец — тромбоцитами. (Тем, кто уже забыл школьный курс биологии: кровь состоит из жидкой части — плазмы; кровяных телец — эритроцитов, переносящих кислород, лейкоцитов, борющихся с инфекциями; тромбоцитов, отвечающих за самый первый этап свертывания.)

Если у больного при порезе сначала останавливается кровь, а спустя полчаса ранка начинает кровоточить, и на теле повсюду видны разлитые синяки, то здесь проблема скорее всего в факторах свертывания, которые вырабатываются в основном печенью (но не только!). Эта проблема встречается при болезнях печени, алкоголизме, многих системных и ревматоидных заболеваниях (волчанка!), нарушениях всасывания, наследственных болезнях и многом другом.

…

Заметки на полях

Знаменитая гемофилия — врожденный недостаток одного из факторов свертывания: болеют только мужчины; женщины — носители и передатчики заболевания. Потомки королевы Виктории сидели на многих европейских тронах и страдали от этого заболевания, которое она им передала в своих генах. Отсюда и название — «царская болезнь». В тяжелой форме ею страдал и царевич Алексей. Генетика предопределила ему смерть от болезни, а погиб он от пули…

Наиболее часто встречающаяся патология при повышенной кровоточивости — проблемы с тромбоцитами. Или их мало, или их функция нарушена.

Сколько это — мало? Норма тромбоцитов — 150 000–450 000, в среднем 250 000. Но как вообще определяется норма каких-либо параметров? Обследуют большую группу людей, и в итоге берут показатели основной массы: крайние значения с той или иной стороны отбрасывают. Отсюда вытекает, что для некоторых отклонения от принятых величин могут быть вариантами нормы. Так происходит и в случае с тромбоцитами: для 2,5 % населения Земли нормальные показатели тромбоцитов — менее 150 тысяч.

Как уже говорилось, тромбоциты — первая линия обороны при кровотечении. Допустим, вы порезали руку (вы, кстати, привиты от столбняка?). Стенка поврежденного сосуда выделяет вещество, призывающее на помощь тромбоциты, они начинают бурно слипаться в кровоточащем месте и закупоривают порез. Чуть позже туда устремляются факторы свертывания, которые активируют друг друга и образуют уже надежный тромб.

Обычно склонность к повышенному кровотечению не наблюдается даже при хирургии, если тромбоциты снижены до 100 000. На практике хирургам надо быть внимательными при их снижении до 50 000, поскольку спонтанное кровотечение может случаться при уровне тромбоцитов 10 000–20 000.

Причин снижения тромбоцитов может быть много. Мы уже назвали некоторые лекарства, обращу еще раз внимание на гепарин. Это разжижающее кровь лекарство работает на уровне факторов свертывания и, оказывая побочное действие, может поражать тромбоциты. Причем иногда механизм такого поражения может угрожать жизни больного. Вам гепарин не вводили? Возможно… А капельницы ставили? Иногда в вену вставляют катетер и промывают его гепарином! И этого весьма малого количества гепарина вполне достаточно для запуска патологического механизма!

Другая очень распространенная причина — алкоголь. Это не имбирь с рыбьим жиром (кто их там ест!), у нас это национальное бедствие!

Многие вирусные болезни сопровождаются низкими тромбоцитами. Тут и все детские вирусные инфекции, и простудные заболевания, вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз…

Отдельная история — аутоиммунные нарушения, когда защитные силы организма перестают воспринимать сигналы «свой — чужой» правильно и начинают «поедать» свои же тромбоциты. К таким заболеваниям относят иммунную тромбоцитопению и некоторые другие (системную красную волчанку, например, — о ней в другой главе).

Иммунная (или идиопатическая) тромбоцитопения — наиболее частая причина снижения уровня тромбоцитов, помимо вышеуказанных, и встречается в основном у женщин до 40 лет. Критериев всего два: 1) изолированная тромбоцитопения (и ничего больше!); 2) отсутствие каких-либо видимых причин (поэтому она диагноз исключения). Встречается нередко, и течение ее довольно благоприятно. Чаще всего врач ограничивается регулярным наблюдением; при необходимости приходится прибегать к гормонам, а иногда и к хирургии — удалению селезенки (селезенка — орган, где содержатся до трети всех тромбоцитов, и антитела начинают уничтожать их именно там).

…

Появление синяков часто связано со снижением уровня тромбоцитов и может быть вызвано алкоголем, приемом определенных препаратов, вирусными болезнями, а также иммунными нарушениями.

К слову, опять хочу напомнить всем, у кого когда-то была удалена селезёнка (обычно после травмы): вам необходима прививка от пневмококка — эту бактерию иммунные силы организма убивают в селезенке. Если таковая отсутствует, вы под угрозой!

Существует еще ряд серьезных состояний, протекающих со снижением количества тромбоцитов и недостатком свертывающих факторов, но в этих ситуациях надо просто довериться врачам: синяками дело уже не обойдется, а для понимания таких болезней нужны фундаментальные медицинские знания.

11. Немеют пальцы рук

Если у вас немеют три пальца руки, начиная с большого, и половина четвёртого — у вас защемлен так называемый срединный нерв. Обхватите двумя пальцами свое запястье — чувствуете, что мякоти там совсем нет? Действительно, с трёх сторон — кости, и плотное сухожилие — с четвертой. Вот под этим сухожилием (поперечной связкой) и проходит нервно-сосудистый пучок к нашей кисти. Он проходит по своеобразному тоннелю между косточками запястья и связкой, отсюда и название ситуации, когда в этом месте происходит защемление, — «тоннельный синдром». Как правило, происходит защемление именно срединного нерва: он расположен наиболее поверхностно.

От чего такое может происходить? Определенную роль играет генетическая предрасположенность: у большинства пациенток с подобной симптоматикой похожее было у мам или бабушек (ну да, у женщин тоннельный синдром встречается значительно чаще). Состояния, при которых отекают запястья: пониженная функция щитовидной железы, ревматоидный артрит (для него характерно поражение мелких косточек запястья, вернее, суставчиков между ними), беременность, ожирение. У диабетиков часто встречается то или иное поражение периферических нервов, и срединный нерв не исключение. Определяющую роль играют провоцирующие факторы: обычно это наша повседневная и профессиональная деятельность. Часто отмечают онемение пальцев любительницы вязать, те, кто долго печатает на компьютере, музыканты, водители-дальнобойщики, спортсмены, особенно борцы и боксеры…

Боль и онемение пальцев обычно усиливаются ночью, иногда пациенты даже пробуждаются ото сна под утро. Симптомы можно спровоцировать, резко согнув, или, наоборот, разогнув кисть и продержав ее так некоторое время, — этим нередко пользуются врачи для подтверждения диагноза.

Иногда срединный нерв может быть защемлен в другом месте: выше по руке, там, где он проходит сквозь определенную мышцу. Это бывает редко, в основном у профессиональных велосипедистов. В жизни я такого не видел, но не проходит ни одного лицензионного экзамена в Америке без вопроса про велосипедиста, который куда-то едет, и у него начинает что-то неметь! Я как увидел на своем экзамене вопрос про велосипедиста, так, не читая дальше, бросился искать в ответе «синдром pronator teres» — так он правильно называется! И конечно, оказался прав, и минуту на раздумье сэкономил!

В кисти иногда может зажиматься и другой нерв — локтевой, в этом случае будут неметь другие два пальца. Хотя чаще «ловушка» для локтевого нерва находится в районе локтя.

…

Больше всего на онемения в кистях и пальцах влияют наши привычки и профессиональные факторы: работа за компьютером, занятия музыкой, спорт, рукоделие.

Вообще нервные пучки, снабжающие руку, выходят в основном из шейного отдела позвоночника, проходят по плечу, далее через локоть к запястью. По дороге пучок формируется в отдельные нервы, дробится на мелкие ветви, проходит сквозь мышцы и сухожилия, и везде, начиная с шеи, существует возможность пережатия того или иного нерва. Например, радиальный нерв проходит по предплечью так, что легко пережимается, когда человек засыпает за столом, положив голову на руки. Кто так спит? Конечно, чаще всего пьяные! Поэтому симптом, когда в результате пережатия радиального нерва человек не способен разогнуть кисть, называют «синдромом субботы»!

Как лечить тоннельный синдром? Во-первых, начать можно с наложения на ночь специальной лангетки на запястье. Их легко сегодня можно приобрести в аптеках. Предотвращая провоцирующие движения кисти в запястье, мы предотвращаем усиление отека и облегчаем симптомы. Можно принять короткий курс обезболивающих — нестероидных противовоспалительных препаратов. Хотя последние данные говорят, что более безопасно и эффективно — короткий курс стероидных гормонов с их мощным противовоспалительным и противоотечным действием. Для тяжелых случаев — амбулаторная хирургия, когда пересекают сжимающую поперечную связку и выпускают нерв из «ловушки».

12. Красные глаза

Человек проснулся, пошел в ванную, глянул в зеркало и увидел — глаза красные! И что теперь делать? Причины красноты глаз могут быть самые разные. Как правило, достаточно просто покапать капельки из ближайшей аптеки, но иногда нужна экстренная медицинская помощь. Только вот как правильно оценить ситуацию?

Несколько простых советов.

• Что-то мешает вам нормально видеть? Если нет и вы хорошо видите красным глазом, читаете, пишете — это благоприятный признак. Если мешает — нужно немедленно идти к врачу.

• Есть ли у вас ощущение постороннего (инородного) тела в глазу? Однако у всех разная чувствительность, поэтому уточняем: «А можете вы держать глаз открытым?». Если нет, значит, это симптом поражения именно роговицы и повод к немедленному обращению к врачу.

• Есть ли у вас светобоязнь? Если есть, также немедленно отправляйтесь к врачу.

Эти ключевые вопросы обычно задают семейные врачи в Америке, когда им звонят встревоженные пациенты с глазными проблемами. По ним определяют вероятность таких грозных состояний, как острая глаукома, воспаление глазного яблока, наличие гноя внутри глазных структур, серьезные поражения роговицы. Также там врач обязательно спросит, была ли травма? Поинтересуется, носите ли вы контактные линзы? (Иногда это провоцирует серьезные поражения роговицы.) Спросит, выделяется ли что-то из глаз, есть ли слезотечение. Например, если вы мне ответите, что да, глаз красный, есть выделения, и на ресницах остается налет, то, скорее всего, я буду думать о конъюнктивите (обычный конъюнктивит не вызывает проблем со зрением, нет ощущения постороннего тела, нет светобоязни).

Причины конъюнктивита разные, он бывает бактериальный, вирусный, аллергический. Вирусный конъюнктивит часто сопровождается общей простудой. Поэтому, помимо красного глаза, тут могут быть и другие симптомы: припухлость лимфатических узлов, ломота в теле, кашель, насморк.

Вирусный конъюнктивит очень заразен. Если слезы больного каким-то образом попадают на кожу другого человека, то заражение происходит практически моментально! Это же случается, если человек потер глаз, потом взялся за ручку двери, за стакан, подушку или полотенце. Другой человек тоже коснулся этих предметов, и вирус сразу перешел на него. Так что — заболели? Не рыдайте на груди у близких и не орошаете слезами подушку. Через час настроение восстановится, а муж будет потом еще две недели конъюнктивитом маяться.

У бактериального конъюнктивита свои особенности. Обычно им также заражаются почти все члены семьи или дети из одного класса. Заражение также происходит контактным путем. Симптомы похожи на вирусный конъюнктивит. Только выделения из глаза более густые. И здесь хорошо помогают антибиотики либо в каплях, либо в виде глазной мази, чего нельзя сказать о вирусном конъюнктивите.

Как защититься от конъюнктивита? Соблюдать правила элементарной гигиены. Не пользоваться вещами больного человека, мыть руки регулярно. И не просто ополоснуть, а тереть руки одну о другую в течение 15 секунд с большим количеством мыла. И если у вас самих конъюнктивит одного глаза, не вздумайте чесать другой: перенесете инфекцию немедленно.

Аллергический конъюнктивит обычно затрагивает оба глаза, они чешутся, слезятся. Это часто болезнь сезонная — возникает весной, летом. Лечится специальными капельками с антигистаминными препаратами, довольно успешно.

…

Заметки на полях

Моя теща до сих пор помнит, как много лет назад они всей семьей поехали отдыхать дикарями в Закарпатье. Дочка (моя жена), в то время 15-летний подросток, в первый же день проснулась с красными глазами. «Боже! — вспоминает теща. — Вся поездка была отравлена! Каждый день Наташа ныла, что у нее чешутся глаза, что она ненавидит спать в палатке и жарить шашлыки, что лучше поехать домой!» Попрекает мою жену по сей день, а ведь, скорее всего, та тогда имела основания жаловаться: Карпаты, цветение — аллергический конъюнктивит! Конечно, надо было ребенка увезти!

Отдельный разговор — про глаукому. Многие ошибочно думают, что глаукома — это синоним повышенного внутриглазного давления. Это не совсем так. Глаукома — это поражение зрительного нерва, действительно часто сопровождающееся повышением внутриглазного давления, что, собственно, и является одним из больших факторов риска ее развития. Однако у 15 % больных глаукома протекает с нормальным внутриглазным давлением. Остальные факторы риска — наследственность, женский пол, возраст и раса (у людей с темной кожей глаукома встречается особенно часто).

Есть разные типы глаукомы, наиболее распространена так называемая глаукома открытого угла. Это не очередная медицинская бессмыслица, а отражение механизма развития глаукомы с различными вариантами нарушения внутриглазной циркуляции жидкости. Такая разновидность часто протекает совсем незаметно и проявляется «тоннельным зрением», когда наиболее четко виден только центр зрительного поля. Если не принять меры, то всё может закончиться слепотой. Поэтому в возрасте за 40 необходимо регулярно проверяться у окулиста.

Глаукома закрытого угла может быть срочной, неотложнейшей медицинской ситуацией! Если возникает остро, сопровождается болью в глазу, тошнотой, рвотой. И вот здесь будет и красный глаз, и нарушение зрения, и фиксированный, умеренно расширенный зрачок. И если не принять срочные меры, человек может потерять зрение!

Помните, что некоторые лекарства могут провоцировать глаукому закрытого угла. Это банальные сосудосуживающие капли от насморка, противосудорожные, антипсихотики, антидепрессанты и лекарства от укачивания!

13. Предменструальный синдром

О, сколько мужчин невинно пострадали от несправедливости и периодической агрессивности и неуравновешенности своих женщин! Мужчины переживают и всерьез обижаются, но проходит несколько дней — и где это злобное и истеричное существо? Опять милая и ласковая, и как ничего и не было! Она и не помнит! Мужчина, конечно, понимает, что это связано с менструацией и изменением гормонального профиля, но так до конца и не верит, что можно настолько меняться! Он подозревает, что все это — проявление черт характера, который периодически вылезает наружу при ослаблении организма.

На самом деле тут все дело в выраженности предменструального синдрома — ПМС. Под ним подразумевают совокупность физических и психоэмоциональных изменений во второй половине менструального цикла (обычно за пять дней до наступления менструации), которые — обратите внимание! — негативно влияют на качество жизни женщины (про качество жизни мужчин рядом официальное определение умалчивает). Если превалируют такие психоэмоциональные расстройства, как возбудимость, злость и внутреннее напряжение, и это повторяется постоянно, из цикла в цикл, то попадает уже под определение американской психиатрической Ассоциации как «предменструальное дисфорическое (депрессивное) расстройство».

В психиатрии часто бывает трудно понять, где норма, где особенности личности, где «предболезнь», а где уже и реальное психическое расстройство. Поэтому для каждого состояния разработана система критериев, отражающих совокупность симптомов и их длительность. Например, набор депрессивных симптомов длительностью до двух лет считается «особенностью личности» или «предболезнью»; больше — уже может рассматриваться как психическое отклонение. Для диагноза «шизофрения» обязательно наличие эпизода острого психоза, без этого диагноз будет звучать «шизоаффективное расстройство». Система диагностических критериев делает работу психиатра более объективной и стандартизированной. Для диагностики предменструального дисфорического расстройства также есть такая система.

Итак: наберете пять симптомов из этого перечня?

• Злоба и раздражительность.

• Внезапная печаль, чувство отверженности.

• Чувство безнадежности или низкой самооценки.

• Проблема с концентрацией мыслей.

• Повышение аппетита, появление избирательности в пище.

• Снижение интереса к обычной ежедневной деятельности.

• Быстрая утомляемость.

• Потеря контроля над собой.

• Набухание молочных желез, боль в животе, суставах, набор веса.

• Расстройство сна: не можете заснуть или, наоборот, повышенная сонливость.

Что, есть все 10? Или даже есть что добавить? Но тут вступает в силу главный критерий: нарушает это ваш ритм жизни, вредит работе, отношениям? Если вы можете с этим справляться, у вас обычный ПМС, если это справляется с вами — уже депрессивное расстройство! Для справки: 75 % женщин чувствуют ПМС, у 6–8 % развиваются предменструальные дисфорические расстройства.

В основе ПМС лежит генетическая предрасположенность, и даже есть главный подозреваемый — ген, отвечающий за чувствительность тканей к женским половым гормонам. Также статистика показывает, что курение может быть фактором риска для развития ПМС.

…

Нужно отличать собственно ПМС (кратковременный и быстропроходящий) от длительных физико-психических изменений, которые могут указывать на расстройство психики у женщины и требуют консультации и наблюдения специалиста.

Под маской ПМС могут скрываться и многие другие как терапевтические, так заболевания, требующие наблюдения у психиатра.

Среди них в первую очередь надо исключить патологию щитовидной железы. Как недостаток гормонов щитовидной железы, так и их избыток могут сопровождаться резкими перепадами настроения. Избыток гормонов надпочечников также может маскироваться под ПМС.

Часто женщины с иными серьезными депрессивными нарушениями психики испытывают усиление симптомов перед началом менструации, их важно вычленять из общей группы, так как они требуют совсем другого лечения.

Некоторые другие заболевания — такие как мигрень, синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника — могут обостряться перед менструацией, но там иной набор симптомов, и нет строгого соответствия «лютеиновой фазе цикла» (вам не надо точно знать, что это такое, упоминаю название, чтобы подчеркнуть строгую привязку симптомов ПМС к всплеску определенного женского полового гормона).

Итак, что делать? Если симптомы умеренные, то вначале доктора обычно рекомендуют регулярную физическую нагрузку и уменьшающий стресс тренинг. Последнее больше относится к западной медицине, где психотерапевты весьма распространены, однако и у нас можно получить представление о принципах борьбы со стрессом. Пытались применять витамины группы В, Е, магний, различные добавки, но результат разочаровывающий, да тут еще эти сообщения о повышении общей смертности в группах тех пациентов, кто эти витамины регулярно принимает (см. книгу «О самом главном с доктором Мясниковым»).

Если симптомы уже стали беспокоить, а то и мешают жить — время начать принимать антидепрессанты типа прозака, по-научному они называются ингибиторами обратного захвата серотонина — опять излишне прямой перевод английского термина! Их не обязательно применять постоянно — можно лишь в то время, когда есть всплеск того самого лютеинотропного гормона, т. е. со второй половины цикла, с 14-го дня. Если этого недостаточно, то доктор может рассмотреть возможность присоединения апразалама (ксанакс), но тут все индивидуально, иногда это может привести к обратному эффекту.

Препараты второй линии — гормональные противозачаточные таблетки, но не абы какие, а содержащие особую разновидность гормона прогестерона — дроспиренон, он также может сглаживать действие избытка мужских половых гормонов в организме женщины. (Я уже упоминал, что у женщин тестостерон тоже есть, мало того, он еще и отвечает за степень сексуального влечения женщины!)

Такое лечение имеет не такой уж и выраженный эффект, но все же лучше крайней ситуации, когда врач вынужден вводить специальный гормон, прерывающий менструальную функцию вовсе, наподобие химической кастрации у мужчин, как, например, при раке простаты! А ведь приходится иногда идти и на такое, когда, например, женщина перед менструацией впадает в такую депрессию, что пытается покончить жизнь самоубийством!

Закончу эту главу обращением к женщинам и мужчинам.

Женщины! Перепады настроения в связи с гормональными всплесками — это нормальное состояние. Только не упустите момент, когда это может развиться в болезнь и начнет мешать вам жить. Вовремя обратите на это внимание и начинайте принимать меры, главная из которых — здоровый образ жизни и позитивный образ мыслей!

Мужчины! Из регулярных обязанностей, наложенных на нас природой, самой тяжелой является обязанность ежедневного бритья по утрам. Будем же терпимыми к нашим женщинам, ведь их организм настолько тоньше и сложнее нашего!

14. Увеличение лимфатических узлов

Мы часто обнаруживаем у себя под кожей в области шеи, паховых складок и других местах упругие перекатывающиеся «шарики», в просторечии — «желёзки». Это важная часть лимфатической системы — лимфоузлы. Лимфатическая система — место выработки и циркуляции клеток, лимфоцитов, которые защищают организм от инфекций, опухолей и многих других неприятностей. Это своего рода фильтр, который преграждает им доступ вглубь организма.

Увеличение лимфатических узлов всегда ставит врача в непростое положение: причин для их увеличения — море, надо перебрать все и выбрать правильную, ведь иногда так просто списать всё на больной зуб и пропустить лимфому!

Во-первых, сначала надо определить, есть ли здесь реальное увеличение лимфоузла или это только так кажется. Лимфоузел считается увеличенным, когда он больше 1 см; большинство лимфоузлов, которые мы можем у себя прощупать, не превышает этого размера и никакого беспокойства вызывать не должны. Особенно если узел эластичный на ощупь, подвижен (т. е не спаян с кожей или окружающими тканями).

Если же узел реально увеличен, важно выяснить: увеличены лимфоузлы только одной области или речь идет о генерализованной лимфоаденопатии. (Трудно в книжке про болезни избежать медицинских терминов, хоть я и пытаюсь! Но тут даже из контекста понятно, что лимфоаденопатией врачи называют увеличение лимфатических узлов.) Дело в том, что существует ясная анатомическая картина от каких органов и в область каких узлов оттекает лимфа. Мы видим их увеличение (ага, фильтры забились!) и начинаем уже прицельно искать источник проблем. Если же увеличение лимфоузлов наблюдается больше чем в одном регионе, то тут уже поиск пойдет по другому алгоритму.

Давайте я очень поверхностно перечислю самые распространенные причины увеличения лимфоузлов, ведь полный список займет много листов! Итак:

1) Ну конечно, номер один — это инфекции и связанные с этим воспалительные процессы! Как бактерии, так и бесчисленные вирусы могут вызывать лимфоаденопатию, и об этом мы еще поговорим чуть позже.

2) Отдельно выделю инфекции, которые особенно часто вызывают распространенную генерализованную лимфоаденопатию: туберкулез, СПИД, инфекционный мононуклеоз.

3) Системные заболевания, классически это системная красная волчанка (см. соответствующий подраздел этой книги).

4) Лимфома — то, что раньше называлось лимфогранулематозом. Сегодня это заболевание известно как лимфома Ходжкина. Лимфоциты в лимфоузлах рождаются измененных размеров и формы, по сути это онкологическое заболевание. Различают еще неходжкинские лимфомы (прямой перевод с английского, по-английски звучит странно: Hodgkin, non-Hodgkin, что им слов не хватает?!), но это уже отдельная тема.

5) Лекарства. Многие препараты могут провоцировать временное увеличение лимфоузлов. Это и лекарства от судорог, и некоторые гипотензивные препараты, и антиаритмики… О них надо помнить и врачам, и пациентам, а то можно потратить массу времени и денег на обследование и выяснить, что «ларчик просто открывался»!

6) Онкологические заболевания. Начальное метастазирование всегда идет в лимфоузлы. Собственно, чего мы все боимся, когда обнаруживаем у себя увеличенные лимфоузлы? Правильно: не рак ли это?! Из всей массы обеспокоенных пациентов онкологию при первичном обследовании находят в 1 % случаев.

Собственно мест, где можно прощупать увеличенные лимфоузлы, не так много, в основном они расположены внутри нашего тела.

В первую очередь это шея. Чаще всего увеличение отмечается на передней поверхности шеи: это может быть и инфекционный мононуклеоз, и другие болезни, вызванные вирусом Эпштейна — Барр, и токсоплазмоз, и цитомегаловирус. Обычно эти вирусные болезни проходят без следа, через неделю-другую после резолюции инфекции исчезает и увеличение лимфоузлов.

Если же увеличение остается на больший срок, часто встает вопрос о биопсии, потому что никто не хочет пропустить начало лимфомы, а ведь бывает и так!

На задней поверхности увеличение лимфоузлов часто бывает проявлением «болезни кошачьих царапин»: наши милые пушистые любимцы иногда могут быть переносчиками микроорганизма бартонеллы. Причем не только кошки, но и блохи с них. Поэтому, когда мы говорим ребенку «Не трогай котенка!», имеется ввиду, что у котенка могут быть блохи и связанная с ними инфекция.

Уже упомянутый туберкулез классически проявляется лимфоаденопатией шеи.

Если узлы твердые, спаянные с окружающими тканями, если они возникли у пожилого человека, особенно у курильщика, то тут нужно исключать онкологию головы, ЛОР-органов, щитовидной железы, пищевода.

Подмышечные лимфоузлы собирают лимфу от рук, передней грудной стенки, молочных желёз. Ранки на руках, царапины, в том числе и кошачьи, фурункулы могут проявляться увеличением лимфоузлов под мышкой. Также это может быть проявлением рака молочных желез: женщины, будьте внимательны! Кстати, силиконовые протезы груди могут также вызывать увеличение подмышечных лимфоузлов. Ну и бесчисленные вирусы часто бывают причиной.

Появление увеличенного лимфоузла в надключичной области часто может быть серьезным настораживающим симптомом. Наличие такого узла справа может говорить об онкологии органов грудной клетки, слева — брюшной полости и малого таза.

Чаще всего мы можем прощупать лимфоузлы паховой области, там, куда стекается лимфа от ног и тазовых органов, гениталий. Поэтому даже небольшое воспаления ногтя на ноге или одна из многочисленных половых инфекции могут вызвать паховую лимфоаденопатию.

Вывод: причин увеличения лимфоузлов масса и важно правильно определить конкретную — иногда ошибка может дорого стоить больному! Важно учесть все обстоятельства: наличие контакта с животными, историю недавних путешествий, потребления непрожаренного мяса (токсоплазмоз) или укуса клеща (боррелиоз); сопутствующие симптомы — лихорадка, ночной пот, потеря веса; какие лекарства вы принимаете и многое другое!

При отсутствии настораживающих симптомов (крупные, более 2-х см лимфоузлы, твердые, спаянные, в надключичной области, появившиеся у лиц за 40, курильщиков, сопровождающиеся потерей веса) лимфоаденопатию можно просто наблюдать в течение 4 недель. Если за это время она так и не прошла — тогда показана биопсия, точки над «i» должны быть расставлены! Некоторые рекомендуют не просто наблюдать, но и попробовать курс антибиотиков — такой подход сегодня считается не оправдавшим себя!

Глава 3. Медицинские «разводки»

На эту тему можно написать множество книг. У меня вообще такое впечатление, что те, кто занимается продвижением сомнительных методов лечения и диагностики намного агрессивней и как менеджеры профессиональней тех, кто должен заниматься пропагандой медицинских знаний по долгу службы!

Что нам сразу представляется, когда мы слышим словосочетание «медицинский бизнес»? Мне: частная клиника, где предложат пройти обследование на «инновационном» оборудовании с красиво мигающими лампочками и красивой компьютерной графикой, а потом предложат лечение «натуральными» и «растительными» препаратами или тоже при помощи «новейшего» аппарата! По предоплате, разумеется! Думаю, и вам представляется что-то схожее.

Должно быть совсем по-другому. Медицинский бизнес — это создание медицинских учреждений: от мелких медицинских офисов до диагностических центров и специализированных стационаров. Предлагается грамотная медицина высокого качества, где бизнес-политика — не «раздеть больного до трусов», а организовать дело так, чтобы попробовать уложиться в тарифы обязательного медицинского страхования (сегодня это утопия), хотя бы частично, чтобы работать со страховыми компаниями и компаниями-работодателями.

Примеры подобного бизнеса есть и у нас. Все знают про дорогие элитные клиники. А я расскажу про глазную клинику в Перми. Тамошний губернатор не стал строить очередного медицинского «монстра», а выделил деньги на доплату к существующим тарифам ОМС и объявил конкурс среди частников — кто возьмется обслуживать население за такие, скажем прямо, небольшие деньги. Нашлись люди, посчитали, подумали и взялись за дело. Я был в этой клинике несколько лет назад — ощущение, как где-нибудь во Франкфурте: все строго функционально спроектировано, маршрутизация пациентов продумана, никаких очередей, ходят довольные бабушки…

Но для такого бизнеса надо иметь упорство, терпение, организаторские способности и совесть. Если этого нет, особенно последнего компонента, пожалуйста: огромное поле возможностей «срубить бабки по-быстрому»! Это же еще Пушкин написал: «Ах, обмануть меня не трудно! Я сам обманываться рад!» У нашего населения устойчивая вера в чудо. Сижу, курю, ем колбасу, толстею — да ладно, пронесет! А если что — подать сюда «волшебную» таблетку, чтобы выпил — и печень очистилась, и иммунитет поднялся, и паразитов изгнала!

…

Не ведитесь, когда видите агрессивную рекламу новых методов лечения или диагностики. Будьте бдительны!

Вот на такой почве медицинские «бизнес-поганки» и растут! И ничего не боятся! Нет стандартов, нет правил, нет защитного от них механизма. Может быть, и мы когда-нибудь доживем до системы персонального лицензирования врача, которая поставит во главу угла персональную ответственность медика за свои действия!

Я вообще считаю, что медицинский халат — это как военная форма: надел и отныне ты подчиняешься уставу — в данном случае установленным рекомендациям признанных медицинских ассоциаций и стандартам диагностики и лечения. Нельзя носить форму и одновременно колпак шарлатана и жабу в руке — что-то одно! Но в том-то и беда, что рекомендации и стандарты, принятые во всем мире, у нас еще только ждут своего часа. Потому и написал эту главу. Конечно, не полную и не подробную. Тут одно перечисление всяких ирридоскопий, озонотерапий, диагностик по Фоллю, по капле крови и т. д. займет много страниц! Но с чего-то начинать надо! Итак.

1. Плазмаферез, или очищение крови

Давайте сразу договоримся о понятиях: плазмаферез — метод экстракорпорального (т. е. машинного, «вне тела») очищения крови от крупных молекул, таких как антитела, липопротеиды, иммунные комплексы. При некоторых состояниях плазмаферез необходим и его нельзя ничем заменить, например для освобождения от патологического белка при миеломной болезни.

После моих рассказов на радио и ТВ о месте плазмафереза в современной медицине, некоторые энтузиасты этого метода написали на меня жалобы во все инстанции — от департамента здравоохранения и федерального министра до администрации Президента. Хотя я только рассказываю о положении дел в современном западном медицинском мире и с позиций доказательной медицины. Значит, могу ручаться за то, что говорю. А причитать и выдавать желаемое за действительное — занятие пустое (сколько ни говори «халва!» во рту слаще не станет).

Итак, метод весьма эффективен и иногда является единственной надеждой при некоторых состояниях. Специально перечислю их, несмотря на то, что, произнося названия, язык сломаешь, но только тогда вы убедитесь, что это не про вас: тромбоцитопеническая пурпура, синдром Джулиана — Барре, моноклональные гаммапатии и серповидно-клеточная анемия. Если вы даже прочитать бегло эти названия не можете, значит, и плазмаферез не для вас! Правда, есть еще довольно обширный список состояний, при которых плазмаферез может помочь, но эффект при этом недостаточный или плохо доказан. Однако и этот список состоит из похожих названий, и уверяю вас, далеко не каждый врач в них разбирается! Давайте оставим тонкости лечения этих непростых и тяжелых заболеваний узким специалистам (поверьте мне: тут надо быть настоящим профессионалом!).

Поговорим о других «врачах», навязывающих эту небезопасную процедуру практически любому желающему! Наберите в Интернете «очищение крови», и поток ссылок буквально захлестнет вас! Десятки клиник предложат вам плазмаферез (гемосорбцию) как безусловную панацею. А теперь задумайтесь: ни одна клиника не предложит его бесплатно! Дальше продолжать? Я сейчас не буду говорить о врачах, которые рекламируют этот метод, об их уровне грамотности или порядочности. Я апеллирую к вам, ведь вас же не в кандалах ведут на процедуру, задумайтесь!

Любой лечебный метод, медикаментозный или инструментальный, имеет свои показания и противопоказания. Вы видели список болезней — показаний к плазмаферезу? По одним названиям сразу понятно, что таких болячек лучше не иметь, что метод, которым их лечат, серьезный и активный! Вы думаете, с такими заболеваниями можно в один ряд поставить хроническую усталость или учащенное сердцебиение? В. Турчинский тоже так думал… Хороший парень, спортсмен и актер делал очищение крови (конечно, не по показаниям!) незадолго до своей внезапной смерти.

…

Заметки на полях

Лично я не думаю, что непосредственной причиной смерти В. Турчинского был плазмаферез, там, вероятно, имела место другая медицинская ошибка. Насколько можно видеть из публикаций, у него развилась ишемическая болезнь сердца и нестабильная стенокардия, поэтому он обратился к врачам с болями за грудиной. Но ведь богатырь молодой, красавец, спортсмен! Не подумали врачи, не стали действовать по положенному алгоритму, упустили время, а стенокардия такого не прощает!

Факты — вещь упрямая, а они утверждают, что 0,05 % пациентов, которые подверглись очищению крови, умирают именно от этой процедуры. Мало это или много? Если из нескольких сотен больных с тромбоцитопенической пурпурой кто-то и имеет шанс умереть от процедуры, так при этой болезни и так смертность 30 %, а плазмаферез практически единственное, что помогает в случае осложнений сохранить жизнь! При таком раскладе это ничтожно мало. Но если из 10 тысяч практически здоровых от самой процедуры умирают пять пациентов — это очень много, неоправданно много, более того преступно много! (Подчеркиваю — ЗДОРОВЫХ. Только не надо мне сейчас говорить про боли в суставах, плохое самочувствие и что там еще подается как повод для очищения крови?)

Почему преступно? Если кто-то из врачей, зная статистику и показания к плазмаферезу, тем не менее предлагает его за деньги всем желающим, сознательно подвергая людей неоправданному риску, как назвать такие действия? Осложнениями плазмафереза также могут быть аллергические реакции от безобидных, в виде крапивницы, до грозных — анафилактический шок, инфекции, электролитные нарушения — снижения калия и кальция, падение кровяного давления и некоторые другие.

Поэтому выводы очевидны.

1) Плазмаферез является основным методом лечения грозных заболеваний и служит вспомогательным средством при целом ряде патологических состояний. Список этих состояний прилагается.

2) Плазмаферез может быть небезопасным, привести к ряду осложнений и даже к смерти. Риск может рассматриваться как минимальный при лечении грозных, потенциально опасных заболеваний и неоправданно высокий при применении методики вне строго очерченных состояний.

3) Предложение его медицинскими работниками всем желающим как метод очищения крови за деньги является нарушением медицинской этики и ее основополагающего закона «не навреди!» и несовместимо с наличием врачебного диплома!

2. Гемосканирование, или диагностика по капле крови

Если впоследствии у Буратино были дети (а что?), то их потомки точно переселились в Россию! И уж где-где, а у нас Алис и Базилио в белых халатах хватает! Можно, конечно, сказать коротко: «подавите голос крови, не «ведитесь» на прямой обман, не тратьте свои денежки!». Но ведь у этих Алис/Базилио работа такая — дурачить людей, поэтому они куда как убедительны!

Давайте разбираться. Вот выдержка из рекламы гемосканирования.

Если вас беспокоят:

• отеки, субфебрильная температура, неясные диагнозы, любые инфекции;

• проблемная кожа;

• плохое состояние иммунной системы, хроническая усталость, боли в суставах, хронические заболевания органов пищеварения, вялотекущий бронхит, «непроходящее покашливание»;

• кардиологические заболевания, низкое или высокое давление;

• постоянный дискомфорт в области желудочно-кишечного тракта…

И так далее и так далее! А еще по той же рекламе гемосканирование определяет степень закисленности (?) организма, напряжение (?) печени или селезенки, инвазию паразитами (куда же без них!), гормональный дисбаланс, предрасположенность к раку (!) и многое-многое другое!

Да…

«На дурака не нужен нож,

Ему немного подпоёшь,

И делай с ним, что хошь!»

Тут даже не знаешь, что и сказать… Разве что повторить слова булгаковского кота Бегемота: «Самое примечательное в этой лжи то, что это ложь от первого до последнего слова!».

Подобная реклама рассчитана на доверчивых людей, у которых в условиях стресса, неправильного питания и вообще всей нашей суматошной жизни имеются определенные дискомфортные ощущения, которым не хочется и боязно идти в поликлинику (настоишься в очереди, да еще «пришьют» какой-нибудь диагноз!). А это практически большинство из нас! Мы понимаем, что при всем этом заняться своим здоровьем все-таки надо, а тут современный метод, быстро, наглядно, да вроде и не очень дорого (2000 руб).

Насчет современного. Сегодня исследование «толстой капли» крови (это такой термин) используется при выявлении плазмодиев малярии и весьма ограниченного числа редких инфекционных заболеваний. Всё. То есть вообще всё, список показаний исчерпан. Есть еще исследование «периферического мазка» крови (еще один термин) под микроскопом, но оно производится уже после фиксации и окрашивания крови и таким образом не подпадает под определение гемосканирования. Исследование периферического мазка крови является надежным методом только при уточнении диагноза анемий, лейкозов и других гематологических заболеваний, но — еще раз — используется только для выявления специфических патологий и никакого отношения к гемосканированию не имеет!

Я даже не знаю, как опровергать весь это бред про «закисление крови и напряжение печени»… Ну, вот вам говорят: «На Луне бегает много диких обезьян!» Как будете опровергать? Вот то-то! Ну, во-первых, на Луне нет атмосферы, поэтому дышать обезьянам нечем! Сдвиги кислотно-щелочного равновесия крови — серьезнейшее потрясение для нашего организма, и их коррекцией занимаются, как правило, в реанимации. И определять их «на глаз» так же глупо и бесполезно, как и «на вкус»! Для этого есть надежные методы и соответствующая аппаратура!

Про «напряжение печени» не могу даже прокомментировать — моего воображения не хватает понять логику этого утверждения! Дальше — обнаружение бактерий в крови. В норме кровь стерильна, и появление в ней бактерий приводит к инфекционному эндокардиту, сепсису, абсцессам многих органов! Тут не гемосканирование нужно, тут бы в реанимацию не попасть! И лечение будет во многом завесить от правильного определения патогенной бактерии. Для этого кровь сеют на специальную питательную среду и ждут результатов посева — что вырастет?

На выделенных бактериях тестируют различные антибиотики, чтобы определить, что же на них может подействовать, и, к сожалению, очень часто напротив каждого антибиотика появляется надпись «бактерия устойчива»! Пожинаем плоды бесконтрольного использования антибиотиков в результате их безрецептурной продажи и неправильной оценки эффективности при тех или иных заболеваниях!

«Зашлакованность, гормональный дисбаланс, предрасположенность к онкологии»… Если бы всё было так просто! Определение гормонов в крови очень дорогостоящий метод, выполняемый на сложнейшей аппаратуре, различные онкомаркеры и генетическое тестирование вообще доступны в очень немногих медицинских учреждениях, да и роль их в оценке предрасположенности к онкологии неясна за редким исключением. Можно я не буду про «зашлакованность»? Просто противно, ну чего уж совсем за дураков нас считать? Ах, да, вспомним песенку Алисы и Базилио…

А ведь лжедиагностикой гемосканирование не кончается. По ее результатам вам назначат лечение БАДами («Гоните ваши денежки!») и потом повторное гемосканирование, конечно же, покажет улучшение параметров! Процитирую слова одного специалиста, приведенные в статье доктора Алексея Водовозова (журнал «Популярная механика», 2010, № 1): «Пациента обманывают трижды. Первый раз — когда диагностируют болезнь, которой нет. Второй раз — когда назначают долгое и дорогосто ящее лечение. И третий раз — когда подделывают повторное исследование, которое обязательно будет свидетельствовать либо об улучшении, либо о возврате к норме» (доктор Стивен Баррет, вице-президент американского национального совета против медицинского мошенничества, научный консультант американского совета по науке и здоровью).

…

Гемосканирование — исследование «толстой капли» крови — имеет диагностическую ценность только в отношении малярии.

И еще цитата из письма Центрального аппарата Росздравнадзора из той же статьи: «Методика “гемосканирование” на рассмотрение и получение разрешения на применение в качестве новой медицинской технологии в Росздравнадзор не представлялась и не разрешена к применению в медицинской практике». Яснее не скажешь.

3. Иридодиагностика

Еще один популярный метод ненасильственного выкачивания денег у нашего населения. И в западных странах есть иридодиагносты и даже объединения иридодиагностов и сторонников нетрадиционной медицины. И БАДы там есть, и гомеопатия (а еще педофилия и однополые браки). Только там это отделено от настоящей медицины и честно говорится: хотите — пожалуйста, только «Мин здрав предупреждает»! Например, классическое определение БАДов: БАД не предназначен ни для диагностики, ни для профилактики, ни для лечения какой-либо болезни! Перечитайте последнюю строчку — предельно ясно! Она же относится ко всем разделам нетрадиционной медицины. Хотите потратить деньги? Пожалуйста! Но вы должны знать истинное положение вещей.

Вернемся к иридодиагностике. Вся наша беда в том, что, как и в других случаях нетрадиционной медицины, этим в России занимаются дипломированные врачи! Сравните с выдержкой из англоязычной статьи: «Если вы встретите кого-либо, занимающегося иридодиагностикой, пожалуйста, сообщите об этом генеральному прокурору вашего штата» (доктор Стивен Баррет). Речь идет о случаях, когда на основе иридодиагностики назначаются какие-либо лекарства, в основном растительного происхождения.

А с врачами у нас сложные отношения! То мы им не верим («Что там ваши врачи понимают! Только химией травят!»), то, наоборот: «Так ведь это врач советует!» Только странная закономерность: обычно недоверие у нас вызывают врачи, которые рекомендуют регулярное обследование и традиционное лечение, а верят тем, кто рекомендует что-то нестандартное! Конечно, в первом случае и очереди, и ошибки, и вообще — мы сами все знаем; во втором же — обещание чуда и «убедительные» доказательства! Недавно в СМИ прошла информация, что мы на гадалок и целительниц тратим миллиарды долларов в год! Врачам обидно.

В отличие от многих других методов нетрадиционной диагностики, иридодиагностика удостоилась проверки со стороны доказательной медицины, был проведен ряд испытаний. Ни одно из них не показало сколько-нибудь убедительных доказательств «за»: иридодиагносты проваливали один тест за другим! Да оно и понятно: радужка глаза остается неизменной в течение всей жизни человека, какие уж тут предсказания!

Вспомните шпионские фильмы и боевики: там доступ в суперсекретные хранилища открывается по сканированию радужки глаза. Как раз потому, что она индивидуальна и неизменна! Я умышленно не привожу описания и результаты проведенных исследований: «упертых» и они не убедят (это всё недруги фальсифицировали!), разумным же, думаю, достаточно сказанного.

Доверяясь иридодиагностике, мы теряем не только деньги. Недостоверный диагноз влечет каскад других исследований, тревогу, неоправданный прием ненужных препаратов. При этом действительная проблема может быть нераспознана, и время может быть упущено!

4. Гомеопатия

Говоря о гомеопатии, невольно оглядываешься на вековые традиции. Еще бы — конец XVIII столетия, Самуэль Кристиан Ганнеман. Кстати, на его могиле на парижском кладбище Пер-Лашез и сегодня постоянно оставляют живые цветы! Опробовав на себе лекарство, применяемое в то время от малярии, Ганнеман пришел к выводу, что лечить подобное нужно подобным. По этой теории, стимулируя симптомы болезни, гомеопатические лекарства как бы подменяют естественные болезнетворные процессы и тем самым вызывают мобилизацию защитных сил организма, которые теперь подавляют уже саму болезнь. Это похоже на принципы вакцинации, где введение болезнетворных бактерий и вирусов стимулирует иммунитет.

Второй основополагающий принцип Ганнемана — «потенцирование», или «динамизация». Тут логику проследить сложнее: Ганнеман верил, что многократное разведение препарата и его встряхивание (?) активируют «жизненную силу» препарата и потенцирует его действие…

Опыт столетий так просто не опровергнешь, это штука серьезная. Гомеопатия и сегодня равноправная часть системы здравоохранения в Индии, Шри-Ланке, Мексике, Бразилии и Пакистане. В США существуют ассоциации гомеопатов, в трех американских штатах и в Канаде докторам предлагают пройти дополнительное обучение на получения степени натуропата классической гомеопатии, что-то похожее существует и в Англии. Американский аналог Минздрава требует от гомеопатических лекарств такой же сертификации, как и препаратов традиционной медицины, демонстрируя де-факто признание возможного их воздействия на организм человека.

Однако сколько существует гомеопатия, столько же существуют сомнения в ее эффективности и вообще правомочности. Действительно, если разведение лекарства, например, в препаратах анаферон и оциллококкцинум переходит все мыслимые границы и достигает одной молекулы на всю Вселенную (вычитал в Википедии), то поверить в наличие хоть какого-нибудь эффекта невозможно.

Утверждения гомеопатов о том, что вода, в которой разводят препарат, обладает «биологической памятью», звучат как-то совсем беспомощно. Многократно проводились исследования с целью выяснить: работает или нет? Некоторые подтверждали умеренный эффект, большинство нет. Когда сегодня разобрали те исследования, где эффект подтверждался, выявили значительные статистические погрешности, обесценивающие полученные результаты.

Общий вывод: эффект от гомеопатии не превышает эффекта плацебо (помните, что это такое? Посмотрите в начале книги). Сегодня во всех странах страховые компании не оплачивают лечение гомеопатическими препаратами, и все медицинские сообщества рассматривают гомеопатию как пережиток прошлого, не играющий никакой роли в предупреждении и лечении каких-либо болезней.

Только вот кто до сих пор ежедневно приносит на могилу Ганнемана живые цветы?

5. Гидроколонотерапия: «Возможны противопоказания. Требуется консультация специалиста»

Еще одна любимая российская народная забава — очищение организма от «шлаков»! И неважно, что никто этих шлаков никогда не видел и не один врач (подразумевается грамотный — эх, где ты, персональное лицензирование врачей!) не сможет объяснить, что под этим подразумевают люди. Нормальные физиологические отправления? Так они и нормальные, и физиологические. Мифические «шлаки» в крови, токсины там всякие? Пресловутые «тяжелые металлы»?

Наверное, самая совершенная система нашего организма — это система поддержания стабильности параметров гомеостаза, постоянства сохранения внутренней среды. Если представить, как это все происходит, дух захватывает. Появляется сдвиг в кислотно-щелочном балансе, и тут же реагируют почки и легкие, моментально восстанавливая норму; малейшее изменение кровяного давления — реагируют барорецепторы и гормоны почек; попадают бактерии и вирусы — наготове силы быстрого реагирования иммунной системы; нарушен водно-электролитный дисбаланс — специальные гормоны задерживают жидкость или, наоборот, выводят излишек, и так далее, и так далее…

Никакой космический корабль не сравнится по совершенству механизмов с организмом человека! Но мы на то и «цари природы», что, приложив массу сил, преодолеваем все Богом заложенное совершенство защитных сил организма! Ученые считают, что, если бы все текло естественным путем, человек жил бы под 200 лет (Моисей — вообще под 1000!)

Только если упомянутый гомеостаз все-таки нарушается, это уже серьезное заболевание, требующее, как правило, стационарного лечения! Токсины вырабатывают некоторые бактерии, и у больного может развиться септический шок. Отказывают почки или печень, и начинает возрастать концентрация определенных веществ, приводя к тяжелым сдвигам кислотно-щелочного равновесия или свертывания крови — и такое бывает, загляните в любую реанимацию, если вам позволят.

…

Очистка организма от мифических «шлаков» с помощью клизм может привести только к одному результату: осложнениям, особенно у людей из группы риска по болезням толстого кишечника.

Но мы же не про то говорим. А говорим о «зашлакованности» организма (понятие, которое отсутствует в современной медицинской терминологии), следуем механистической логике: если есть кал, то есть и еще что-то подобное, отравляющее нам жизнь! Шлаки! (При этом нас совершенно не волнует повышенный холестерин или сахар, многие считают это чуть ли не докторскими придумками!) И начинаем их выводить!

Как? Ну, по той же логике — через задний проход! Клизмами или мегаклизмами — гидроколонотерапией! Мне это напоминает один из симптомов шизофрении: при обострении у некоторых больных начинается мания выбрасывать свои вещи: одежду, белье, расчески, зубные щетки и проч. С помощью этого они неосознанно хотят избавиться от своих «шлаков» и выражают это такими вот действиями.

Обидно, что некоторые врачи с дипломами поддерживают и активно продвигают идеи «зашлакованности» и гидроколонотерапии как метода борьбы с ней! Кстати, кто пропагандируют гемосканирование, тоже любят говорить о зашлакованности и ссылаются на какую-то мифическую «классификацию ВОЗ». Излишне говорить, что таковой нет.

Пациентам должны объяснить, что показаниями к подобной процедуре могут служить либо выраженные запоры, либо необходимость подготовки к операции на толстом кишечнике. Эта процедура может иметь осложнения, особенно при наличии заболеваний толстого кишечника (вы и правда думаете, что нагнетание 2,5 ведер воды в задний проход — безобидная процедура?). Собственно, это все, что вы должны знать об этом, и не верьте в сказки о «зашлакованности», об ослабленном иммунитете и «оздоровлении» организма.

…

Заметки на полях

Я вообще очень осторожно отношусь к наличию жидкого стула у пациента — спровоцированому искусственно или симптому болезни. Много лет проработав в Африке, видел, как понос уносит жизни людей в два-три дня, особенно детей! Моментально происходит обезвоживание организма; с водой уходит множество жизненно важных электролитов; развивается ацидоз, и так быстро, что организм не успевает корригировать эти расстройства. Развиваются аритмии, тромбозы, и часто все это заканчивается фатально.

Среди множества подобных больных запомнилась одна девушка; видимо, там была холера, что в Африке не редкость! Она теряла жидкость с такой скоростью, что приходилось вводить растворы сразу через несколько крупных вен. От обезвоживания они спадались, невозможно было поставить очередной катетер. Больная теряет воду быстрее, чем мы можем ввести; я уже измучил и себя и ее; она по-португальски умоляет оставить ее в покое и дать умереть, потом начинает повторять по-русски, путая ударения: «пожалУйста, пожалУйста»… Катетеры в итоге поставили, необходимое количество жидкости ввели, понос остановили. Потом пациентку перевели в отделение, и дальше в этой круговерти я за ней не проследил. Но по сей день помню ее глаза и это «пожалуйста»…

6. Биорезонансная диагностика по Фоллю

Знакомьтесь — еще одна медицинская «разводка» со стажем. Псевдонаучная. Смотрите, как ее излагают:

«Метод позволяет определять энергетический баланс меридианов, информационно-функциональные взаимосвязи биологически активных точек и биологически активных зон кожи с внутренними органами и тканевыми системами. Проводить функциональную и топическую диагностику, раннюю диагностику предпатологических нарушений во взаимосвязанных с биологически активными точками органах и тканевых системах на доклиническом этапе развития болезни. А также определять этиологические факторы возникновения болезни с помощью тестирования различных бактериальных, вирусных и других инфекционных антигенов».

Что-нибудь поняли? И я нет! Доктор Рейнхольд Фолль исходил из хорошо известной связи иннервации внутренних органов и некоторых участков кожи. Кстати, период его наиболее активной деятельности пришелся на время нацизма. Упоминаю об этом не из желания очернить, а хочу напомнить: в те времена, как, кстати, и у нас тогда, требовали открытий, результата. Попробуй не выдать или усомниться! Почитайте воспоминания моего деда «Я лечил Сталина». Много было всяких открытий — и истинных, и ложных, какие-то ушли в небытие, а у доктора Фолля хватило веры и энергии продвинуть свой метод, завести учеников. Я уверен, что это были энтузиасты, искренне верящие в то, что делают, с желанием помочь людям.

Но сегодня иной век на дворе! Появилась возможность проверить достоверность методов лечения и диагностики, эффективность препаратов. И не только метод Фолля не выдержал эти испытания — многие привычные методы и препараты оказались недееспособными, и мир современной медицины изменился полностью.

Больше не применяют «отвар лягушек» при кашле и «не прыгают в чан с кипящим молоком» для омоложения!

…

Заметки на полях

Тут небольшая ремарка. Путешествую по Перу. Захожу на рынок, смотрю: у прилавка — люди; на столе — аквариум с живыми лягушками и миксер. Заинтересовался, подхожу: и, о ужас! Платишь копеечку, продавец берет ЖИВУЮ лягушку и бросает в миксер! Через несколько секунд выливает кровавое содержимое в стакан, и покупатель с удовольствием пьет! Когда обрел дар речи и спросил «зачем», получил ответ: «Хорошо для здоровья!»

Сошли со сцены препараты, применяемые десятилетиями, изменились методики. Эффективность биорезонанса также оказалась не выше плацебо. Но тут за него взялись дельцы от медицины. Конечно, электроды, красивая коробочка, токи… Сколько «умных» слов можно сказать! Люди верят, люди платят! Но вот платят не только деньгами, но и своим здоровьем. Неправильный диагноз, неправильное лечение, упущенное время… Не один доктор в свое время в США пошел за это под суд и потерял лицензию. Сегодня там приборчики для биорезонансной диагностики запрещены к ввозу! Что тут еще добавить? Только знаменитое: «Люди, будьте бдительны!»

Глава 4. Болезни. Продолжение ликбеза

1. Заболевания толстого кишечника

Я не устаю повторять о необходимости регулярной колоноскопии после достижения определенного возраста. Все понимаю: и подготовка непростая — кишечник надо отчистить «добела», и приятного мало, да и страшно — вдруг что-нибудь найдут? Но это единственная возможность заглянуть внутрь, найти проблему, а иногда и разрешить. Полипы, дивертикулы, воспаление, опухоль — множество состояний можно диагносцировать по колоноскопии!

Хочу подчеркнуть: в 50 лет надо начинать проводить колоноскопию только тем мужчинам и женщинам, кого НИЧЕГО НЕ БЕСПОКОИТ, у кого НИЧЕГО НЕ БОЛИТ! (Еще недавно скрининг начинали раньше!) Если есть хоть какие-то симптомы, подозрение на заболевание толстого кишечника, доктор назначит исследование независимо от возраста.

Какие симптомы? О, их множество! Прежде всего надо обращать внимание на изменение ритма и вида своих физиологических привычек. Если появились необъяснимые запоры или они, наоборот, сменились жидким стулом, участились, это требует уточнения у врача. Как правило, за этим не стоит ничего серьезного.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Указанная симптоматика вместе с периодическими схваткообразными болями в животе является классическим проявлением так называемого синдрома раздраженного кишечника (мне, кстати, больше нравится старое название «спастический колит», а то по-русски этот прямой перевод с английского звучит странно).

Синдром характеризуется наличием симптоматики и полным отсутствием каких-либо патологических изменений со стороны кишки. Отсюда понятно, что синдром раздраженного кишечника своего рода диагноз исключения. Сначала надо все тщательно проверить, чтобы не пропустить серьезную патологию, обязательно провести колоноскопию, и только после этого (если ничего не нашли) можно рассматривать этот синдром. Еще раз следует повторить: если вам не проводили колоноскопию, то окончательный диагноз синдрома раздраженного кишечника ставить вам не имеют права!

Что это, собственно, за болезнь? О ней надо иметь представление, хотя бы потому что 30–50 % всех обращений к гастроэнтерологу составляют пациенты именно с этим синдромом! После простуды это вторая причина частоты выдачи больничных листов! Прикиньте ущерб для страны, а следовательно, и для всех нас! Разберем симптомы чуть подробнее.

1) Схваткообразные боли в животе. Но только не те, что приводят к потере веса или будят человека ночью! Тут сразу надо настраиваться на другой диагноз.

2) Жидкий стул. Малыми порциями, обычно днем. Практически никогда со слизью или с кровью, опять-таки не ночью.

3) Понос часто сменяется запорами. Не постоянно, на их фоне наблюдаются периоды нормального стула, а то и поноса. Характерно чувство неполного опорожнения даже при пустом кишечнике.

4) Отрыжка, газы, изжога — частые спутники.

5) Тесная взаимосвязь с депрессиями, сексуальной дисфункцией, синдромом тазовых болей, интерстициальным циститом (см. книгу «О самом главном с доктором Мясниковым»).

Вот такая картина плюс нормальный результат колоноскопии и отсутствие анемии и других отклонений в анализах крови позволяет ставить диагноз «синдром раздраженного кишечника».

Или по-другому: этот диагноз нельзя рассматривать, если у вас:

1) кровь в стуле;

2) ночная или прогрессирующая боль в животе;

3) потеря веса;

4) анемия.

Теперь: откуда эта напасть на нашу голову? Как ни странно, точной причины мы так и не знаем! Гипотезы следующие.

1) Спазм. Ведь раньше заболевание так и называли — спастический колит. Не вдаваясь в подробности, скажу, что не все так просто… Хотя спазмолитики часто помогают.

2) Часто развивается после желудочно-кишечных инфекций. Но не у всех же!

3) Депрессия и стрессы. Наиболее статистически подкрепленная теория.

4) Непереносимость определенной пищи, например лактулозы, или пищевая аллергия. Опять же не у всех…

5) Гиперчувствительность кишечника. Нервные окончания у некоторых пациентов реагируют на обычные раздражители — газы; перистальтика неадекватная, чрезмерная, отсюда и все беды. Это не дает ответа на вопрос, в чем же первопричина, но хорошо объясняет, почему тут эффективны антидепрессанты.

Как бы то ни было, что же с этим делать, чем лечить? Основное слово уже сказано: антидепрессанты, например старый-добрый амитриптилин в небольших дозах. Иногда помогают другие успокаивающие лекарства. Также уже упомянутые новые лекарства для лечения запоров — амитиса и линзесс — с успехом применяются и для лечения симптоматики синдрома раздраженного кишечника. Однако начинать лечение надо не с лекарств: уже в самом определении синдрома раздраженного кишечника заложено отсутствие каких-либо органических изменений. Поэтому лекарства занимают далеко не первое место!

Как очень часто бывает, начинать надо с диеты. Ограничить молочные продукты — особенно много лактулозы в молоке и мороженом, хотя, конечно, есть она и в сыре, и йогуртах, но в значительно меньшем количестве. А также исключить продукты, способствующие повышенному газообразованию: капусту простую, цветную, брокколи, фасоль, горох, морковь. Эта пища не успевает перевариться в тонком кишечнике, и продолжается этот процесс уже в толстом — отсюда газы и спазмы. Обязательный прием адекватного количества клетчатки. Иногда и она может приводить к избыточному газообразованию, тогда необходимо немного снизить ее количество.

Не устаю повторять о ценности пищевого компонента — клетчатки! Та часть растительного продукта, которая не переваривается. Казалось бы, какая от нее тогда польза? На самом деле огромная.

Кардиологи скажут, что потребление достаточного количества клетчатки снизит риск инфарктов и инсультов наполовину по сравнением с теми, кто ею пренебрегает. Эндокринологи подтверждают, что она значительно снижает риск развития диабета. Онкологи указывают на предохраняющее действие клетчатки при многих онкологических заболеваниях. Ну а гастроэнтерологов лучше и не спрашивать: они просто никогда не закончат рассказывать о пользе клетчатки.

…

Чтобы «успокоить» раздраженный кишечник, нужно пересмотреть свой рацион. Больше клетчатки, минимум «молочки» и продуктов, стимулирующих газы, и никакие лекарства не нужны.

Содержится она в овощах и фруктах, зернах и продуктах из них, бобовых. Но это же не колбаса и не мясо, не картошка и не белый хлеб, и не тортики! Подавляющее большинство нашего населения хронически недополучает клетчатки. Непопулярны у нас продукты из цельных зерен; мы искренне удивляемся, услышав цифру необходимого количества овощей и фруктов, которое мы должны съедать в течение дня (по 500 граммов), и жуем чистый крахмал, что, собственно, и представляют собой продукты из белой муки.

На Западе для больных с синдромом раздраженного кишечника популярны и с успехом используются психотерапия и групповая терапия. Мы привыкли посмеиваться над американцами, которые днюют и ночуют у психотерапевтов, но в итоге придем к тому же: невозможно все время снимать стресс водкой и ссорами, в итоге все равно только хуже!

Боли внизу живота и появление запоров, чередующихся с периодами нормального стула, а то и поноса, могут наблюдаться и при заболевании, называемом…

ДИВЕРТИКУЛЕЗ

Представьте невоспитанного подростка, выдувающего пузырь жвачки изо рта. Этот пузырь — и есть аналог кишечного дивертикула. Слизистая толстой кишки при повышении давления в просвете последней «продавливается» через мышечный слой стенки в анатомически слабом месте — там, где кишку «прошивают» снабжающие ее сосуды. Как правило, это происходит уже в конце толстого кишечника — в сигмовидной кишке (на проекции живота она в левой нижней части).

Подобная ситуация очень часта и нарастает с возрастом: 60 % тех, кто дожил до 80 лет, имеют дивертикулез. Причины все те же: малое потребление клетчатки, отсюда запоры, отложения на стенках кишечника, сужение просвета кишки… Особенно это верно для американцев и европейцев, т. е. и для нас: фастфуд искалечил всех, только там уже давно бьют тревогу и принимают меры, а мы все ждем чего-то! Интересно, что у азиатов дивертикулез встречается на порядок реже, чем у нас, китайцы раньше о нем вообще не знали! Потом хлебнули благ цивилизации с гамбургерами и тоже приобрели такую болезнь. Еще интересно, что у них она встречается почти исключительно справа, а не слева, как у нас!

…

Заметки на полях

Работая в Африке, я неоднократно видел, как берем на стол больного с аппендицитом, а в результате там воспалительный инфильтрат вокруг дивертикула на восходящей кишке справа. Еще удивлялись… Впрочем, удивляться приходилось часто, особенно невероятной живучести местного населения и чувствительности их к лекарствам (вот что значит неизбалованный организм!).

Помню, вновь приехавший хирург удивлялся: «Слушай, кого ни прооперирую, все выживают, а ведь такие трудные случаи были!» Один раз он выходит из операционной в «предбанник», снимает маску, перчатки и говорит: «Ну если и этот выживет, то я уже и не знаю!»

Что-то подобное испытал и я. Как-то, будучи с группой геологов, совсем далеко от любых проявлений цивилизации, я наткнулся посреди саванны на раненого туземца. Какой-то злобный зверь распорол ему бедро, и оно сильно нагноилось. Он лежал в лихорадке, из раны шел неприятный запах. Я почистил ему рану как мог и густо присыпал пенициллином из флакона для внутримышечных введений. В мышцу тоже ввел пенициллин, ни на что, правда, не надеясь. Потом мы стали лагерем, и перед самым отходом тот самый туземец, которого я в мыслях давно похоронил, вдруг является и приносит в подарок какую-то убитую птицу! Я не поверил глазам, осмотрел рану — чистая розовая корочка! У европейца шансов не было бы!

В провоцировании дивертикулеза раньше также обвиняли кукурузу, семечки, орехи — якобы они засоряют кишечник. Никаких доказательств этому не нашли, наоборот, ешьте на здоровье! А вот недостаток физической нагрузки может играть определенную негативную роль!

У 80 % людей дивертикулез протекает бессимптомно, таким образом, болезнью не является. Случайная находка при колоноскопии, которая не влечет никаких лечебных действий, за исключением рекомендации налегать на пищу, богатую клетчаткой. У некоторых наблюдаются схваткообразные боли в животе и чередование периодов запора и поноса. И тут уже практически не разобрать: что это, дивертикулез или сопутствующий синдром раздраженного кишечника?

Но бывают и более драматичные ситуации. Дивертикул воспаляется или перфорируется, что опять-таки вызывает воспаление, а то и абсцесс! Боль, напряжение мышц живота, раздражение брюшины, иногда такое воспаление — дивертикулит — называют левосторонним аппендицитом (мы же не китайцы — у нас слева!), соответственно, анализы крови тоже покажут воспаление.

Колоноскопия при этой ситуации противопоказана: во время исследования кишку надувают, чтобы распрямить для лучшего обозрения, а это чревато дополнительными перфорациями. Диагноз ставится на основании компьютерной томографии с контрастом. Лечение — мощные антибиотики. В отличие от аппендицита, операция применяется редко и только в особенных ситуациях.

…

Заметки на полях

Будучи ординатором в Кардиоцентре, я столкнулся с подобными болями. Что это точно было, я не разобрался — я уже неоднократно говорил об ущербности образования наших узких специалистов, но понял, что ситуация острая и хирургическая. Перевел больного в городскую больницу, поехал с ним сам. Там довольно быстро поставили диагноз, определили лечение и при этом посматривали на меня несколько снисходительно: мол, это настоящая медицина, это тебе не статейки писать! И была это 71-я городская московская больница — та самая, где сегодня я главный врач! Вот не запомнил я тех хирургов…

У некоторых пациентов может развиться безболезненное кровотечение из прямой кишки. Это происходит, когда сосудик, проходящий в дивертикуле (помните, где он образуется?), «разъедается» и начинает кровоточить. Такое кровотечение обычно останавливается само, хотя бывает и такой степени, что прямо угрожает жизни! Иногда в таких случаях, особенно если они повторяются, приходится даже удалять сигмовидную кишку!

Вообще возьмите за правило смотреть на характер вашего стула, ведь в подавляющем большинстве случаев мы не чувствуем наличия кишечного кровотечения. Может быть, это и не очень приятно, но может помочь вовремя обнаружить очень серьезные проблемы. Потому что одним из серьезнейших медицинских симптомов является…

РЕКТАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, ИЛИ КРОВЬ В СТУЛЕ

Черный стул, или стул с примесью крови, — важный сигнал! Увидели такое — сразу обращайтесь к врачу (черный стул — признак кровотечения не из кишечника, а из желудка, кислоты и ферменты меняют цвет крови за время прохождения ее по желудочно-кишечному тракту. Правда, иногда некоторые продукты, например свекла, и препараты железа могут также окрашивать кал в черный цвет).

Кишечное кровотечение проявляется либо различным количеством крови (сгустков), смешанной со стулом, либо (в случаях геморроидального кровотечения) поверх него. Кровотечение может быть и не видно глазом, поэтому так важно при обращении к врачу не забыть сделать простейший анализ — исследование кала на скрытую кровь. Да — масса ложных результатов, но и дешево, и быстро, и сразу запускает нужный алгоритм действий врача, а провериться еще никому не мешало: наличие скрытой крови — симптом серьезный!

…

Возьмите за привычку смотреть на «сделанное» в туалете: своевременное обнаружение крови в стуле поможет в дальнейшем избежать многих проблем.

Причины кишечного кровотечения могут быть грубо разделены на следующие:

• анатомические — тот же дивертикулез;

• сосудистые — геморрой, ишемия;

• инфекционно-воспалительные — колиты;

• онкология — опухоли, полипы.

Колит может возникнуть не только вследствие инфекции или воспаления, иногда в его основе может лежать атеросклероз. Точно так же, как при стенокардии, инфаркте, инсульте! Всё зависит от того, в каком месте проявится несостоятельность сосуда, пораженного атеросклерозом. Этот так называемый ишемический колит может проявляться не только поносом с кровью, но и сильными болями в животе, часто после еды, тошнотой, рвотой.

Профилактика атеросклероза поможет избежать подобной напасти. Хотя (ирония судьбы!) ишемический колит часто встречается у профессиональных бегунов на длинные дистанции, при их чудовищных нагрузках весь кислород крови уходит к мышцам и сердцу, «обкрадывая» кишечник!

Наиболее часто встречается ситуация, когда видны капельки красной (неизмененной) крови на поверхности стула или на туалетной бумаге. Обычно это проявление геморроя и не представляет особой проблемы. Но иногда ситуация может быть гораздо серьезней! Речь идет об онкологии, главное — не пропустить.

ПОЛИПЫ И РАК ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

При том, что часто эта патология до поры ничем не проявляется, иногда мы просто пропускаем настораживающие симптомы! Они уже описаны выше — это изменение обычной частоты и формы физиологических оправлений, боли в животе, появлении крови в стуле, развитие анемии. Особенно, если подобное возникает после 45 лет!

Повторюсь: любая, даже совсем незначительная, степень анемии у мужчин — основание для тщательной проверки кишечника и желудка!

В этих случаях отмахнуться от подобных симптомов нельзя! Онкология кишечника — третий по частоте выявля емый рак у мужчин и второй у женщин! По данным ВОЗ, 1,2 млн новых случаев в год! Наследственность, возраст, факторы внешней среды — всё многократно исследуется, чтобы вывести основные факторы риска этого заболевания. Итак, что мы на сегодня о них знаем?

1) Наследственность . Есть генетически обусловленные формы рака толстого кишечника. Помимо этого, есть передающиеся по наследству (к счастью, довольно редко!) синдромы врожденного множественного полипоза, при котором полипы перерождаются к 45 годам в рак в 100 % случаев! Этим людям в молодости (обычно полипы проявляются к 16 годам) удаляют большую часть толстого кишечника профилактически (теперь это называют эффект Джоли) — сурово, но вариантов нет!

Даже просто семейная история случаев рака толстого кишечника или доброкачественных полипов толстого кишечника увеличивает риск развития рака, особенно если это выявилось у родственников первой линии до 60 лет. Врачи сделали из этого практический вывод: людям из подобных семей колоноскопию начинают делать в 40, а не в 50, или на 10 лет раньше того возраста, когда это было выявлено у отца или у матери!

2) Возраст . Приобретенный — ненаследственный — рак кишечника почти никогда не встречается ранее 40 лет, в противоположность наследственным формам, когда и в 25 рак не редкость. В 90 % случаев его диагностировали после 50 лет. Однако последние годы статистика тревожна: рак толстого кишечника стремительно молодеет!

3) Наличие доброкачественных полипов толстого кишечника . Один из самых распространенных вопросов: «Доктор, у меня обнаружили полип, теперь будет рак?». Ответ: в подавляющем числе случаев это пустые страхи! Действительно, некоторые полипы могут перерождаться в рак, для того мы и делаем колоноскопию, чтобы такие полипы вовремя выявить и удалить. Опасность представляют в первую очередь большие полипы — более 1 см, и полипы определенного гистологического строения — так называемые волосистые полипы. Их наличие превышает риск развития рака в три-четыре раза. Остальные разновидности полипов достаточно безобидны.

4) Наличие предрасполагающих воспалительных заболеваний кишечника . К ним относятся язвенный колит и болезнь Крона. Это воспалительные заболевания кишечника, причины возникновения которых до сих пор до конца неизвестны. Определяющую роль, видимо, играет наследственность, которая может проявляться при воздействии определенных провоцирующих факторов, например инфекции.

Поражается обычно толстый кишечник, хотя болезнь может распространяться и за его пределы. Особенно при болезни Крона; про нее говорят: может вовлечь любой участок желудочно-кишечного тракта — от рта до ануса. Вызывает боли в животе, слизь, кровь в стуле, непереносимость многих продуктов. Иногда протекает с вовлечением в патологический процесс не только всего кишечника и остального желудочно-кишечного тракта, но и других органов — суставов, глаз… Почему? Так и неясно…

Избавиться от этих болезней полностью нельзя, но с помощью современных лекарств достичь длительной ремиссии вполне реально.

Язвенный колит увеличивает степень риска развития рака толстого кишечника, и повышается этот риск примерно через 10–15 лет после постановки диагноза. Степень риска прямо зависит от распространения воспаления: при вовлечении только левых отделов кишечника риск значительно меньше. Болезнь Крона тоже связывают с увеличенным риском онкологии, однако здесь связь прослеживается значительно менее четко…

5) Диабет . Увы, диабетики — группа риска многих онкологических заболеваний. Невосприимчивость рецепторов тканей к действию инсулина — а это основа диабета II типа — приводит к воспалительным изменениям и повышению инсулина в крови. Инсулин же считается мощным фактором роста для клеток кишечника. Доктора думают, что корень где-то здесь!

6) Ожирение . Вот уж «мы с Тамарой ходим парой!». И там, и там большую роль в патогенезе играет все та же невосприимчивость к инсулину. Развивается метаболический синдром, а там — и диабет… Причем про ожирение это не просто слова: проанализировали огромный статистический материал (более 35 000 случаев) и установили взаимосвязь: увеличение индекса массы тела на 5 кг/м2 (вы ведь уже прочитали про этот показатель в первой части?) сопровождается увеличением риска рака на 24 %!

Ну вот, от ожирения мы плавно переходим к нашему неправильному питанию. Низкое потребление клетчатки (опять!) и избыточное потребление красного мяса, особенно жареного, запечённого, колбас и сосисок ответственны за распространение и «омоложение» рака толстого кишечника.

Это видно даже при взгляде на карту мира. Если наложить на нее частоту распространения болезни на душу населения, то окажется, что наиболее густо она покрывает США, страны Европы и Австралию, где и обитают любители мяса и мясной кулинарии, а в странах с традиционно высоким потреблением фруктов и овощей — Юго-Восточная Азия и Африка — она значительно ниже!

Интересно, что переселенцы из Африки в Америку, афроамериканцы (негры по-нашему), уже страдают раком кишечника значительно чаще, чем белые: они потребляют значительно больше дешевого фастфуда. Видимо, с потреблением низкопробной пищи связано и большее распространение рака кишечника среди малообеспеченных слоев американского общества.

…

Имея отягощенную наследственность, особенно важно избегать факторов риска и проводить ранний скриннинг на наличие полипов или рака толстого кишечника.

Алкоголь . Ну да, а вы как хотели? Злоупотребление алкоголем приводит к нарушению всасывания фолиевой кислоты, и далее запускается целый каскад патологических изменений. Во многих исследованиях сравнивали риски тех, кто не пьет вообще, минимально потребляющих (один бокал вина или рюмка крепкого), потребляющих умеренно (два-три бокала/рюмки) и сильно пьющих (более четырех рюмок/бокалов. Ну да, это же американская классификация, отнеситесь с пониманием!). Минимальное потребление оказалось безопасным, тогда как умеренно и сильно пьющие составили основную зону риска.

…

Заметки на полях

Мы привыкли гордиться тем, что можем выпить столько, что подобная доза убьет любого европейца! Как-то в Париже я привез сотрудника нашего посольства с приступом острого панкреатита в американский госпиталь (есть и там такой, с послевоенных времен). Выпил он накануне сколько-то, ну а наутро «прихватило».

Принимал его, судя по виду и акценту, доктор-англичанин. Спросил, пил ли сотрудник; я сказал, что где-то граммов 200 водки, но для русских это все равно что и не пил вовсе! И вдруг доктор завелся: «Вы, русские, только и можете, что хвастаться тем, сколько водки можете выпить! На самом деле у нас в Ирландии (вот он оказался кто!) пьют больше и круче, и виски наш мы без закуски потребляем! Из бара мало кто сам выходит!». Так и ворчал все время, пока заполнял историю болезни!

8) Курение, конечно курение ! Причем у курильщика чаще встречается не только рак кишечника, но и полипы. В общем, пора бросать!

Но есть и хорошие новости! Существуют факторы, доказанно предохраняющие от развития рака кишечника. Это:

1) Физическая нагрузка .

2) Диета . Клетчатка, клетчатка и ещё раз клетчатка. Не устаю повторять. Ешьте как можно больше рыбы! Доказано, что «рыбоеды» страдают раком кишечника значительно реже! Некоторые полагают, что превентивным действием обладает и чеснок. Четких доказательств этому пока нет, но, если нравится, — ешьте!

3) Многообещающей была фолиевая кислота . Теоретически и в опытах на лабораторных животных она могла бы предотвращать рак. Стали давать синтетическую фолиевую кислоту и обнаружили, что частота рака в этой группе пациентов не убывает, а возрастает! Видимо, есть пока неустановленная разница между натуральными и синтетическими витаминами (подробно об этом было в книге «О самом главном с доктором Мясниковым»).

Не смогли доказать и положительное действие синтетических антиоксидантов, не помогают они предотвратить рак кишечника.

4) А вот кальций с витамином D доказали свою полезность в предотвращении рака кишечника и сегодня входят в рекомендации гастроэнтерологов! Так что налегайте на обезжиренные молочные продукты!

5) Как и аспирин ! Когда кардиологи колеблются, давать для профилактики сердечных болезней аспирин или не давать и подсчитывают «за» и «против», наличие факторов риска для рака толстого кишечника обычно склоняет чашу весов в сторону «давать»!

6) Есть обнадеживающие результаты, что в предохранении от этого рака могут играть роль статины — группа лекарств для понижения повышенного холестерина, и так называемые бифосфонаты — сегодня эти препараты лежат в основе лечения и профилактики остеопороза.

2. Системная красная волчанка

Уж не знаю, по какой ассоциации, но со студенческих времен при названии это болезни всегда вспоминаю сказку про Красную Шапочку и злого Серого Волка. Когда познакомился с этой болезнью в своей клинической практике, понял, что здесь ассоциации не только звуковые: для волчанки характерны и коварство течения, и маскировка симптомов, и наивность пациентов, и важность своевременной медицинской помощи!

…

Заметки на полях

А кстати, кто написал «Красную Шапочку»? Шарль Перро? Вот и я так думал, пока сын не принес из французской школы шокирующую меня информацию (или это я один такой неуч?): в том виде, что мы ее знаем, она написана братьями Гримм! Шарль Перро ранее написал сходный сюжет, но с другим течением событий и другим концом — там всех съели (если это признают самолюбивые французы, что же преподают в немецких школах?).

И опять сходство: даже врачи путаются в симптомах и подходах к диагностике и лечению системной красной волчанки!

Между тем, ранняя диагностика очень важна! Раньше, в 50-х годах, только 40 % больных с диагностированной волчанкой могли прожить более пяти лет. Сегодня согласно исследованиям почти все живут более 10 лет после установления диагноза, а на практике большинство — значительно дольше. При этом у очень многих больных наблюдаются длительные (годами) периоды ремиссий! Все это благодаря появившимся мощным лекарствам и раннему распознанию болезни.

Так что это за болезнь? Точная ее причина неизвестна, с какого-то момента иммунная система начинает воспринимать собственные, родные ткани и клетки как чужие и начинает с ними бороться.

…

Заметки на полях

Я всегда видел близкое сходство геополитических процессов и людских болезней. Люди в гордыне своей думают, что это они управляют миром и меняют его. Пришел Наполеон — и шпагой перекроил карту Европы; идеи Ленина и Мао подточили империи и стимулировали национально-освободительное движение, так ли это? (Меня тоже коробило при упоминании рядом имен Ленина и Мао, но, прожив долго в развивающихся странах, должен признать, что маоизм там очень распространен.) Повторю слова из моего любимого романа Булгакова: «Чтобы чем-то управлять, надо иметь план хоть на какой-нибудь смехотворно короткий срок — ну хотя бы тысячу лет!».

Страны, как люди, подвержены болезням. Британская империя, начав с местных островных склок между собой и еще с многочисленными пришельцами, разрослась на весь мир и как-то тихо сошла на нет.

Типичный пример крайнего ожирения, когда пришлось, чтобы выжить, наложить суживающие кольцо на желудок («добровольно» всех отпустить) и теперь соблюдать строгую диету (ну, позволить себе там изредка пирожок, как Фолькленды или Афганские специи) под внимательным наблюдением американского врача.

Франция — прыщавая тоненькая девушка (той Франции оставался кусочек недалеко от Орлеана величиной с Нарофоминский район) выросла в дородную красавицу, силой и чарами пробившуюся в первые ряды, не без скандалов, конечно (в 1793 году пудреные головы дворян сыпались как перхоть! Потом стала с чистыми глазами на весь мир врать о «свободе, равенстве и братстве»).

В начале XX века — пик второй молодости после череды семейных разборок XIX века и неизбежный климакс, начавшийся с позорной истории коллаборационизма с немцами и достигший максимума в виде голубоватого Олланда в Елисейском дворце (хоть хватило ума историю с разводом срежиссировать — мое сугубо личное, предвзятое, злопыхательское мнение).

К чему это я? Да: аутоиммунные болезни — тот же революционный процесс, когда одни клетки начинают пожирать другие, не думая о целостности организма!

Хоть точная причина пускового механизма этого процесса при системной красной волчанке (далее — СКВ) неизвестна, видимо, определяющим является генетическая предрасположенность, которая потом может проявиться под воздействием провоцирующих факторов: избыток солнечного света, беременность, инфекции, хирургические операции… Начинается системная воспалительная реакция, которая поражает различные органы, часто маскируясь под другие болезни.

Трудно назвать ведущий симптом СКВ, наверное, в первую очередь это хроническая усталость. Она встречается у всех пациентов с этой болезнью и может быть единственным симптомом! Поэтому СКВ обязательно должна рассматриваться как вариант при дифференциальной диагностике синдрома хронической усталости! Иногда усталость при СКВ сопровождается повышенной температурой (напоминаю: повышенная — это выше 37,6; 37,5 — норма!).

Характерные изменения кожи, сыпь определенной локализации (щеки, крылья носа), выпадение волос — эти симптомы могут появиться первыми, обычно они и обращают внимание пациента, что что-то не так. Подавляющее число больных фоточувствительны. Что это значит? После даже кратковременного пребывания на солнце на щеках с обоих сторон появляется красная сыпь (принято говорить, в виде бабочки) и держится несколько дней. Потом уходит и появляется опять. Особенно чувствительны голубоглазые блондинки и рыжие… Им в этих случаях без солнцезащитных кремов — ни шагу!

…

При раннем распознавании красной волчанки благодаря мощным современным лекарствам часто удается добиться продолжительной ремиссии на долгие годы.

Болезнь «кусает» многие органы, особенно характерно поражение почек, суставов, легких, глаз… Волчаночное поражение почек — гломерулонефрит — раньше без вариантов заканчивалось почечной недостаточностью и диализом, сегодня, к счастью, появились мощные препараты, меняющие ситуацию. Одним их самых ранних проявлений болезни может быть вовлечение в процесс суставов: они опухают и болят. Причем боль мигрирует от сустава к суставу: пальцы, кисть, колени, редко бывают симметричными: волчаночный артрит всегда должен подозреваться при такой клинике.

Некоторые пациенты отмечают, как при воздействии холодной воды пальцы рук белеют и синеют, составляя резкий контраст с остальной кистью. Это так называемый синдром Рейно. Он может захватывать и пальцы ног, провоцироваться не только холодом, но и стрессом, сигаретами (!) и крепким кофе. Это далеко не всегда является симптомом СКВ, но и нормой никогда не бывает. Если вы отметили такое — идите к ревматологу и ищите причину!

Для волчанки также характерны изменения со стороны крови: падает количество тромбоцитов, лейкоцитов, развивается анемия. При этом развивается склонность к повышенной свертываемости крови и образованию тромбозов.

Как вы уже поняли, симптомы СКВ очень многообразны и неспецифичны. Поэтому существует общепризнанная система диагностических критериев, наличие которых вместе и в розницу облегчает постановку диагноза. Профессионалы должны в ней разбираться, и особенно — в многочисленных специфических антителах, благодаря которым стало возможным довольно точно определить, атрибутом какого ревматологического заболевания могут быть те или иные симптомы!

Несколько советов больным СКВ.

1) Солнцезащитный крем, как и было сказано, необходим. Защитный фактор 50 SPF, каждый день за полчаса до выхода на улицу.

2) Есть можно почти все, но ограничьте соль и мясо — помните про почки. Если болезнь уже задела какой-то орган, соответственно этому меняйте и требования к диете. (Например, здесь увеличен шанс поражения сосудов сердца, и, если холестерин уже повышен, диетические ограничения требуют ужесточения.)

3) Обязательна вакцинация от пневмококка и гриппа: здесь пневмококковая пневмония может быть фатальна! При этом нельзя делать так называемые живые вакцины: от ветрянки и герпеса зостер, кори, краснухи…

4) Беременность может быть проблемой: циркулирующий в крови волчаночный антикоагулянт не только способствует тромбозам (действие прямо противоположное его названию), но и провоцирует выкидыши. Такое встречается не только при СКВ, но и при других ревматоидных заболеваниях. Иногда циркулирующий в крови специфический фактор приводит не только к тромбозам и частым выкидышам, но и к ложноположительному тесту на сифилис. (Опять же любимая задачка на лицензионных американских тестах: женщина поступает с тромбозом глубоких вен ноги и рассказывает, как после выкидыша хотела опять забеременеть, но у нее обнаружили сифилис, и она хочет сначала его вылечить. Дальше можно все пропустить — а там будут специально запутывать — и искать в ответе антифосфолипидный синдром, — такая триада характерна именно для него.) Пробовать забеременеть можно после полугодового «светлого» периода.

5) Тем, кто, наоборот, хочет избежать беременности, надо помнить о повышенной угрозе тромбозов и поэтому воздержаться от противозачаточных средств, содержащих эстрогены.

6) Помните, что многие лекарства могут провоцировать волчанку! Одни лишь повышают концентрацию антител, другие вызывают типичные клинические проявления. Волчанка, спровоцированная приемом лекарств, обычно течет более благоприятно и, главное, проходит через какое-то время после отмены «виновного» препарата.

Многие подобные лекарства почти сошли со сцены, например новокаинамид, еще недавно самый любимый нашими врачами «Скорой» для купирования приступов аритмии, лекарства для лечения гипертонии — гидралазин (апрессин) и метилдопа; некоторые активно применяются и сегодня. Это и некоторые антибиотики, опять же лекарства для лечении гипертонии, определенные противосудорожные и прочее, и прочее… Поэтому тщательный анализ того, что вы принимаете (а все мы что-то принимаем), необходим в самом начале развития симптомов или появления специфических антител.

Исторически да и по сей день основой лечения СКВ являются стероидные гормоны. Да, это как раз те гормоны, побочных действий которых мы так боимся, что переносим свой страх на все остальные гормоны, которые ими и не обладают, такие как инсулин или гормоны щитовидной железы. Не буду говорить, что они безвредны: действительно, и полноту вызывают, и диабет провоцируют, и кости ослабляют, и многие другие нежелательные эффекты оказывают. Но СКВ — как раз тот случай, когда выбирать особенно не приходится: вопрос, как в качестве жизни, так и в ее продолжительности.

Тут и врачу, и пациенту надо научиться лавировать между положительными и отрицательными свойствами препарата. Давать его в возможно низкой дозировке, если потребность в нем возрастает, комбинировать с другими лекарствами, так называемыми иммуннодепрессантами (циклофосфамид, азатиоприм, белимумаб — я не виноват, что они так называются!).

Для лечения кожных проявлений болезни часто принимают противомалярийные препараты.

Кардинально изменили течение болезни препараты, представляющие собой антитела к специфическим клеткам (рутиксимаб и др.), обнадеживают результаты пересадки костного мозга.

Сегодня комбинированное активное лечение позволяет добиться ремиссии даже у больных с поражением почек, что еще недавно считалось немыслимым.

3. Остеохондроз? Фибромиалгия!

Как-то раз во время телепередачи я спросил присутствующих зрителей, а это около 200 человек: «Кто знает, что такое фибромиалгия?». Не поднялась ни одна рука. Тогда я спросил по-другому: «У кого из вас бывают боли и ломота по всему телу, болезненные точки, хроническая усталость, частые ангины?» На этот раз руки подняли половина зала! И вот эти люди не слышали о фибромиалгии! Зато все они уверены, что страдают остеохондрозом. Им и невдомек, что такой болезни — остеохондроз, как мы ее понимаем, во всем остальном мире просто не знают! Если вы наберете в англоязычной профессиональной медицинской поисковой системе «osteochondrosis» или «osteochondritis», то результатов будет… ноль! Да, есть спондилоартроз. «А раз есть, то какая разница? Звучит-то похоже», — скажете вы. Разница есть: спондилоартроз — состояние, когда стираются поверхности мелких суставчиков между отростками разных позвонков, и встречается в основном в шейных позвонках. Но это рентгенологический термин, а не название болезни!

…

Заметки на полях

Помните выражение «не поступлюсь ни на йоту»? Йота — это буква греческого алфавита и именно на ОДНУ эту букву отличилось написание двух богословских терминов. Но каких терминов? Они отражали разное воззрение на сущность Христа, и из-за этого в первые века нашей эры текли реки крови! Наконец противники сошлись на Первом Церковном Соборе, и тогда при поддержке императора Константина из уст патриарха Афанасия прозвучали эти слова: «Не поступлюсь ни на йоту»! Православие победило, а ариане вскоре сошли со сцены, уступив место множеству других религиозных разночтений и множеству других религиозных войн…

В общем, намек понятен. Остеохондрозом мы обычно называем проявление трех разных болезней: защемление нерва (обычной грыжей межпозвоночного диска), мышечный спазм и фибромиалгию. А ведь все три лечатся по-разному! Первые две болезни мы обсудили в первой части этой книги.

Теперь знакомьтесь — фибромиалгия. Ею, по самым приблизительным расчетам, страдает 1/5 часть населения нашей планеты! Болеют чаще женщины. Причина болезни до конца неизвестна. Несомненна генетическая предрасположенность, провоцирующие факторы: вирусные инфекции, стрессы, травмы… Пока болезнь находится в ведении ревматологов.

Ведущий симптом — боль. Боль во всем теле, иногда пациенты описывают ее как ломоту, сходную с той, что бывает при повышенной температуре, — болят, как правило, одни и те же места. Эти места настолько специфичны, что в диагностических целях составлена карта 18 болевых точек человеческого тела. Если у пациента при нажатии боль усиливается в 11 из них — у него, скорее всего, фибромиалгия! (Почему 11, а не 10 или 12, не знает никто!)

Описанные болевые симптомы во всем теле — это далеко не все прелести фибромиалгии! Такие больные часто страдают головными болями, «летучими» болями в суставах, покалыванием в конечностях, бессонницей, хронической усталостью. Фибромиалгия очень часто сопровождается и другими симптомами, в основе которых большей частью лежит психосоматика, например: синдром раздраженного кишечника; синдром раздраженного мочевого пузыря; (который у нас часто ошибочно предпринимают за цистит); у 30 % больных фибромиалгией развивается депрессия (или она была до того и потом обострилась?).

Помимо наличия определенных болевых точек и типичной клиники, другим диагностическим критерием должно быть наличие нормальных результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, т. е., как часто бывает при подобных синдромах, эта болезнь — диагноз исключения. Под фибромиалгию могут маскироваться многие болезненные состояния, в первую очередь ревматоидный артрит, красная волчанка, ревматическая полимиалгия. А это не те состояния, которые прощают подобные диагностические ошибки!

Поэтому, говоря о фибромиалгии, прежде всего очень важно исключить именно системные заболевания, когда необходимо начать правильное лечение вовремя. Если симптомы, типичные для фибромиалгии, возникают после 50 лет, то начать обследование нужно с определения функции щитовидной железы.

…

Под привычным названием «остеохондроз» скрываются три разных диагноза: защемление нерва, мышечный спазм и фибромиалгия, каждый из которых требует своего лечения.

Теперь: что со всем этим делать и как лечить? Ведь почему при фибромиалгии важно точно поставить диагноз? У нас называют этот симптомокомплекс остеохондрозом или вегетососудистой дистонией и вроде ничего, никто от этого не умер!

Действительно, фибромиалгия — это не какое-то опасное заболевание, которое кончится трагедией или вас обездвижит. Она не угрожает жизни и не вызывает каких-либо структурных изменений. Только у нас миллионы людей не получают правильного лечения. Не помогут тут обезболивающие, инъекции витаминов и капельницы с сосудорасширяющими препаратами. Да вы это и сами знаете — скажите те, кто узнал себя на предыдущей странице!

Здесь в основе лечения лежат различные антидепрессанты, например старый-добрый амитриптилин. В книге «О самом главном с доктором Мясниковым» я говорил о его применении за рамками классовой принадлежности. Это лекарство часто применяют при разных головных болях, синдроме раздраженного кишечника, синдроме хронических тазовых болей или интерстициальном цистите. Более современные антидепрессанты также используются.

Треть пациентов с фибромиалгией, применяющих эти препараты, уже через неделю начинают чувствовать себя лучше. Почему тут мало помогают обезболивающие? Дело в том, что при фибромиалгии другой механизм развития боли, там нет воспаления, а раз так, то стероидные противовоспалительные обезболивающие (вольтарен, напроксен и т. д.) не имеют точки приложения. Поэтому здесь применяют препараты с другим принципом действия, например некоторые противосудорожные лекарства.

Недавно в Америке появились новые препараты, разрешенные для лечения фибромиалгии, надеюсь, скоро они будут доступны и у нас. Но лекарства — лекарствами, а в лечении фибромиалгии как нигде важны регулярные физические упражнения. Человек должен ходить, плавать, ездить на велосипеде. Упражнения должны быть направлены на растяжение мышц, и они очень хорошо снимают мышечную боль. Хоть 15–20 минут в день три-четыре раза в неделю нужно отдавать этим физическим нагрузкам. Ну а если вы займетесь тай-чи или йогой — вы просто молодец и быстро поймете, почему я так на этом настаиваю!

4. Диабет

Диабетиков настолько много, что если их собрать вместе по всему миру, то ими вполне можно заселить такую страну, как Канада. В первых книгах несколько раз упоминались расстройства углеводного обмена и состояние преддиабета, да и сам диабет, но все равно этот подраздел необходим. Очень многие типы онкологии, сердечно-сосудистые заболевания, неврология, болезни почек, глаз, даже инфекции — везде повышение сахара находится среди факторов риска. Поэтому поговорим о диабете как о заболевании в целом (см. также Приложение).

Сначала напомню критерии диабета. У вас сахар 7 ммоль и выше при взятии крови натощак повторно с интервалом не менее суток? Значит, у вас диабет! У вас в любое время суток, неважно, когда вы поели, сахар 11 ммоль и выше? У вас диабет! У вас гликозилированный гемоглобин (кто не знает, ниже объясню, что это) 6,5 и выше? У вас диабет! И даже отсутствие симптомов — «так ничего же не болит, да я пью нормально, сухости нет, я сахара не ем…» — не отрицает диабет! Диабет — это диагноз математический! 7, 11, 6,5 — это цифры диабета.

Есть I и II типы диабета. I тип — это отсутствие адекватного количества инсулина, и такие больные полностью инсулинозависимы. Говорить о них не будем, так как тактика лечения известна давно и больные хорошо знают, каким образом себе помочь, что и как делать, иначе им не выжить!

А вот с диабетом II типа много неясности и по сей день. Сахарный диабет II типа — это довольно специфическая болезнь, в основе которой лежит нечувствительность (резистентность) к инсулину. Опять и опять мы возвращаемся к этому термину, потому как чем больше ученые вникают в сущность разных болезней, тем чаще наталкиваются на эту проблему.

Метаболический синдром, ожирение, онкология, патология печени, эндокринные болезни — везде резистентность к инсулину играет свою патологическую роль! И классически — в развитии сахарного диабете II типа! Это когда рецепторы тканей, которые должны воспринимать инсулин, вдруг по каким-то причинам перестают его воспринимать.

Можно сравнить это с ключом и замочной скважиной: вдруг ключ перестал подходить, и дверь не открывается. Мы берем другой ключ, третий — и все бесполезно! Инсулин тоже начинает увеличивать усилия, его концентрация в крови повышается, но тщетно, рецепторы «упираются» еще больше!

И получается парадоксальная ситуация. Повышен сахар в крови, он очень нужен тканям, есть достаточное (как правило) и даже избыточное количество инсулина, чтобы этот сахар утилизировать, а рецепторы — «замочная скважина»! — не работают, ключ не поворачивается! Такую ситуацию врачи называют «голодание при полном изобилии»!

Отчего так бывает?

Многие ошибочно думают, что диабет возникает у тех, кто любит сладкое. Но это совершенно не так, и толчок к болезни с уровнем поглощения сахара на этом этапе не связан.

Наследственность — вот один из серьезнейших факторов риска. Если у кого-то из ваших родителей был диабет, то риск его развития у вас возрастает в пять-шесть раз! Генетические факторы обусловливают и расовые «предпочтения» диабета. В Америке, например, диабет часто встречается у афроамериканцев (негров) и выходцев из Латинской Америки.

…

Заметки на полях

Вообще следить за географией распространения болезней безумно интересно! Вот рак желудка чаще возникает у японцев, а венгры лидируют по числу самоубийств. Рассеянный склероз — у норвежцев, а амилоидоз — у евреев и армян. А вот такой, сегодня очень распространенный болезни, как ревматоидный артрит, Старый Свет не знал. Эта болезнь индейцев, и завезена в Европу она оттуда. Во всяком случае, скелеты в европейских захоронениях доколумбовских времен характерных костных изменений не имели, а вот после — в изобилии. А скелеты древних индейцев носят следы этой болезни с незапамятных времен!

С возрастом риск диабета увеличивается. Особенно у тучных людей. Чем ты толще и старше, тем риск диабета больше.

В отношении тучности и диабета: важен даже вес при рождении: чем он был больше, тем выше риск! И конечно, важен тип распределения жира при избыточном весе. Их делят на два: есть мужской и есть женский. Толстый торчащий живот при мужском типе, толстые бедра и зад при женском. Вот мужской тип с центральным ожирением особенно неблагоприятен. Недаром размер талии входит в критерии определения метаболического синдрома.

При статистической обработке большого многотысячного исследования женщин, где рассматривалось множество факторов, имеющих влияние на женское здоровье, вдруг выявилось, что ожирение и связанный с ним диабет развивается гораздо чаще у тех, кто сидит перед телевизором. Вот такой фактор риска!

Отсюда логически легко принять другой фактор риска: отсутствие физических нагрузок и регулярных упражнений! Врачи говорят: если нужно назвать один-единственный фактор, продлевающий жизнь, самый-самый важный — это будет физическая нагрузка! Физическая нагрузка борется даже с раком, атеросклерозом, диабетом — главными нашими убийцами! Множество исследований это подтверждают! Даже немощные старики, которые едва встают с кровати, дольше живут, если регулярно делают простейшие движения — хоть сидя, хоть лежа!

Помните еще советский лозунг: «Берегите лифт, он сохраняет наше здоровье!»? Ничего он не сохраняет, только способствует гиподинамии! (Ломать их, конечно, не надо!) Так что бегайте, плавайте, ходите, растягивайтесь — делайте хоть что-нибудь, как бы ни был низок исходный уровень, начать никогда не поздно!

Теперь — курение. «Знаем-знаем, курить вредно, все уши прожужжали», — скажете вы. Ну так мы же не голословно! Провели несколько огромных исследований, целью которых было определить связь между сигаретами и диабетом II типа. Исследований было больше 20. Самой долгий период наблюдения составил более девяти лет. И установили, что курение является независимым фактором риска и для диабета тоже! (Как и для рака, инфарктов, инсультов, эмфиземы, слабых костей, инфекций, импотенции и многого-многого другого.) Фото на пачках сигарет — это не «страшилки», они сделаны с натуры!

Мы уже говорили, что нарушение сна может быть фактором риска для ожирения. И соответственно, оно и независимый фактор риска для развития диабета. При этом плохо как недосыпать, так и пересыпать! Если вы спите больше восьми-девяти часов в день, это тоже может быть фактором развития диабета.

Мы начали с того, что диабет возникает не у тех, кто ест много сладкого. Но это не значит, что образ питания не имеет значения. Имеет, и какое! Но как раз сахар здесь далеко не на первом месте! То, что мы так охотно едим: много красного мяса, мясная кулинария, колбасы, пельмени — содержит огромное количество вредных насыщенных транс-жиров. Это и цельное молоко, и молочные продукты, и сыр, и мороженое! Недаром мы говорим: чтобы получать несомненную пользу от великого дара природы — молочных продуктов — надо с детства приучать людей к обезжиренным молоку, творогу, йогуртам…

Мы поглощаем огромные количества выпечки, сладостей, десертов — все это сплошные вредные жиры и углеводы с колоссальным гликемическим индексом! Такой образ питания является мощным фактором риска развития диабета независимо от индекса массы тела, возраста или наследственности! Отдельно скажу про употребление нашими детьми сладкой газировки. Доказано, что это провоцирует диабет, астму, хрупкие кости — остеопороз.

…

Заметки на полях

Мне вообще кажется, что механизм развития нечувствительности к инсулину наиболее полно отражает детская притча «Волки, волки!» Мальчик-пастух, чтобы привлечь к себе внимание, кричит: «Волки, волки!» Прибегают взрослые — никого! Через какое-то время опять кричит: «Волки, волки!» Опять приходят взрослые с ружьями — и опять никого! И вот по-настоящему пришли волки, мальчик опять кричит: «Волки, волки!», но на этот раз ему уже не верят, и никто на помощь не идет, опять ведь врет! И волки режут всё стадо! Диабет: набили брюшко сверх меры, в ответ — выброс инсулина, рецепторы отреагировали. Раз, другой, потом уже инсулин опять подпрыгнул, а рецепторы уже реагировать не спешат: ну сколько можно! Вот и развивается нечувствительность.

Многие продукты, наоборот, помогают предотвратить развитие диабета. В первую очередь это клетчатка. Да-да, опять клетчатка! Продукты из цельных зерен не только являются профилактикой онкологии, но и предотвращают диабет.

Фрукты и овощи снижают риск заболевания диабета II типа.

Например, виноград, яблоки, бананы, груши и черника. А вот соки не только не предотвращают, но и могут способствовать диабету. Так что ешьте фрукты целиком!

Еще о кофе. Исследованиями доказано, что зеленый чай и кофе снижают риск диабета, если употреблять его по три-четыре чашки в день. Вот и пейте чай да кофе, а не сладкую газировку или соки из пакетов!

Помогает в предотвращении диабета и рыба. Возможно, потому что недостаток витамина D — сам по себе фактор риска.

Что касается алкоголя, то умеренное потребление (один-два бокала сухого вина) считается относительно безвредным, больше — риск начинает возрастать.

Помните, что диабет могут провоцировать некоторые лекарства.

Во-первых, мочегонные. Но не все, а так называемые тиазидные мочегонные. К ним относится гипотиазид, он входит с состав триампура, да и во многие другие таблетки от гипертонии. Если видите в названии знакомых таблеток от гипертонии приставку «ко-» или «плюс» (например, ранитек — ко-ранитек, диован — ко-диован, энап — энап-плюс), значит, к ним добавлены тиазидные диуретики, и существует риск повышения сахара.

Конечно, очень часто при лечении гипертонии без диуретиков не обойтись, но больному со склонностью к повышенному сахару надо переходить на другой класс мочегонных — такие препараты, как лазикс или фуросемид.

Во-вторых, могут приводить к повышению сахара такие лекарства, как бета-блокаторы. Они по-прежнему широко применяются у нас в стране для лечения гипертонии (хотя во всем мире в лечении повышенного давления они почти сошли со сцены), они незаменимы при стенокардии и некоторых аритмиях. Названия многим знакомы: обзидан, атенолол, небилет, эгилок, беталок и прочие. Так вот, все они понижают чувствительность к инсулину и могут рассматриваться как диабетогенные.

Список подобных препаратов длинный; одни, такие как стероидные гормоны и гормон роста (эй, «качки», осторожней с ним, а вы покупаете его еще и китайский, выделенный из животных, возможно инфицированных!), провоцируют подъем сахара очень выраженно и быстро, другие — некоторые антибиотики — весьма умеренно и далеко не всегда.

Ну вот, сходили вы к врачу, обнаружили у вас немного повышенный сахар и посоветовали изменить образ жизни. Стали вы есть без хлеба, ограничили колбасу и даже немного похудели. Купили форму и разведали, где рядом спортзал. Даже решили бросить курить с началом отпуска! Но после первых тренировок так заболели мышцы, что стало не получаться выкраивать время на поход в зал, а ходить пешком и вовсе некогда, да и загазованность высокая — так мы обычно оправдываемся, днем вечно некогда поесть, и поэтому вечером набрасываемся на пищу уже без разбора, а на работе так все достают, что сигарета — единственное средство отвлечься… И вот, как правильно в народе сравнивают мужчину за 40 с арбузом (живот растет, а кончик сохнет!), — опять избыточный вес, сахар перевалил за 7 натощак, и знакомьтесь — диабет! Что делать?

Сам по себе повышенный сахар сиюминутных симптомов почти не вызывает. Почти, наверное, уже все знают про повышенную жажду, сухость во рту и обильное мочевыделение… Повышенный сахар сгущает кровь, и организм компенсаторно пытается ее развести — отсюда и потребность в большом количестве жидкости, при этом большое количество сахара в моче оттягивает воду на себя и выгоняет ее, в свою очередь, из организма.

…

Если у вас обнаружили бессимптомный диабет, сразу обратитесь к офтальмологу: при этом заболевании в первую очередь страдают сосуды глаз.

Бывают и драматические ситуации: сахар может повыситься до космических величин, и кровь сгущается настолько, что человек впадает в кому! Когда подобное случается с больным диабетом I типа, важно немедленно начать внутривенное введение инсулина.

В нашем случае необходимо срочно развести ту сахарную жижу, в которую превратилась кровь, — водой. Поэтому самый первый шаг — срочное введение больших количеств жидкости в вену (обычно вначале это физиологический раствор — 0,9 % раствор поваренной соли): в первый час — 3 литра, в последующие часы — еще ведро (не шучу!). Но это крайние варианты, обычно же умеренное повышение сахара симптомов не вызывает.

А при этом повышенный сахар делает свое черное дело: нарушает кровообращение в мелких сосудиках органов-мишеней: сердца, глаз, мозга, почек… Это приход диабета I типа пропустить нельзя (там обычно дебют бывает в молодости с состоянием кетоацидоза и отделением реанимации), про II тип статистически доказано, что обычно ко времени постановки диагноза больной страдает диабетом уже три-четыре года. Мы же к врачам на диспансеризацию не ходим, диабет течет бессимптомно, пока там еще попадем в больницу по совсем другому поводу, и врач обратит внимание на повышенный сахар! Обычно к этому времени уже успевает развиться патология в упомянутых органах-мишенях.

Поэтому, как только установили диагноз диабета, надо идти к офтальмологу — проверять состояние глазного дна. И впоследствии проверять его ежегодно: при наличии любой отрицательной динамики ужесточать режим лечения. Сердце, почки, сосуды ног также проверяются ежегодно.

Запомните слово: микроальбуминурия. Это состояние, когда пораженные диабетом почки начинают пропускать в мочу крупные молекулы особого белка. Обычно для его определения необходимо собирать мочу в течение суток, и потом определяется, есть ли там этот белок, и высчитывается, сколько его теряется за сутки.

Раньше те стандартные тест-полоски, которые вы, возможно, видели в больницах или у знакомых, определяли только наличие общего белка в моче и не «читали» микроальбуминурию. Сегодняшние тесты чувствительны к ней, но нам важно знать не только факт ее наличия, но и суточное количество. Оно предсказывает прогноз течения болезни и реальность осложнений, от него зависит тактика лечения. Задача — сохранить почки и не оказаться на постоянном диализе (аппарат искусственной почки).

Сердечная патология и диабет связаны настолько, что врачи-кардиологи ввели такой термин, как «диабетическая болезнь сердца». В плане определения схем лечения они приравняли больного диабетом к больному с уже установленной стенокардией, даже если у диабетика никаких симптомов болезней сердца еще нет. Больным с сочетаниями факторов риска (курение, гипертония, высокий холестерин), помимо кардиограммы, могут периодически проводить стресс-тест с физической нагрузкой для раннего выявления скрытой стенокардии.

Кстати о холестерине: если у вас диабет, для вас больше нет понятия «нормальный холестерин»! Для вас, как и для инфарктника, теперь применим принцип: «чем меньше, тем лучше»!

Также более тщателен подход и к диабетику с повышенным артериальном давлением. Ведь у него почки под двойной угрозой: их «точит» как повышенный сахар, так и гипертония! Уровень, до которого необходимо снижать давление, у них менее 140/90 мм рт. ст.

Повышенный сахар поражает не только сосуды, но и периферические нервы. Так называемая диабетическая полинейропатия может проявляться нарушением чувствительности различных участков туловища. Это может вести и к нарушению иннервации мочевого пузыря, поэтому у диабетиков особенно часты инфекции мочевыводящих путей и половой сферы: вспомните тот же кандидоз — молочницу!

Из всего вышесказанного следует: чтобы избежать грозных осложнений диабета, надо держать сахар в нормальных пределах. Каких? Все тех же (почти): сахар натощак <7,2 ммоль/л; после еды <11 ммоль/л; гликозилированный гемоглобин <7.

Я обещал рассказать про этот самый гемоглобин. Сегодня это обязательный параметр для всех диабетиков. Его особенность в том, что он отражает не сиюминутный сахар, а его средний уровень за последние полтора месяца! Эритроцит (красное кровяное тельце) живет в среднем эти самые полтора месяца. Всё это время он циркулирует в сосудистом русле, плавая в плазме крови. Эта плазма содержит сахар — у кого нормальной концентрации, у кого повышенной. Этот сахар и «налипает» на эритроцит, ну как накипь на стенку чайника! И вот по слою этой «накипи» можно судить о том, какая концентрация (уровень) сахара была в плазме крови на протяжении всей относительно недолгой жизни эритроцита.

По традиции тему лечения диабета я должен начать с диеты. Когда-то математически строгие, рекомендации по диете диабетика сегодня стали значительно более либеральными. Почему? Изменилась тактика лечения, стала более агрессивной. Раньше вначале рекомендовали соблюдение строгой диеты и введение норм здорового образа жизни на период трех месяцев; только потом начинали думать, какой препарат назначить, если сахар остается повышенным (и обычно начинали с какого-нибудь манинила или глюконорма, что сегодня считается уже устаревшим). Сегодня при диабете эти рекомендации считаются уже запоздалыми. Теперь эти рекомендации даются уже при уровне сахара натощак 5,7–6,9 и гликозилированный гемоглобина 5,7–6,4, т. е. при «преддиабете».

…

Гликозилированный гемоглобин — важный показатель в диагностике и терапии диабета. С его помощью определяют средний уровень сахара крови за продолжительный период — месяц-полтора.

А если вам диагностировали уже диабет II типа — сразу же начинайте принимать препарат метформин (сиофор, глюкофаж)! Я неоднократно упоминал это лекарство, которое применяют в различных областях медицины в основном для борьбы с нечувствительностью (резистентностью) к инсулину и как химиопрофилактику онкологических заболеваний. Более подробно читайте о нем в главе 5 «Лекарства».

Конечно, от диеты никуда не уйдешь, и диагноз диабета говорит о том, что звоночек уже прозвенел и теперь надо либо что-то в своей жизни менять, либо готовиться к инвалидности… Что менять? Здесь и диета, о чем говорилось выше, и обязательные физические нагрузки, и отказ от курения. В диете главное — снижение общей калорийности до 1800 ккал/сутки. Основные принципы: употребление значительного количества клетчатки, овощей и фруктов, отказ от «нездоровых» жиров и употребление углеводов в зависимости от их гликемического индекса.

Что такое гликемический индекс? Разные углеводные продукты по-разному влияют на уровень сахара. При одной и той же калорийности разные продукты повышают сахар крови с разной скоростью. Чем выше скорость подъема сахара, тем выше выброс инсулина в ответ и тем более нечувствительными к нему становятся и так дефективные рецепторы!

Обычно этот индекс измеряется в процентах, и за 100 % принимают или сахар, или белый хлеб. Очень высокий гликемический индекс у белого риса, поэтому мы рекомендуем коричневый или дикий рис. Если хочется макарон, что аж темно в глазах, то выбирайте тоже коричневые, ну про хлеб и так уже понятно. (Чёрный хлеб имеет такой же высокий индекс). Колоссальный гликемический индекс у картошки, выпечки, многих фруктовых соков.

Налегайте на гречку, овсянку, яблоки, сливы, авокадо, фасоль, брюссельскую капусту. И считайте калории, это ведь только так кажется, что ничего и не ел! Обзаведитесь счетчиком калорий, запомните калорийность основных продуктов и начните считать! И окажется, что еще только середина дня, а дневная норма калорий уже съедена! Следите за весом, устраивайте разгрузочные дни с еще меньшей суточной калорийностью.

Но основное в лечении диабета — это лекарства. Номер один — это упомянутый метформин, диагноз диабета подразумевает немедленное начало его приема (креатинин вначале проверьте!). Достаточно его одного? Далеко не всегда. Мы уже говорили, что главное в лечении — достичь контрольных цифр значения сахара. Мы знаем, что монотерапия метформином снижает сахар в среднем на 1,5–2 ммоль. Поэтому если у вас сахар натощак 11 ммоль/ литр, а наша цель — 7, то: 11 — 7 = 4, на 4 ммоль/л мы одним метформином, понятно, не снизим и надо изначально предполагать комбинированную терапию! Как ориентир взято значение гликозилированного гемоглобина — 8,5. Если при монотерапии метформином этот показатель выше, то пора присоединять второй препарат. Какие препараты добавлять? Сегодня арсенал огромный, многое зависит от того, как и когда сахар повышается: сразу после еды, утром ли, есть ли эпизоды падения сахара…

…

Заметки на полях

Не всегда все ясно. Например, у больного сахар по утрам очень высок. Мы усиливаем терапию, подключаем препараты (например, инсулин) на ночь, чтобы действия хватило до утра, а сахар наутро еще больше! Умный эндокринолог вспомнит тут об одной особенности, которая может быть: около 3 часов утра у людей сахар обычно падает. И чем больше он падает в это время, тем больше он подскакивает утром! И тут не усиливать надо терапию вечером, а, наоборот, ее отменять! Потому что чем больше мы снижаем сахар ночью (когда действие лекарства совпадает с описанным эффектом), тем выше сахар утром!

Хочу повторить простую, но плохо воспринимаемую вами истину: неважно, каким количеством лекарств вы достигнете нужного стабильного снижения сахара, важен факт его достижения. Это единственный путь сохранить органы-мишени.

Таблетки не могут обеспечить это снижение? Значит, подключайте инсулин. «Ой, инсулин, вы меня пожизненно “на иглу” сажаете!» Вот скулить не надо, это же не диабет I типа, тут одна инъекция в день, вернитесь на две строчки наверх и еще раз прочитайте! Уж, наверное, это лучше, чем диализ или операция аортокоронарного шунтирования!

Подробнее о препаратах против диабета читайте в главе 5, а я еще упомяну, что надо принимать диабетику в дополнение к ним.

Мы уже знаем: для диабетика больше нет понятия «нормальный холестерин». Это значит, обязателен прием препаратов, понижающих холестерин, — статинов (см. главу 6). Пока не было диабета, можно было дискутировать: принимать ли вам аспирин для профилактики болезней сердца; теперь однозначный ответ — принимать.

Гипертоники должны активно снижать и контролировать артериальное давление. Обязательные препараты: группа так называемых ингибиторов превращающего фермента, к которой относятся энап, ренитек, моноприл, дюратон, диован… Они не только снижают давление, но и предохраняют от повреждения почки. Это настолько очевидно доказано, что эти препараты назначают и диабетикам с нормальным давлением, если у них появилась микроальбуминурия.

При необходимости эти лекарства можно комбинировать с так называемыми блокаторами кальциевых каналов: кордафлексом, норваском, изоптином, адалатом, — и давление снижают, и благотворно влияют на почки. Понятно, что препаратов, провоцирующих подъем сахара, надо по возможности избегать. Если все-таки необходимы мочегонные, то применяйте хлорталидон — гигротон, или фуросемид.

Суммирую сказанное в некий штамп. (Да-да, лечим не болезнь, а больного, с его индивидуальными особенностями и тонкой душой! Ну и где мы с таким подходом? Все на допотопном маниниле, сахар за 10 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин никто не знает, почечная недостаточность и инфаркты в разы больше, чем там, где лечат болезнь!) Вот попробуйте попросить вашего врача проверить: есть ли у вас противопоказания к препаратам из рекомендуемой мною ниже схемы? И, если он ее вам в итоге назначит, посмотрите, насколько лучше будут ваши жизненно важные параметры! Итак:

• метформин (помните, что адекватная доза — 1500–2000 мг в день);

• аспирин;

• липримар (или другой статин);

• энап (или одногруппник);

• при необходимости второй сахароснижающий препарат;

• не более 1800 ккал в сутки;

• гликозилированный гемоглобин — один раз в три месяца;

• анализ мочи на микроальбуминурию — раз в год;

• холестерин и ЭКГ — раз в год;

• окулист — раз в год;

• физическая нагрузка — по полчаса пять раз в неделю.

И еще: всё это бессмысленно, если вы не бросите курить!

5. Остеопороз, или хрупкие кости

Суть болезни — в «вымывании» кальция и потере костной массы. Кости становятся слабыми и ломкими. Ломаются и «проседают» позвонки: люди становятся ниже ростом, сгорбленными; их беспокоят боли в костях, частые переломы при небольших падениях или травмах. У многих из нас пожилые родственники ломали шейку бедра, и в итоге все это плохо кончалось, ведь раньше таких пожилых людей оперировали очень неохотно и просто оставляли обездвиженными погибать от пролежней! Сейчас оперируют почти всех, появились современные протезы, но проблемы остеопороза решаются не хирургией.

Страдают в первую очередь женщины после менопаузы, ведь женские половые гормоны — эстрогены — обладают защитным для костей действием. Но уже в ранний предменопаузальный период, когда эстрогены только начинают снижаться, наблюдается развитие остеопороза. Причем это в основном удел белых женщин; афроамериканки, по-нашему негритянки, болеют значительно реже! Как и мужчины — спасибо нашему тестостерону! К сожалению, остеопорозом страдают и женщины, которым до менопаузы еще далеко. Причины разные: низкий уровень эстрогенов, сопутствующие болезни, лекарства — такие как стероидные гормоны или противосудорожные препараты, антидепрессанты. И конечно же, вредные привычки: курение, алкоголь, низкий уровень физической активности.

Еще раз повторю: курение! алкоголь! низкий уровень физической активности! Здесь это не дежурное напоминание типа «курить вредно, а соль и сахар — “белая смерть!”», это отражение четко доказанного провоцирующего действия этих факторов на развитие болезни. Вы сейчас удивитесь фразе одного умного доктора: «Остеопороз — это педиатрическая проблема!» Кости ломаем после 50, при чем тут детство? А вот при чем: прочность костей зависит от величины пика костной массы, и максимальной пик приходится на возраст 11–14 лет. И если в этом возрасте наши дети мало двигаются, злоупотребляют сладкой газировкой или начинают курить, костная масса набирается недостаточно. С годами она теряется, особенно у тех, кто и дальше продолжает такой же образ жизни, и постепенно доходит до критически низкого уровня. Кстати, это справедливо и для мужчин: мужской пол — еще не индульгенция от остеопороза. Если подросток не набрал костной массы и продолжает сидеть сутками перед компьютером, только теперь уже с сигаретой в зубах, то никакой тестостерон кальций в костях не удержит!

…

Чтобы вовремя обнаружить остеопороз и избежать травм, женщина после 60–65 лет нужно обязательно пройти исследование плотности костей.

У женщин провоцирующим фактором могут быть беременности: кальций при этом состоянии теряется и в норме — что говорить о женщинах, которые не утруждают себя здоровым образом жизни! Многие болезни, при которых нарушаются всасывание и обмен кальция, могут сопровождаться остеопорозом: воспаление кишечника, цирроз печени, алкоголизм, патология паращитовидных желез (они-то как раз и контролируют обмен кальция в организме совместно с витамином D). Низкий уровень эстрогенов у женщин может наблюдаться при жестких диетах, анорексии, сниженной массе тела, курении. Отдельно упомяну депрессию: замечено, что у пожилых женщин она часто сочетается с остеопорозом, хотя исследователи не отвечают на вопрос, что здесь первично.

ФАКТОРЫ РИСКА

Теперь — о том, как это предотвратить и как выявлять. Рекомендации для скрининга простые: любая женщина после 65 или, если есть факторы риска (например, курение), то раньше — с 60 должна проходить обследование на определение степени плотности костей. Это или рентгеновское исследование на специальном аппарате, или ультразвук, для более точной диагностики — компьютерная томография.

Немедикаментозное лечение совпадает с правилами профилактики остеопороза, поэтому должно быть начато задолго до того, как он разовьется и поставит вас под угрозу переломов.

1) Ну конечно, бросайте курить! Статистически доказано: курение пачки сигарет в день в течение жизни приводит к потере 10 % костной массы! (Тех, кто не избежал рака легкого или фатального инфаркта в результате курения, проблемы остеопороза уже не волнуют.)

2) Диета, богатая кальцием. В главе 5 про кальций есть всё подробно, в том числе и про содержание его в продуктах. Здесь же ограничусь упоминанием, что кальций должен поступать естественным путем, с пищей, и только если его в вашей диете недостаточно — дополняться таблетками. В остальном диета обычная, которую мы рекомендуем всем, кто ведет здоровый образ жизни. Проведенные исследования не подтвердили возможную пользу высокобелковой диеты в предотвращении остеопороза.

3) Физические упражнения. Не менее пяти раз в неделю, пусть всего по 10 минут, при этом обязательно включать упражнения с утяжелениями, хоть с небольшими! Тут есть одно хитрое условие: упражнения должны доставлять удовольствие, иначе они скоро надоедят и женщина перестанет их выполнять. А в профилактике и лечении остеопороза важна именно непрерывность упражнений: перестали — и свели лечебный эффект на нет.

Вы думаете, это относится только к остеопорозу? Как бы не так! Я всю жизнь занимаюсь со штангой, дохожу через пот, боль и неимоверные усилия до больших весов, потом или работа возьмет за горло, или, наоборот, двухнедельный отпуск — и всё! Через 10–15 дней начинаешь практически с начала: тот вес с которыми ты недавно, можно сказать, разминался, даются тебе с усилием, о чем-то большем и думать нельзя! Неделя, а то и две уходят на восстановление! Очень обидно и несправедливо! Две недели отсутствия тренировок низводят тебя на уровень новичка, и утешения, что все, мол, восстановится, работают слабо!

В спортзалах есть вибрационные тренажеры, некоторые врачи рассматривают их как полезные при профилактике остеопороза. И еще: с физическими нагрузками главное — не перестараться! Я имею в виду даже не опасность для сердца, например, но и для костей. Очень интенсивная нагрузка может приводить к снижению эстрогенов, а для нормальных костей важен их уровень.

Медикаментозное лечение, как и профилактика, должно начинаться с приема достаточного количества кальция и витамина D. Кто не может набрать необходимое его количество с продуктами, должен принимать соответствующие таблетки, о чем подробно написано в главе 5, подраздел «Всё о кальции», с. 211.

Прежде чем перейти к описанию более активных препаратов, давайте определимся, кого лечить, ведь определенная степень остеопороза есть практически у всех женщин после наступлением менопаузы. Лечение такими лекарствами показано тем, у кого уже бывали переломы независимо от степени остеопороза, и тем, у кого денситометрия (так называется исследование плотности костей) показывает угрожающую переломами ситуацию (особенно любопытным назову показатель, на который ориентируются врачи: >–2,5).

Классически для лечения остеопороза принимали женские половые гормоны — эстрогены. Однако данные о том, что гормонально-заместительная терапия у женщин в менопаузу может провоцировать рак груди, заставили пересмотреть эти принципы лечения. Подробно об этом было в книге «О самом главном с доктором Мясниковым»; здесь же упомяну, что пока в лечении остеопороза эстрогенами взята пауза.

Основное сегодня лечение остеопороза — это препараты из группы бифосфонатов: фосамакс, бонвива и проч. Многие из них совсем недорогие и весьма эффективные. Так как при применении внутрь в виде таблеток могут быть серьезные поражения пищевода, их надо принимать стоя, не ложиться после минимум полчаса и запивать большим количеством воды. Однако многие бифосфонаты существуют в виде инъекций с возможностью применения раз в неделю или даже раз в месяц. А золедроновую кислоту вообще можно вводить всего лишь раз в год! (Ну, подумаешь — укол! Укололся — и пошёл!)

…

Женщинам с пониженной плотностью костей и переломами необходимо лечение бифосфонатами, которые можно вводить раз в неделю или даже раз в месяц.

Как альтернатива тем пациентам, которые все равно не могут их принимать из-за возможных проблем с желудком, существуют препараты стронция. В Америке его пока не используют, опасаясь риска тромбозов, в Европе применяют с оглядкой на наличие других факторов риска для тромбозов.

Хоть обычно принято начинать лечение остеопороза с бифосфонатов, хорошо зарекомендовал себя и другой препарат. Его исходное название — деносумаб. Как бы вам объяснить принцип его действия? Дело в том, что он относится к человеческому моноклональному антителу против активаторов рецепторов нуклеарного фактора каппа-В… Ладно, Бог с ней, с этой каппой; хороший в общем препарат, недешевый, правда, но может использоваться в качестве лечения первой линии.

Многим советуют принимать кальцитонин, только помните, что действие его весьма умеренное по сравнению с теми же бифосфонатами, но при этом он хорошо снимает боли, вызванные остеопорозом.

Существует еще ряд препаратов для лечения остеопороза, есть многообещающие разработки и совсем новых, назначать их по отдельности или в комбинации — дело лечащих вас врачей; я же напомню избитую истину: легче предотвратить, чем потом лечить!

Кто там из римских сенаторов заканчивал любую речь словами: «А Карфаген должен быть разрушен!»? Так и я:

…

«БРОСАЙТЕ НАКОНЕЦ КУРИТЬ!»

Глава 5. Лекарства, которые мы выбираем. Продолжение

Продолжаем разговор о лекарствах.

Чтобы там ни говорили хирурги, медицина — в первую очередь наука о лекарствах: давать — не давать, если давать — какие, сколько, как долго, насколько безопасно… Лекарства — это то, чего мы так боимся и без чего не можем жить. Мы не хотим их принимать, когда это необходимо (ну и что, ну гипертония, что же я теперь эту химию всю жизнь глотать буду?) и злоупотребляем ими без нужды (снотворные, слабительные, мочегонные, антибиотики — продолжать?). Мы начали эту тему в книге «О самом главном с доктором Мясниковым», теперь продолжим.

1. Мочегонные

Могу назвать не так много лекарств, которые столь любимы населением и столь неправильно им применяются! Опухли с утра глаза — мочегонные; прибавили в весе — мочегонные; кольцо или туфли налезают с трудом — мочегонные; переел накануне селедки — мочегонные… Многие помнят, что мочегонные вымывают калий. Если бы только калий… И натрий (это как раз и лежит в основе их действия), и магний, некоторые еще и кальций.

Злоупотребление мочегонными приводит к закислению крови: метаболическому ацидозу, снижению кровоснабжения многих органов, к тяжелым поражениям почек и многим другим малоприятным вещам. Так что же — от мочегонных только вред? Ну почему же! Доступность мочегонных и кажущаяся очевидность их действия как-то вытесняют понимание того, что это — мощные лекарства! Могут вылечить, а могут и убить!

Мы привыкли, что автомобиль — средство повышенной опасности и, чтобы им управлять, нужно учиться и получить права. Лекарства — средства куда большей опасности! Врач много лет тратит на обучение, как и когда их надо применять, и то делает ошибки… Мы же глотаем всё на «авось», а потом удивляемся: почему случилось то или иное осложнение! Конечно, основа этой беды — это легкий доступ к лекарствам, без рецепта! Мало ли какие приказы издает Минздрав: вам часто отказывались продать лекарство, если у вас не было на него рецепта?

Мочегонные показаны, когда есть явная задержка жидкости, как, например, при сердечной недостаточности, болезни почек, циррозе печени, недостаточной функции щитовидной железы. Отдельная история — лечение артериальной гипертонии, ее устойчивых форм не обходится без добавления малых доз мочегонных. Они выводят натрий из организма, за ним — избыток жидкости. Однако в организме всё взаимосвязано, различные системы направлены на то, что бы поддерживать равновесие.

Например, артериальное давление. Его снижение влечет мгновенную реакцию барорецепторов, расположенных в районе шеи, через несколько минут подключаются гормоны почек, надпочечников и совместными усилиями давление приходит в норму. Иногда такие механизмы адаптации мешают лечению. Та же артериальная гипертония: барорецепторы воспринимают не степень повышения давления, а наличие колебаний его значений. То есть, если давление преодолевает первую линию защиты механизмов регуляции, повышается и фиксируется на каком-то повышенном уровне, через какое-то время организм воспринимает такое повышенное, но стабильное давление как норму. И барорецепторы начинают «охранять» уже этот уровень давления, препятствуя его понижению.

То же и с регуляцией баланса жидкости в организме. Когда есть ее реальный избыток, специальные гормоны стараются выводить натрий и воду и рады помощи в виде мочегонных (вода идет за натрием, и регуляция воды — это на самом деле регуляция уровня натрия). Но часто бывает так: избытка жидкости в организме нет, но есть локальные оте ки в результате ее перераспределения.

Мы, увидев эти самые локальные отеки, начинаем глотать мочегонные. Но они не разбирают, что, например, отеки под глазами — не от избытка жидкости, а от нарушения оттока, и начинают выгонять натрий и воду из всего организма. Тот в ответ бьет тревогу: был нормальный объем, а теперь падает! И принимает меры: в ответ происходит выброс гормонов, задерживающих натрий и воду. Вы добавляете еще мочегонных, организм увеличивает выброс антидиуретического гормона. Как вы думаете: такое противостояние полезно? Вот то-то!

Часто это заканчивается острой почечной недостаточностью. Почки перестают выводить жидкость, объем мочи резко снижается, в крови подскакивает креатинин, калий… Если в такой ситуации попробовать стимулировать почки мочегонным, то будет только хуже! Тут, наоборот, надо дать организму жидкости! Ведь хоть описанная ситуация называется почечная недостаточность, на самом деле это не недостаточность, а скорее успешное выполнение почками своей фунции: отказываясь выводить жидкость, они спасают организм от окончательного обезвоживания!

Мочегонное мочегонному — рознь, они различаются по длительности и силе воздействия, по-разному выводят электролиты, действуют на разные сегменты почек.

Мощные мочегонные — лазикс (фуросемид), буметанид, торасемид — начинают работать уже через несколько минут и обычно поначалу вызывают бурное отделение мочи. Если почки здоровы, то при введении в вену лазикс начинает работать при дозе 10 мг. Оптимальная доза — 40 мг; при приеме внутрь максимально возможная доза — две таблетки (80 мг). При наращивании дозы внутрь пользы не будет, а вероятность побочного эффекта резко возрастает!

…

Иногда отеки возникают не из-за избытка жидкости, а по вине нарушения ее оттока. В таком случае мочегонные могут только навредить.

Весьма вероятно снижение слуха — если упорствовать с такими мочегонными, может развиться глухота! В больницах при нарушенной функции почек иногда приходится вводить огромные дозы лазикса внутривенно, но это происходит под непрерывном мониторинге всех показателей, отклонения тут же корригируются. Электролитные нарушения проявляются при низком калии, натрии, магнии и кальции.

Другая группа мочегонных — так называемые тиазиды. Гипотиазид: препарат известен многим пациентам на протяжении многих лет — стоит недорого и весьма эффективен в лечении повышенного артериального давления. Действует не столь бурно, как фуросемид (лазикс), медленнее наступает эффект, но и длится он до полусуток. Гипотиазид входит в состав многих таблеток от гипертонии, его любят сочетать со многими гипотензивными препаратами: ко-ренитек, энап плюс, лозап плюс, ко-диован и проч. В общем, где в названии препарата есть частичка «ко» или «плюс», там есть гипотиазид. Его эффективность в лечении гипертонии обусловлена своеобразным сосудорасширяющим действием (выводя натрий из сосудистой стенки, гипотиазид как бы снимает ее отек).

При этом большинство гипотензивных препаратов сами по себе задерживают натрий и воду, поэтому их так любят комбинировать с гипотиазидом. В отличие от фуросемида, гипотиазид не вымывает, а, наоборот, задерживает кальций, чем иногда пользуются при лечении остеопороза. Но натрий и калий теряются интенсивно! Поэтому к гипотиазиду добавляют калийсберегающие препараты, например, триамтерен, — и тогда получается лекарство триампур, или амилорид, которое называется модуретиком. Для справки: две таблетки триампура соответствуют 25 мг гипо тиазида.

Гипотиазид, помимо всего прочего, может способствовать подъему сахара крови, поэтому относительно противопоказан больным с сахарным диабетом. Врачи выходят из ситуации, назначая другой пролонгированный препарат — гидрохлортиазид, или гигротон. Там немного другой химический состав, он сходен с сульфамидными антибактериальными препаратами, поэтому людям с аллергией на них надо принимать мочегонное с осторожностью! Действие этого мочегонного — до 48 часов, что делает его особенно ценным при лечении гипертонии.

Другой мочегонный препарат, применяемый для лечении гипертонии — индапамид, — тоже имеет постепенный и умеренный эффект. Структурно похож на сульфамиды. (Аллергики, помните об этом!) Обычная доза — 2,5 мг, повышать ее малоэффективно, а вот опасность побочных явлений становится значительно выше!

Многим известен верошпирон (альдоктон). Это препарат совершенно другого действия, чем все остальные; он является антагонистом гормона альдостерона, который играет роль в регуляции водно-солевого обмена. Самостоятельно как мочегонное практически не применяется, обычно добавляется для сохранения калия в организме, препятствуя его потерям при приеме основных мочегонных. Поэтому препарат надо применять с осторожностью вместе с такими, как капотен, энап, моноприл. Эти, в свою очередь, могут повышать калий крови. Благодаря уникальному действию альдактон (верошпирон) с успехом применяется для лечения цирроза печени и сердечной недостаточности. Один из необычных побочных эффектов — набухание сосков у мужчин.

2. Статины

Статины — основные лекарства для нормализации уровня повышенного холестерина, основного фактора риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Еще недавно большинство населения толком не знало, что это такое. Да и сейчас не знает, но уже многие слышали это слово и начали обсуждать тему между собой, так что уже пошли «страшилки» и мифы. Я безусловный сторонник статинов, сам принимаю их долгие годы. Знаю все их плюсы и, конечно, минусы — а их немало! Постараюсь об этом рассказать, лучше вы будете обладать объективной (на сегодня) информацией, чем черпать фантазии, иногда весьма бурные, из соцсетей.

Не буду усложнять книгу описанием их действия: какой фермент в печени ими блокируется, как они вмешиваются в синтез холестерина — это пусть студенты-медики мучаются!

Тем более с механизмом их действия до сих пор не всё ясно. То, что мы знаем о действии статинов, не всегда может объяснить их эффект. Обратное развитие атеросклероза наблюдается лишь у очень немногих, и это требует времени. А вот положительный эффект на сердечно-сосудистую систему и не только мы видим у подавляющего числа пациентов и довольно быстро — через полгода приема препарата. Ведутся эксперименты и клинические наблюдения, врачи говорят о стабилизации бляшки, о благотворном действии на сосудистую стенку, о противовоспалительном эффекте, продолжают выдвигать разные теории.

Статины сегодня доказали несомненную пользу при сердечно-сосудистых болезнях. Инфаркты и инсульты стало возможно предотвратить, сердечники в эру статинов стали жить дольше.

В принципе это всё, что вам нужно о них знать; остальное — работа и забота врача. Но пока у нас врач не несет персональной ответственности за здоровье пациента, пока нет персонального лицензирования врачей и системы реального страхования медицинских ошибок, правильная и достоверная информация не может быть лишней! Сначала — о хорошем.

Статины имеют лечебный эффект и вне сердечно-сосудистой тематики. Опять-таки не очень известно почему. Их широкое влияние обнаружено при статистической обработке большого клинического материала многочисленных исследований. Вот принимала эта группа больных статины, и смотрите: у них и рак встречается реже, чем в контрольной группе, и кости крепче.

Прежде чем искать объяснения этим явлениям, начинают шерстить полученные данные. Биостатистика — сложная наука, сначала надо удостовериться в их безошибочности. Были (и есть) обнадеживающие данные о роли статинов в предотвращении рака легких, кишечника и других болезней. Теперь кто-то ищет этому рациональное объяснение, кто-то говорит о той самой ошибке в биостатистике. В любом случае работы в этом направлении продолжаются.

У пациентов, принимающих статины, достоверно ниже риск и степень остеопороза — ослабления структуры кости, наблюдающегося в основном у женщин после менопаузы. Такая прибавка в арсенале укрепляющих кости препаратов особенно важна сегодня, когда до сих пор неясна роль гормональной замещающей терапии. Чего в ней больше: вреда или пользы?

Исследования говорят о самостоятельном благотворном влиянии статинов на гипертонию и функцию почек, они улучшают течение сердечной недостаточности, предотвращают образование камней желчного пузыря.

Теперь внимание мужчинам: статины помогают бороться с эректильной дисфункцией и, во всяком случае, увеличивают чувствительность к виагре и сиалису!

Но и без ложки (с «горкой»!) дегтя не обойтись! Не бывает действенных лекарств без побочных явлений! (Отсюда вывод: если реклама гласит: «Пейте наш препарат, он безвреден», значит, и пользы никакой, чего деньги зря тратить!). Некоторые побочные действия статинов известны давно, некоторые выявились в ходе упомянутых исследований — как раз как статистическая «находка».

…

Уже получены обнадеживающие данные о том, что статины могут стать лекарством, предотвращающим онкологию и повышать крепкость костей.

Ну, во-первых , печень. Неудивительно, ведь статины там и работают. Повышение ферментов печени — хорошо известный по всем руководствам и аннотациям сигнал тревоги! В жизни все оказывается не совсем так. Какое повышение? Умеренно повышенные ферменты (это известные многим АЛТ и АСТ — именно они отражают воспаление; другие — ГГТ и щелочная фосфатаза говорят о застое желчи) не являются основанием для отмены препарата. Во внимание следует принимать трехкратное превышение нормы (некоторые говорят о 10-кратном!).

Другое дело, что очень мало врачей осмелятся продолжить давать статины больному даже с умеренным повышением ферментов печени. Для этого надо быть уверенным в себе профессионалом и знать, что с 2012 года даже проверять уровень печеночных ферментов при лечении статинами больше не надо, если нет никаких симптомов. Риск у таких пациентов практически такой же, как и у общей популяции (в общем, не тратьте деньги на ненужные анализы!).

Многие спрашивают: так что же, давать статины людям с больной печенью (например, с инфекционным гепатитом) совсем нельзя? Это вопрос пациентов; врачи — те, кто знают про потенциально возможное побочное действие на печень, ничего не спрашивают, просто не дают. На самом деле давать и можно, и нужно. Не тем, конечно, у которых ферменты изначально, исходно значительно повышены, а тем, кто достаточно компенсирован.

Препаратом выбора здесь будет правастатин — правокол. Есть свежие работы, говорящие, что у больных гепатитом С статины, возможно, уменьшают риск развития рака печени! Вот так! У пациентов с другими заболеваниями печени применение статинов также возможно, если ферменты печени даже и незначительно повышены. Опять же это правокол (у него наименьший риск), в небольших дозах или при условии приема через день. Врач тут нужен хороший, чтобы взвесил риски, не падал в обморок при словах: «у меня больная печень, но я хочу принимать статины!», грамотно и плотно вас опекал!

Во-вторых , следующий классический побочный эффект: поражение мышц. Действительно, боли в мышцах могут встречаться до 10 % случаев; более серьезные проблемы, такие как миозиты, — очень редко. Если такое случилось — всё проходит через пару-тройку недель после отмены препарата. Тут есть еще два соображения.

1) До начала лечения статинами хорошо бы проверить функцию щитовидной железы: при ее снижении вероятность развития проблем с мышцами на фоне статинов резко повышается. Более того, увеличение холестерина у больных со сниженной функцией щитовидной железы хорошо известно. В 1960-х годах повышение холестерина рассматривалось как один из симптомов нарушения функции «щитовидки».

2) При склонности к мышечным болям следует давать препараты с наименьшим побочным в этом смысле потенциалом, такие как правастатин (правокол) и флувастатин (лескол). Теоретически мышечные боли при приеме статинов может спровоцировать одновременный прием грейпфрутов — целых или соков. На практике все едят и, если не злоупотреблять, то вроде ничего.

В-третьих , неужели статины увеличивают риск развития диабета? В 2010 году были опубликованы первые статистические данные большого исследования, которые и подняли этот вопрос. Сразу после их выхода у меня взорвались телефон и почта: звонили друзья-врачи (а мои друзья следят за тем, что происходит в мировой медицине) и говорили: «Видел? Читал? И как тебе?» (Как-то после публикации обескураживающих результатов другого исследования, совсем на другую тему — там речь шла о применении препаратов, разжижающих кровь, — вышла статья одного доктора с весьма выразительным названием: «Неужели всё то, что мы делали до сих пор, было просто ошибкой?») В последующие годы проблема постоянно изучалась, провели несколько больших испытаний и ретроспективный анализ десятков тысяч случаев.

Выводы:

• статины могут провоцировать подъем глюкозы в ничтожно малом количестве случаев, если применять их в средних дозах;

• риск повышается при использовании мощных статинов в очень высоких дозах (иногда приходится такие дозы давать!);

• у диабетиков выгоды для предохранения сосудов от развития атеросклероза (стенокардии, инфарктов, инсультов) при применении статинов многократно превышают риск негативного воздействия на метаболизм глюкозы.

В общем, и тут надо довериться хорошему врачу, который будет принимать решение вместе с вами, взвесив все «за» и «против». Моя ремарка: здесь опаснее перестраховка, чем контролируемый риск.

В-четвертых , некоторые исследователи указывают на возможную связь между началом приема статинов, снижением памяти и изменением поведения. Иногда такая связь может прослеживаться; во всяком случае, врачам рекомендуют при появлениях приступов агрессии или проблем с памятью спрашивать, начал ли такой больной недавно принимать статины. Ну а если начал? А при этом холестерин снижать все-таки надо? Соображений здесь два.

1) Связь так и не доказана, это только статистическая находка. Поэтому, если вы побьете витрины в магазине, а потом скажете: «Это я лекарство от высокого холестерина начал принимать!», вас вряд ли поймут.

2) Теоретически не все статины могут иметь подобный эффект. Если вы принимаете зокор или липримар и ухудшение памяти связываете с этим, то стоит поменять их на правокол или крестор — это разные группы статинов. (Хотя, если вы придёте с этим к лечащему врачу и сможете повторить здесь написанное, о каком ухудшении памяти может идти речь?)

В-пятых , изначально, еще при лабораторных испытаниях на собаках (там, правда, статины давали не в человеческих и даже не в собачьих, а в лошадиных дозах!), отмечалась склонность к развитию катаракты. При клинических испытаниях этот факт у людей не подтвердился, но «осадочек» остался. И вот недавно подоспели новые исследования из Англии и США: по их данным, статистически такая склонность присутствует. И тут же данные статистики другого исследования: статины предотвращают развитие катаракты.

Может, в силу такого разночтения или все уже устали бурно реагировать, связь возможного развития катаракты и приема статинов врачебный мир как-то мало волнует, во всяком случае, такого активного обсуждения, как при диабете, и близко нет! В любом случае катаракта — это еще когда будет, и будет ли вообще (и скорее всего окажется очередной ошибкой биостатистики), а инфаркт, если холестерин высокий (да плюс еще курение, избыточный вес, повышенное давление!) — вот он, за углом! Думаю, выбор ясен!

…

Риск при приеме статинов зависит от дозировки и разновидности препарата. Самостоятельно невозможно оценить все перспективы лечения, плюсы и минусы, поэтому необходимо принимать решение вместе с врачом.

И все-таки наберется достаточно людей, у которых статины по той или иной причине — неважно, объективной или нет — «не пошли!» (В основном это больные с мышечными болями.) Им-то что делать?

Еще не так давно я стал бы рассказывать о других препаратах: о никотиновой кислоте (помните, раньше кололи такой препарат, еще потом лицо горело?), холестирамине, гемфиброзиле и некоторых других, которых и сейчас полно на фармрынке. Действительно, и холестерин снижают, и заболеваемость сердечно-сосудистая падает.

Всё так, только данные трех очень больших и достоверных исследований убедительно показали, что в группе тех, кто принимает эти препараты для предотвращения болезней сердца, смертность от других причин, в том числе от рака, резко возрастает! Поэтому это уже не катаракта — не те риски.

Пока ученые будут выяснять и спорить, что к чему, я советую тем, кто не может принимать статины, не принимать ничего, кроме аспирина (см. книгу «О самом главном с Доктором Мясниковым», с аспирином тоже все не так просто!), и вести здоровый образ жизни (бросить курить, рационально питаться, не забывать про физические нагрузки — собственно то, что должны делать и те, кто статины принимать может). Другое дело, если болезнь сердца уже есть, например был инфаркт, — тут уже врач будет решать индивидуально.

3. Гормональные противозачаточные таблетки

Многие думают, что противозачаточные таблетки применяются только для предотвращения нежелательной беременности — что логично! Но это не совсем так. Потому что те гормоны, которые входят в состав таблеток, а именно эстроген и прогестерон, применяются при целом ряде заболеваний. Ими лечат нарушение менструального цикла, эндометриоз (мы говорили об этом). И часто бесплодие лечится именно противозачаточными таблетками, несмотря на взаимоисключающую терминологию.

Ими же лечат поликистоз яичников. А мы уже обсуждали в предыдущей книге, что поликистоз — это одна из самых распространенных эндокринологических патологий у женщин. В этот синдром входят и нарушение менструации, бесплодие, избыток мужских половых гормонов. Вот тут банальные гормональные противозачаточные таблетки оказывают свое, именно лечебное свойство. И конечно, состояние перед менопаузой — приливы, раздражительность — тоже хорошо контролируется применением этих таблеток.

С их приемом связано много мифов, и те вопросы, которые мне задают, говорят о том, что женщины мало что о них знают.

• А я пополнею?

• А если у меня возникает кровотечение?

• А если теперь нет менструации?

• А как долго я могу их пить?

• А надо ли делать перерыв?

И т. д. Эти вопросы задаются постоянно.

Надо сказать, что противозачаточные таблетки высокоэффективны. Общая цифра — 96–98 %; 2 % выпадает на тех, кто забывает вовремя их принимать.

Теперь отвечаю на вопросы.

Специальные работы проводились по изучению влияния этих препаратов на развитие ожирения, и точно известно, что они не способствуют повышению веса.

Вопрос — как долго принимать? — возник в тот период, когда в таблетках содержалось большое количество эстрогенов. Сегодня это содержание значительно меньше, что позволило убрать некоторые ограничения. Если раньше, в 80-х годах, курящая женщина принимала таблетки, она должна была прекращать прием в 35 лет, потому что курение плюс большие дозы эстрогенов — это фактор риска возникновения тромбозов. Если она не курила, то должна была заканчивать прием таблеток в 45 лет. За последние 20 лет рекомендации изменились. Они сегодня звучат так — принимайте ровно до менопаузы, если хотите!

И никаких перерывов делать не надо.

Иногда мы видим, что на фоне их приема возникает кровотечение. И женщина спрашивает: «Что с этим делать? Бросать?» Из-за этого не нужно! Это, можно сказать, нормальное явление. Потому что под воздействием препаратов слой эндометрия (то, что выстилает полость матки) утончается и становится ранимым. Ничего тут делать не надо, всё восстановится. Продолжайте принимать свои таблетки так, как и принимали.

Другая проблема: вы делаете перерыв, а менструация не наступает и не наступает. Не волнуйтесь, ничего страшного в этом нет. Продолжайте принимать, и в следующем месяце всё восстановится. Если нет? Сколько ждать? Ждать до трех месяцев. У большинства месячные приходят через месяц, но период ожидания может протянуться и до трех. Пока ждем, давайте вспомним о 2 % неэффективной контрацепции и сделаем тест на беременность — а вдруг? Если «вдруг», то вам решать. Помните: гормональные противозачаточные таблетки дефекта плода не вызывают!

Еще один часто задаваемый вопрос: «Доктор, принимаю таблетки, и пропадает желание, это может быть связано?». Видимо, может, ведь как женщинам ни покажется странным или даже обидным, за сексуальность женщины отвечает мужской половой гормон тестостерон! Он вырабатывается у женщин и в яичниках, и в надпочечниках, и, как видим, не зря!

Когда женщина принимает эстрогены, по определенной гормональной цепочке подавляется выработка своего тестостерона, и половое влечение может снижаться. Не всё тут ясно, не все исследования (а было их много!) подтверждают этот феномен, и далеко не всегда это происходит. Однако, если ваша подруга начинает смотреть на вас слишком блестящими глазами, спросите у нее, не забыла ли она в последние дни принять свои таблетки.

Для приема гормональных противозачаточных средств есть определенные противопоказания.

Основная опасность от приема женских половых гормонов — повышенное тромбообразование. Тромб может образоваться где угодно, но, если он образуется в ноге, может оторваться и «выстрелить» в легкое! Еще может вызвать инсульт и многие другие неприятности. Поэтому, если эпизоды тромбоза бывали ранее, лучше такой женщине гормональные таблетки не принимать. И, как уже говорилось, те, кто курит, должны быть особенно внимательны!

Мы уже упоминали в книге «О самом главном с доктором Мясниковым» о связи эстрогенов и увеличении частоты рака груди. Правда, там речь шла о заместительной гормональной терапии: там и дозы другие, и возраст значительно больший. Но всё равно, хоть статистика и не подтверждает, что сами по себе противозачаточные таблетки провоцируют рак, если есть факторы риска для этого, например носительство провоцирующего гена или история уже перенесенного рака в прошлом, то «береженого и Бог бережет!» — воздержитесь от приема!

Однако есть убедительные данные, что гормональные противозачаточные могут служить профилактикой рака яичников!

Относительным противопоказанием является наличие мигрени. Если у большинства пациенток это особых проблем не вызовет, то тем, у кого есть предвестники мигрени — аура (см. книгу «О самом главном с доктором Мясниковым»), надо быть очень осторожными с приемом гормональных противозачаточных. Потому что мигрень с аурой потенциально опасна тем, что у этих больных и так повышен риск нарушения мозгового кровообращения, не надо его усугублять!

Вообще головная боль может усиливаться при приеме противозачаточных, иногда женщины даже отказываются от их приема. Однако, может, стоит немного потерпеть: вскоре головная боль пройдет.

Диабет. У диабетиков также повышен риск тромбообразования, поэтому им следует принимать противозачаточные таблетки с осторожностью.

Все те побочные явления, о которых мы говорили выше, относятся к одному из компонентов этих таблеток — эстрогену. Второй компонент, который входит в противозачаточные таблетки, — это гормон прогестерон. Его побочное действие связано с возможно негативным воздействием на сердце. Конечно, степень такого воздействия чрезвычайно мала, но если есть факторы риска для развития атеросклероза, например высокий холестерин, то имеет смысл перейти на другие противозачаточные препараты.

В целом болезни печени не являются противопоказанием для подобных средств, за исключением аденомы печени.

Это доброкачественное образование, рост которого и даже появление могут быть провоцированы приемом противозачаточных.

…

Заметки на полях

Я хорошо запомнил связь аденомы с приемом противозачаточных по одному случаю в приемном отделении американского госпиталя. Привезли молодую женщину без сознания, шок. Ищем причину, подходит старший доктор, спрашивает ее мужа: таблетки пьет? Как давно? Больше пяти лет? Так у нее разрыв аденомы печени! Я еще хмыкнул: «Что за скороспелый и сомнительный диагноз?». Через 10 минут был посрамлен: да, аденома, да, разрыв.

Женщины с пышными формами всегда пользовались успехом. Посмотрите на полотна Рубенса и Тициана. Да и что там в народе говорят про «тощую корову»? Но наличие таких форм предполагает большое количество жира, а мы с вами уже знаем, что жир — это не нейтральная субстанция, а ткань, вырабатывающая гормоны и другие биологически активные вещества. Поэтому и действие гормональных противозачаточных таблеток у рубенсовских женщин может быть непредсказуемым. Тут лучше применять внутриматочную спираль.

4. Всё о кальции

И опять вначале «точки над i»: прием кальция необходим для профилактики остеопороза — ослабления структуры костей. Имеет определенное значение в предотвращении и некоторых других заболеваний. Сейчас пишу, а передо мной встает реклама, где Ирина Мирошниченко, очаровательно улыбаясь, берет таблетку и произносит: «А я принимаю кальций!». В принципе можно ограничиться и этим, но те, кто хочет знать больше, — за мной! (всегда мечтал повторить эту фразу Булгакова!).

Итак: сколько, какого, зачем и с чем?

Сколько? Какой-то точно определенной цифры нет. Принято считать, что женщинам после наступления менопаузы надо принимать в день 1200–1500 мг кальция, женщинам до менопаузы, а также мужчинам со склонностью к остеопорозу (таких, к счастью, не так много) — 800 — 1000 мг в сутки. Опять же цифры приблизительные. Также приблизительно определили и максимальную дозу, за которой могут начаться побочные явления, — 2000 мг. Но не подумайте, что общая суточная доза — это то, что вы должны принимать в таблетках! Не менее половины этого количества кальция должно поступать естественным путем, с натуральными продуктами.

Какого? Как и в случае с витаминами (купите уже книгу «О самом главном с доктором Мясниковым»), существует большая разница между кальцием, содержащимся в продуктах, и тем, что в таблетках.

Исследования показывают, что кальций в продуктах уменьшает склонность к образованию камней в почках, в таблетках увеличивает! Статистические данные некоторых исследований говорят, что кальций, поступающий с пищей, склонен уменьшать заболеваемость сердечнососудистыми болезнями, а в таблетках, возможно, наоборот! Поэтому современные рекомендации говорят: из этих 1200 (800) суточных миллиграммов кальция минимум 40 %, а лучше половина, должна поступать с натуральными продуктами. Вот приблизительный список, какие продукты сколько кальция содержат:

• молоко, 500 г — 300 мг;

• один йогурт — 250 мг;

• апельсиновый сок, 250 г — 300 мг;

• творог, 100 г — 120 мг;

• сыр, 50 г — 200–300 мг в зависимости от сорта;

• зеленая фасоль, 100 граммов — около 100 мг.

Так что попили молока, закусили сыром и зеленой стручковой фасолью, прикинули количество потребленного кальция и пошли в аптеку за добавкой.

Какой покупать? Препараты кальция существуют в двух видах: кальция цитрат и кальция карбонат. Не напрягал бы вас названиями, но уж больно разные препараты! Кальция карбонат дешевле, производится из перемолотых костей и ракушек и, в принципе, может с успехом пользоваться для восполнения запасов кальция. Вот только для этого ему нужна кислая (т. е. нормальная) среда желудка.

Принимать его надо вместе с едой. А если у человека кислотность понижена (с возрастом такой вариант будет встречаться всё чаще и в большинстве своем мы просто ничего не знаем о своей кислотности), то всасываться препарат не будет. Это же относится к тем, кто принимает лекарства от повышенной кислотности — омез, нексиум, париет и др.

Кстати, «любовь» кальция карбоната к кислоте используют и в «мирных» целях — как основное вещество в таблетках против изжоги, например в ренни. Упоминают о повышенном содержании ртути в кальции карбонате из перемолотых раковин и костей. Угрозы это не представляет: количество микроскопическое, и сам кальций препятствует ее всасыванию!

Кальций карбонат содержат и витрум, и никомед, и гевискон. Отметьте только, что в кальция карбонате содержится 40 % элементарного кальция, т. е. чтобы принять 500 мг чистого кальция, надо выпить 1200 мг кальция карбоната.

Более дорогой, но и более удобный в применении кальций цитрат. Всасывается независимо от состояния кислотной среды желудка, и его можно принимать натощак. Его выпускают все основные фармакологические фирмы. Какой бы кальций вы ни принимали, одновременно надо принимать и витамин D (как правило, таблетки и предлагают такую комбинацию).

…

Карбонат кальция всасывается только в кислой среде желудка. Поэтому тем, у кого кислотность желудка снижена, рекомендован кальций цитрат. Он, хотя и стоит дороже, не нуждается в избытке кислоты для адекватного всасывания.

Теперь подробнее.

С чем принимать? Без витамина D никакой кальций усваиваться не будет! Витамин D — единственный витамин, который наш организм может синтезировать сам. Но на организм надейся, а принимать его извне тоже надо. Особенно в продвинутом возрасте, когда синтез его резко снижается, или при недостатке солнечного света (кстати, побочный эффект полезных во всем остальном солнцезащитных кремов).

В менопаузу необходимо около 800 единиц витамина D в сутки, чтобы усвоить необходимое количество кальция; до менопаузы — 600 единиц. Он не только вырабатывается в нашей коже и почках под воздействием солнечного света, но и содержится в некоторых продуктах. Рекордсмен — печень трески! В большом количестве он есть и в лососе, макрели, скумбрии, тунце.

Основной источник витамина D в современном обществе — промышленное обогащение витамином D молока, йогурта, маргарина, апельсинового сока (пол-литра такого молока содержит 100 единиц витамина D). Содержится он и в яйцах, говяжьей печени, хотя в количествах на порядок ниже, чем в рыбе!

Теоретически недостаток витамина D может способствовать различным видам рака и росту сердечно-сосудистых заболеваний. Пока, по статистике многих исследований, эти факты не подтверждаются, и до получения новых данных прием витамина иначе чем в целях профилактики остеопороза не рекомендуется.

5. Калий — кошмар американского интерна

Ни за одним электролитом в американском госпитале не следят так внимательно, как за калием! Не один интерн был с треском изгнан за то, что вовремя не проверил и не восполнил калий у больного (или, наоборот, не убрал его излишек). Там могут простить многое, но только не это! Старшие товарищи нам говорили: «Если больному суждено умереть, он умрет. Но умереть он должен с нормальным калием!»

Данные анализов там сразу видны на компьютерах во всех ординаторских, и не дай тебе Бог не начать предпринимать действий, если есть отклонения калия от нормы, позже чем через 5 минут! Если ты уже не стоишь на ногах и хочешь уползти из госпиталя домой хоть немного поспать, а анализа крови на калий так и нет, ты просишь проверить результат дежурного интерна.

И можешь быть абсолютно уверен, что независимо от личности дежурного анализ будет проверен, а уровень калия скорригирован. Подобная просьба так же священна, как последняя просьба умирающего! Мне потом долго снились кошмары, что я не перепроверил калий, и я просыпался среди ночи с пересохшим ртом!

Почему этому придается такое значение там? Да потому что низкий или высокий калий может убить человека, а предотвращается это простыми действиями, но (вот в чем собака зарыта!) предпринятыми вовремя! И там приучают не думать: что это за больной, «Да ладно, он же стабильный», «Но ведь калий понижен лишь чуть-чуть», — а действовать сразу, на рефлексе, и тогда ты спасешь больному жизнь в нужный момент! Так что это не параноидальный «заскок» американцев на калии, а продуманный, хоть и жесткий, тренировочный процесс!

Вернувшись в Россию, я так и не избавился от американского отношения к калию, и в тех больницах, где работал, тоже не одному доктору пришлось уйти из-за случаев, когда пропущенный анализ ставил под угрозу жизнь больного!

Норма калия в крови: 3,6–4,5 мэкв/л. Он может теряться из крови при приеме мочегонных, поносе, рвоте — любом обезвоживании под воздействием некоторых гормонов. Он может и не покидать организм, а при определенных условиях (резко повышенный сахар, например!) и определенных болезнях уходить из циркулирующей крови внутрь клетки.

Важно правильно определить причину, иначе «нальешь» от души калия, а потом тот выйдет обратно из клетки, и бороться придется уже с резко повышенным его содержанием!

Ведущим симптомом пониженного калия является выраженная мышечная слабость. Для появления симптомов нужно, чтобы уровень калия упал до 3,0 мэкв/л. Насколько эта слабость может быть выражена, иллюстрируют слова одной моей больной: «Я не могу удержать стакан воды, чтобы запить таблетку!» Опасность в том, что слабость может поразить и дыхательные мышцы, диафрагму, и больной просто не сможет вздохнуть!

В других случаях паралич мускулатуры кишечника приведет к его обструкции (закупорки) со всеми вытекающими последствиями. Другое грозное осложнение — аритмии, вплоть до фатальных. Причем они могут развиться даже при небольшом снижении калия, особенно если у больного уже есть атеросклероз сосудов сердца, стенокардия или он принимает дигоксин, или у него низкий магний.

Кстати, про магний: если не удается восполнить уровень калия и он продолжает куда-то уходить, в первую очередь надо проверить уровень магния. Пока его не восполнишь, калий не удержать!

Я могу часами говорить про механизмы гипокалиемии, но понимаю, что это интересно только специалистам, поэтому сделаю над собой усилие и остановлюсь! Задача врача — быстро поднять калий до безопасного уровня, а потом восполнять его уже медленно, в течение недель.

Как восполнять? Можно, конечно, с пищей. Все знают про курагу. Но рекордсмен здесь — сушеные финики! Впрочем, все сухофрукты богаты калием. Также орехи и авокадо лишь немного уступают кураге. Много калия в овощах (помидоры, морковка, шпинат, родной картофель, брокколи) и фруктах (бананы, киви, манго, апельсины). В мясе тоже, кстати, немало калия.

Однако надо знать и помнить, что в овощах и фруктах калий находится в виде той калийной соли, которая всасывается значительно хуже, чем та, которая содержится в правильных таблетках (где калия хлорид). Поэтому, чтобы, например, получить калия столько же, сколько с одной таблеткой, надо съесть как минимум три банана! Калия хлорид можно давать не только в таблетках, но и в порошках, растворах и капсулах. Главное — точно знать, что вы принимаете! Потому что, как я уже говорил, другие соли калия (калия фосфат, калия цитрат) всасываются наполовину хуже. Многие таблетки, которые рекламируются как препараты, восстанавливающие уровень калия, таковыми не являются — аспаркам, панангин.

У тех больных, которые теряют калий постоянно, например на фоне постоянного приема мочегонных, иногда имеет смысл не восполнять потерю калия, а ей препятствовать. Есть лекарства, задерживающие калий в организме, их часто комбинируют с мочегонными. Иногда и выпускают в одной таблетке, например сочетание препарата триамтерена с мочегонным гипотиазидом известным как триампур. Когда-то у нас в стране был доступен модуретик — сочетание гипотиазида с другим калийсберегающим средствам — амилоридом. Хорошо известно другое средство — спиролактон (верошпирон, альдактон).

Принимая их, главное — не впасть в другую крайность: не превысить допустимый уровень калия. Это легко сделать, если невнимательно отнестись к тому, какие таблетки вы еще принимаете: некоторые популярные лекарства от гипертонии также могут приводить к увеличению калия. Это капотен, энап, ренитек, диротон, престариум, моноприл, диован, так называемые бета-блокаторы (пропранолол — обзидан, метопролол — эгилок, беталок). Поэтому, если врач назначил вам энап и верошпирон (альдоктон) вместе, спросите его, будет ли он контролировать уровень вашего калия тщательнее.

…

Калия много в финиках, вообще сухофруктах, овощах и мясе. Однако лучше всего усваивается не соль калия, которую мы получаем из пищи, а аптечный хлорид калия.

Астматики, использующие ингаляторы, и те, кто принимают от инфекции бисептол или бактрим! Помните, что эти препараты тоже повышают уровень калия, как и популярные обезболивающие, которые мы вообще легко покупаем без рецепта. Переесть здоровому человеку продуктов, богатых калием, практически нельзя: в организме существуют мощные механизмы поддержания гомеостаза (постоянство внутренней среды).

Но калий может повышаться при многих заболеваниях — классически при заболеваниях почек, его избыток также приводит к фатальным аритмиям, но бороться с этим приходится уже в условиях стационара. Главное — иметь настороженность, ответственность и знать, что делаешь и к чему может привести бездействие…

6. Лекарства от диабета

Бинуаниды, тиазолидиндионы, меглитиниды, сульфонилмочевина, ингибиторы альфа-глюкозидазы, пептиды… Вы думаете, все врачи в этом хорошо разбираются и могут выговорить название этих групп препаратов без запинки? Не думаете? Правильно! Неспециалист тут сразу и не разберется.

Теперь представите мою задачу: доступно объяснить всё это вам! Постараюсь без зубодробительных терминов. Конечно, говоря про препараты, совсем их названия не избежать, уж потерпите: вы же почти ежедневно по ТВ слышите отчества Куджубекович или Вольфович, и ничего! (Обоих безмерно уважаю!) Надежда на то, что эту главу будут читать в основном заинтересованные люди, — пишу именно для них!

Начнем по порядку и сразу назовем лекарство номер один против нечувствительности к инсулину и диабета II типа — метформин. У нас в стране он более известен как сиофор и глюкофаж. Почему сегодня сразу после установки диагноза диабет начинают с назначения метформина (и только если он противопоказан, выбирают что-то другое)?

1) Исследования на огромном статистическом материале убедительно показали, что метформин как никакой другой препарат предохраняет наши сосуды от атеросклероза и препятствует развитию инфарктов и инсультов (основной беды диабетиков!).

2) Другие исследования выявили, что метформин предохраняет диабетиков и от другой частой у них беды — онкологии! Метформин сегодня официально входит в список препаратов, предназначенных для химиопрофилактики рака!

3) Это один из очень немногих противодиабетических препаратов, который не только не способствует прибавке веса, а наоборот, помогает потерять 3–4 килограмма. (Этим иногда пользуются врачи, назначая метформин людям с нормальным сахаром, но избыточным весом.)

4) Не вызывает падения сахара ниже нормы, что мы часто видим при лечении другими сахароснижающими. Снижает гликозилированный гемоглобин (подробнее о нем — в разделе про диабет) на 1,5.

5) Применяется не только для лечения диабета, но и при лечении бесплодия — может стимулировать овуляцию! Полезен при болезнях, в основе которых лежит нечувствительность к действию инсулина: метаболический синдром, жировое перерождение печени, ожирение, поликистоз яичников. Часто его назначают вместе с низкокалорийной диетой при преддиабете, когда сахар колеблется еще в пределах 5,7–6,9 ммоль/л.

Противопоказания? Как же, они есть! Было зарегистрированы очень небольшое число больных, у которых на фоне приема метформина развилось грозное осложнение — серьезные нарушения кислотно-щелочного баланса. Из-за потенциально фатального характера этого осложнения к отбору пациентов, которым планируется назначение метформина, относятся очень серьезно. Если есть нарушение функции почек или даже потенциально возможно ее нарушение, его назначать нельзя.

Обязательно перед назначением препарата нужно проверить уровень креатинина. У кандидатов на прием метформина он не должен быть выше 130 ммоль/л у женщин и 150 ммоль/л у мужчин.

Что значит «потенциально возможное нарушение функции почек»? Например, раньше было правило: при поступлении в госпиталь метформин отменять! Потому как внутри больницы возможны ситуации, когда при исследовании могут вводить контраст, а это может временно ухудшить функцию почек. (В любом случае, если вам амбулаторно надо пройти компьютерную томографию, метформин надо отменить накануне и возобновить не ранее, чем через два дня после исследования.) Да и не только это — например, передозировка мочегонных и обезвоживание.

…

Метформин — эффективное сахароснижающее лекарство. Он защищает сосуды от атеросклероза и онкологии, помогает сбросить вес и не опускает уровень сахара ниже нормы. При приеме метформина эффект можно ожидать не ранее, чем через 2 недели.

Вообще раньше избегали назначать метформин пожилым больным, когда снижение почечной функции встречается довольно часто. Сегодня эти правила вроде никто не отменял, но я уже давно не видел, чтобы им кто-то следовал!

Также противопоказаниями являются сердечная недостаточность, алкоголизм, печеночная недостаточность. Исследования показывают: если назначать метформин обдуманно, то риск тяжелого ацидоза сводится к нулю.

А вот то, что встречается реально, — это желудочные проблемы: отрыжка, тошнота, тяжесть, металлический вкус во рту. В подавляющем числе случаев надо просто потерпеть: через неделю-другую обычно всё проходит. Внимание: у нас любят при описанных симптомах диспепсии давать церукал. Вместе с метформином его давать нельзя: он снижает скорость выведения последнего и повышает его концентрацию в крови.

Кстати, и эффект метформина на уровень сахара достигается далеко не сразу, обычно это занимает те же пару недель. Работающая доза метформина — 1500–2000 мг, именно в таких дозах проявляется профилактическое действие метформина против атеросклероза и рака (начинают обычно с 500 мг и постепенно повышают).

При недостаточном эффекте метформина на уровень сахара его обычно комбинируют с препаратами из группы сульфанилмочевины. Это самые старые сахароснижающие препараты. К ним относятся глибенкламид (манинил, глюкотрол, глибурид) и многие другие. Работают через усиление выделения инсулина поджелудочной железой. Эффект умеренный, снижает уровень гликозилированного гемоглобина на 1 % (если было 8,5 % минус 1 % будет 7,5 % — вынужден это написать, так как, если не знать, что гликозилированный гемоглобин выражается в процентах, можно неправильно понять — подумаешь какой-то 1 %!). Могут способствовать небольшому увеличению веса, но, главное, вызывать падение сахара крови, вплоть до потери сознания!

Особенно это относится к больным, которые применяют «долгоиграющие» сульфиды: глибурид (диабета) или хлорпропамид (диабинез), глимепирид (амарил). Особенно внимательными должны быть пожилые люди и те, кто регулярно принимает аспирин или кроверазжижающий препарат варфарин. (У диабинеза, кстати, есть еще одна неприятная особенность: его не стоит сочетать с алкоголем — будет плохо!) Так что принимать их надо с осторожностью, но сочетание метформина и препаратов этой группы работает очень хорошо и сегодня наиболее популярно!

Другая группа препаратов успешно сочетается с приемом метформина, к ней принадлежат известные многим диабетикам прандин (репаглинид) и старликс (натеглинид). Они структурно отличаются от препаратов сульфамидмочевины, действуют немного через другие рецепторы, но в итоге действие очень схоже, как по уровню снижения сахара, так и по характеру побочных явлений. Они также могут способствовать некоторому повышению веса и снижению сахара ниже нормы. Но, так как мало выводятся почками, могут с большей безопасностью использоваться у больных с почечной недостаточностью.

Следующая группа препаратов интересна тем, что механизм ее действия сходен с метформином и направлен на преодоление нечувствительности к инсулину. К этой группе с непроизносимым названием тиазолидинедионы относятся доступные и в России авандия (росиглитазон) и актос (пиоглитазон). Только вот, даже если механизм их действия и сходен с метформином, конечный результат разный. Уж больно велик у препаратов этой группы риск серьезных побочных эффектов.

Первый представитель это группы — резулин — был отозван с рынка из-за серьезных побочных действий на печень. С 2010 года в Европе запретили авандию, с 2011 года во Франции и в Германии отозвали актос: европейские врачи считают, что вероятность серьезных побочных эффектов перевешивает потенциальную пользу.

В Америке оба препарата еще применяют и ждут результатов проводимых исследований. (Интересно, что сходная судьба, только наоборот, была у того самого метформина! Он много лет с успехам применялся в Европе, а американский комитет по лекарствам не давал разрешение на применение его в США и всё требовал дополнительных испытаний по его безопасности!)

Как актос, так и авандия могут задерживать жидкость, что может приводить к развитию сердечной недостаточности, и даже есть подозрения, что они могут способствовать развитию рака мочевого пузыря. В общем, ждем окончательных результатов клинических исследований, которые и решат судьбу этих, по сути, многообещающих препаратов.

Следующая группа препаратов — в основном для тех, у кого сахар подскакивает особенно высоко после еды. На нашем рынке известен как глюкобай (акарбоза), препарат блокирует определенные пищеварительные ферменты, которые способствуют превращению полисахаров в удобоваримую форму. В итоге сахар крови после еды подскакивает уже не так сильно.

На общих показателях в результате это отражается весьма умеренно: гликозилированный гемоглобин понижается в среднем на 0,5 единиц. Из побочных явлений — вздутие живота и понос. Такие же они и у другого препарата, который также блокирует пищеварительные ферменты, только здесь уже на уровне поджелудочной железы, — ксеникал (орлистат). У нас этот препарат популярен у тех, кто хочет похудеть. Действительно, он блокирует всасывание жира и может помочь снизить вес, нормализовать холестерин и уменьшить сахар. Эффект, конечно, весьма умеренный, да и понос может быть выраженным.

Последнее время появились новые препараты, которые вмешиваются на уровне тонкой биохимии функции поджелудочной железы (там ведь, помимо инсулина, вырабатывается масса других гормонов и пептидов). Сахар они снижают не очень сильно (гликозилированный гемоглобин — на 0,6–1,0 единиц), однако и не резко.

Доступная у нас баета (эксенатид) к тому же способствует снижению веса, и не исключено, что этот ее эффект найдет применение не только у диабетиков, но и вообще как лекарство для похудения (плюс частое побочное явление препарата — тошнота — тоже способствует снижению аппетита!). Как и другой препарат сходного действия, онглиза применяется как вспомогательное средство у тех, у кого сахар плохо контролируется комбинацией двух препаратов.

Еще один новый препарат, доступный и у нас, — виктоза (лираглютид), также редко рассматривается как препарат первой группы, но может вводиться под кожу раз в день или даже раз в неделю (как и баета) и также может способствовать снижению веса. Все эти препараты очень дорогие, эффект на снижение сахара скромный, долговременная безопасность пока до конца не определена. Но исследования ведутся, направление это очень перспективное, и мы ждем новых открытий!

Глава 6. Моя жизнь от интерна до главврача

Живые интерны не опаздывают

В американском госпитале врачу опоздать на работу совершенно немыслимо! Это просто невозможно по определению — никакие «заболел», «проспал» никому в голову не придут. В американской резидентуре, как на Российском флоте: интерны, как и матросы, больными не бывают — только живыми или мертвыми!

Обычно приезжаешь к 6 утра, в 7 ты уже должен представить новых больных заведующему. Поэтому выезжать надо в 5 утра. В Европе, если ты выехал в 5 утра, на улицах никого, и полицейские машины тебя внимательно рассматривают: что ты, собственно, здесь делаешь? В США в это время на трассах уже полно машин, люди на ходу пьют кофе из огромных кружек, у многих к панели приделаны столики и на них — бутерброды. В госпитале на многоярусной стоянке в 05:50 места есть только на верхних этажах — на удобных первых уже всё занято!

Как-то в несчастливое для меня утро я ехал на работу и уже на подъезде к госпиталю в меня врезался огромный «Каддилак» с черным человеком за рулем! Он вошел в мой «Форд», не тормозя, и вся левая сторона — водительская дверь вместе с рулем и водительским креслом — была вмята до середины автомобиля. Парадоксально, но меня спасло то, что я в преддверии въезда на паркинг уже отстегнулся: ударом и подушками безопасности меня выбросило из-за руля аж на заднее сидение, а оттуда — через окно задней левой двери, на асфальт!

Когда я ненадолго пришел в себя, лежа в крови на асфальте, рядом уже была «Скорая», а мой бедный «Форд», сплющенный до ширины велосипеда, лежал на газоне какого-то коттеджа неподалеку: вот куда улетел, проломив забор! «Скорая» привезла меня в мой же госпиталь, в родной приемный покой, где меня обступили друзья-интерны. Там я опять пришел в себя; открыл глаза; увидел часы над собой, лица коллег; понял, что все-таки доехал, у меня еще 5 минут, и первое, что произнес: «Скажите доктору Аппикурангу (наш заведующий, который должен был делать обход), что я уже здесь!»

Через какое-то время пришел и сам доктор — огромный, франтовато одетый и всегда благоухающий негр — и сказал: «Александр, ну что же ты со мной так, я что, зверь какой? Все другие заведующие теперь показывают на меня пальцем — я, мол, так интернов запугал, что они из комы с моим именем на устах выходят!»

Мона Лиза

Я с детства рос в окружении картин и разговоров о них. Мой знаменитый дедушка-академик был страстным коллекционером и знатоком живописи. Он и умер, получив обширный инфаркт, сильно повздорив с антикваром, который пытался всучить ему подделку! Во времена «железного занавеса» русских за границей бывало мало, дед же ездил на симпозиумы и съезды постоянно.

У иностранцев был другой стереотип русского, они удивлялись, что он одет как европеец (не в сапогах!), всесторонне образован и знает языки. Как-то он был приглашен к очень известному английскому профессору (еще и барону!) в замок. Хозяин встретил, и они прошли по длинной галерее, увешанной картинами, увлеченно при этом разговаривая на темы медицины. Позже он спросил деда:

— Я слышал, вы любите живопись? Мы ведь прошли по галерее, где у меня довольно неплохая коллекция английских художников, а вы даже не взглянули! Дед невозмутимо ответил:

— Почему же! Просто мне было неудобно прерывать наш разговор! У вас там действительно есть и прерафаэлиты, и Лоуренс, довольно редкий Генсборо и два отличных Констебля!

И вот я, который очень любит живопись, но относится к ней по-животному, что ли! Я никогда не смотрю на автора, если не узнал сразу. Смотрю на картину — и она мне либо нравится, либо нет. Иногда картина именитого автора ничего во мне не вызывает, а иногда подолгу стоишь перед картиной художника, чье имя тебе ни о чем не говорит.

Впервые попав в Париж, я, конечно, сразу же устремился в Лувр и, естественно, к Моне Лизе! Столько слышал, столько читал! Сначала она не произвела на меня никакого впечатления — ни красок, ни жизни! Но я стоял и смотрел. Долго, пристально. И вот минут через 20 она стала оживать. Лучше бы она этого не делала! Теперь я знаю ее тайну, и мне от этого не по себе!

Происходило следующее: большая часть портрета так и оставалось безжизненной, а глаза и часть лица вокруг них вдруг приобрели другое выражение! Это как фотографируют на пляжах или в туристических местах: когда в нарисованной картине, в области лица, вырезается овал, и желающий может встать с обратной стороны, высунуться и сфотографироваться в виде «качка» или мушкетера. У Моны Лизы этот оживший овал был немного не симметричен, захватывал глаза, нос и часть верхней губы. На меня в упор смотрели глаза — не женские и не мужские, какие-то чужие с непонятным, скорее, злобным выражением. Во всяком случае, очень недобрым!

На мгновение я увидел того, кто стоял сзади, вставив лицо в вырезанный овал! Сразу вспомнилась репутация да Винчи, как не чуравшегося колдовства (недаром Франциск I, пригласив его из Флоренции, не поселил с собой в Амбуазе, а отвел дом неподалеку! И похоронен он не в часовне Святого Юбера, как говорят путеводители, а в парке в 100 метрах от нее).

Я по сей день уверен, что не мы рассматриваем эту картину, а тот, кто стоит за ней, рассматривает нас! Зачем? Не знаю, видимо, собирает информацию… Не зря да Винчи обладал даром прозрения: вертолет, парашют, принцип автомобиля, пулемет и проч. — такой умный, да? Или получил дар в обмен на возможность наблюдать за нами через его картину? Не зря же он приехал во Францию только с одной этой картиной, не бросил!

Во всяком случае, я больше к Моне Лизе не хожу, когда привожу друзей в Лувр, — стою в сторонке. Понимаю, что всё это бред, но думайте, что хотите! Очень хорошо помню тот взгляд и не хочу испытать это опять! И еще: недавно узнал, что у французов есть суеверие: наличие изображения Моны Лизы где-то на стене в доме приносит неудачу женщинам. Значит, не я один чувствую этот взгляд…

Не та!

Дежурства в американском скоропомощном госпитале похожи на дурной сон — 36 часов на ногах, все бегом, круговерть, кого-то рвет, кто-то истекает кровью, у кого-то судороги… Снуют каталки, вечно пищащий бипер, вызовы по громкой связи на реанимационные мероприятия.

В один из таких дней нам не удалась спасти больную, и мне надо было сообщить об этом родственникам. Это делает дежурный врач, и это психологически всегда тяжело… Так и тогда, я вышел из палаты и мялся в коридоре, оттягивая момент звонка. Тут меня зовет медсестра со словами:

— Там дочь ТОЙ больной звонит!

Делать нечего — иду, беру трубку и говорю:

— Очень сожалею, но ваша мама только что умерла…

И вижу, как исказилось лицо медсестры:

— Идиот! — шипит она, забыв о субординации. — Это дочка ДРУГОЙ больной!

— Минутку, — говорю я в трубку, где раздаются рыдания, и переспрашиваю сестру:

— Что-что?

— Это дочь больной, которой вы приступ аритмии сняли, а не той, что умерла!

Тут уже я сам чуть не потерял сознание!

— Вышла чудовищная ошибка, — начал говорить я в трубку, — ваша мама жива, приношу свои извинения и…

И в ответ:

— Доктор, доктор, дорогой, спасибо, я так счастлива, спасибо!

Непрошеный спаситель

В Америке пациент либо его родственники (в случае, если больной сам не способен принимать решения) могут заранее отказаться от реанимационных мероприятий. Обычно это терминальные раковые больные или глубокие старики с тяжелыми и неизлечимыми болезнями. У таких больных на обложке истории болезни крупными буквами яркая пометка: DNR — Do not resuscitate (Не реанимировать).

Когда по громкой связи на весь госпиталь раздается «код девяносто девять там-то», это означает, что у кого-то на этаже остановка сердца и все близко находящиеся врачи должны спешить на реанимационные мероприятия. Кто первый пришел — тот и возглавляет реанимационную бригаду. Поэтому некоторые проповедуют циничный принцип «торопись медленно», придешь вторым — и можешь избежать ответственности, а то и вообще оказаться лишним.

Дежурный врач обязан носить специальный бипер, который дублирует вызов и фиксирует время. На дежурстве ты уже не доброволец, а солдат на посту. Как-то с таким бипером на поясе я шел по коридору мимо отделения компьютерной томографии и услышал вызов как раз на этот этаж. Влетаю в кабинет — точно: лежит больной с остановкой сердца! Далее, как вы видели в кино: массаж сердца. «Разряд!» — «Есть разряд!» Пока сёстры вводят адреналин, интубирую больного (т. е. вставляю ему в дыхательное горло специальную трубку для искусственного дыхания); аппарата для вспомогательного дыхания пока рядом нет, поэтому качаю вручную специальным мешком, похожим на тот, которым мы надуваем матрасы для пляжа.

Сердце «завелось», стою, качаю, обеспечиваю больному дыхание и жду, когда кто-нибудь привезет аппарат искусственного дыхания. Вместо этого влетает дежурный администратор с историей болезни в руках и кричит: «Стоп! Стоп! У больного DNR! Прекратите реанимацию!». Что значит — прекратить? Мы его с таким трудом «завели»? Таким непонятливым оказался я один, сестры дисциплинированно собрали свою реанимационную тележку и ушли.

Администратор (мне): «Хватит качать, вынимай трубку!»

Я: «Ты что, он же умрёт!»

Администратор: «Ну да, так это и должно было произойти, если бы ты посмотрел сначала на историю болезни, а не бросался реанимировать очертя голову! Теперь нас юристы без соли съедят!»

Я: «Ты что, головой ударился, как я могу теперь остановиться, мне что — его убивать?!»

В общем, спорили долго, наконец администратор повернулся и вышел звонить своему начальству. А я всё стою один и качаю мешок.

Так прошло минут 20 и я понял, что ситуация у меня аховая: так можно стоять очень долго, остановиться не могу, а администратор торопиться не будет и наверняка придет с больничным юристом, который прикажет вынуть трубку… Тут я услышал шаги в коридоре, подал голос и заглядывает интерн-индус. И поступил я очень неблагородно (с нашим бы никогда так не сделал, а индусы вечно меня «закладывали» по мелочам).

«Слушай, друг», — сказал я, — ты тут покачай больного минутку, я сбегаю и узнаю, что к чему». Он взял в руки мешок, а я вышел и удалился по коридору. Очень надеюсь, что он не стоит там до сих пор…

Доктор Поль Уайт

Легенда американской кардиологии, доктор Поль Уайт был хорошо знаком с моим дедом. Они вместе получали престижнейшую премию «Золотой стетоскоп» (дед так и остался единственным русским в истории, кто ее получил), именем Уайта назван один из очень распространенных синдромов — синдром WPW (последнее W как раз и есть Wight).

В те далекие 60-е я был очень мал, но помню, как Уайт приезжал в Москву. Дед пригласил его на нашу дачу в Красновидово. Там в очень живописном месте стоял особняк в стиле ампир. Красиво, но удобства во дворе — да, даже у академиков, время было такое! И вот Уайт идет туда, куда и самые знаменитые американские кардиологи ходят пешком, и через какое-то время бежит назад, сжимая что-то в руках и радостно щебеча по-английски!

Оказалось, что в аккуратно нарезанных кусочках газеты (ну не было тогда туалетной бумаги! Не было! Как эхо того времени и по сей день у меня в больнице регулярно воруют в туалетах бумагу!) он опознал газету «Правда»! И долго рассказывал деду, как он восхищен его мужеством и неприятием тирании и какой глубокий символ в том, чтобы так тонко протестовать против режима, подтираясь главной коммунистической газетой!

Я так и не знаю: стал ли дед ему объяснять про отсутствие туалетной бумаги и обычность использования в этих целях первых попавшихся под руку газет? А «Правду» он вообще-то регулярно выписывал!

Русский характер

Как-то раз в Нью-Йорк приехал писатель из России и участвовал в одной из многочисленных передач на тамошнем телевидении. Конечно, ведущий спросил его про загадочную русскую душу и русский характер. Писатель проиллюстрировал это следующим образом.

Представьте себе: Россия, горбачёвский «сухой закон», зима, мороз, вечер. Передо мной идет мужик, балансируя по обледенелому тротуару. И несет в авоське несколько с невероятным трудом добытых в бесконечных очередях бутылок водки. Да-да, угадали: вот он делает отчаянный пируэт и с грохотом и звоном битого стекла падает! Сидит на льду, вокруг все усыпано осколками, а у него в руке зажата единственная уцелевшая бутылка водки. Мужик оцепенело на нее смотрит, а потом вдруг замахивается и с криком: «Да пропади оно всё!» — бьет и ее об асфальт!

Доктор Лайон

Когда-то госпиталь в Нью-Йорке, где я несколько лет отработал, был очень престижным, вокруг была богатая еврейская община, и в госпитале работали очень уважаемые и известные доктора. Постепенно черные стали занимать этот район улицу за улицей, и к моменту моего прихода госпиталь уже потерял весь лоск и респектабельность и превратился в «мясорубку», питающуюся скоропомощными поступлениями.

Бывало и наоборот — наш родной русскоязычный Брайтон! Эмигрантов из СССР снабжали копеечным пособием и селили в один из самых криминальных «черных» районов Бруклина — Брайтон. Но наши эмигранты были гремучей смесью еврейско-украинско-русской крови с такой закалкой условиями советской жизни, что запугать их было невозможно!

Что значили какие-то негры для людей, которые прошли через ОБХСС и ОВИР, с богатыми уголовными традициями Одессы, Житомира и Подмосковья! Стали селиться, открывать лавки и бить ошалевших от такой наглости негров велосипедными цепями и монтировками! И негры, которые воображали себя самыми крутыми, дрогнули и отступили, освобождая жизненное пространство!

Осколком прошлого в нашем госпитале оставался доктор Лайон. Великолепный врач и ученый с мировой известностью, один из немногих, кто остался работать с тех благополучных времен. Я читал его книги, будучи аспирантом во Всесоюзном кардиологическом научном центре, и вообще думал, что он, как и Лев Толстой, уже умер! На самом деле это был еще крепкий и красивый пожилой человек с безукоризненными манерами и очень немногословный. Надо ли говорить, что в нашем госпитале его почитали как Господа Бога!

Как-то на обходе заведующий кардиологией показал мне ЭКГ, которая была описана лично доктором Лайоном, — в качестве почти исторического манускрипта, ведь Лайон практически никогда сам ЭКГ не описывал. С благоговением я рассматривал ЭКГ и написанное заключение: «мерцательная аритмия» и вдруг — этого же не может быть! — увидел на пленке так называемые зубцы «Р» (врачи меня поймут), которых никогда при мерцательной аритмии не бывает.

Присмотревшись, я понял, что хоть ЭКГ и сильно изменена, но ритм там нормальный, так называемый синусовый! Я сказал об этом заведующему, но тот замахал руками и слушать ничего не стал: «Ты что, это же написал сам доктор Лайон! Ошибки тут не может быть по определению! Просто он видит то, что не видим мы!». На вопрос: «Что именно?» — он отрезал: «Вот иди к нему и сам спроси!»

А я взял и пошел! Долго стоял в приемной и готовил речь. Потом меня позвали. Я остановился в дверях и стал мямлить вопросительно на меня смотрящему доктору Лайону, что, мол, понимаю, что нарушаю субординацию, что очень уважаю доктора уже много лет, но вот тут у меня ЭКГ с его подписью «аритмия», а я этого по своей тупости не вижу, и не мог бы доктор мне объяснить…

Тут доктор прервал мою спутанную речь, протянул руку и сказал: «Покажи!» Я подошел к столу, робея, протянул ему ЭКГ. Доктор Лайон мельком глянул, взял ручку, перечеркнул свой же текст и сказал: «Ну конечно, здесь нормальный синусовый ритм!» Расписался и опять уткнулся лицом в свои бумаги.

Послесловие

Я обычно анонсирую свои передачи так: «Поговорим о том, как не заболеть, а если все-таки заболел, то что делать, как отличить серьезные симптомы от тех, которые нужно просто перетерпеть, когда нужно срочно бежать к врачу, а когда можно отлежаться дома…».

Как, получился у нас с вами такой разговор? Если «да», то давайте его продолжим на страницах следующих книг.

Есть еще одна причина, побуждающая меня писать. Мне кажется, что общий уровень медицины определяется не только теми, кто осуществляет медицинскую помощь, но и теми, кто ее получает, т. е. вами. Мы верим в «чудесную таблетку», которая без труда предохранит нас от болезней; мы настаиваем на курсах капельниц «для поддержания здоровья» и кладем для этого своих пожилых родственников в больницы; мы вызываем по любому поводу врача на дом (в поликлинике же очереди!); мы считаем, что знаем свой организм лучше, чем врач, и поэтому сами решаем, что и как нам применять…

Ну так мы и имеем медицину, переполненную мнимыми иммуностимуляторами и небезопасными гепатопротекторами, где львиная доля всех препаратов — с недоказанной эффективностью (чаще с доказанной неэффективностью!), где процветает жуткий в своей безнаказанности бизнес на лекарствах, где многоместные палаты с одним туалетом на этаже набиты больными, которые вполне могли бы лечиться амбулаторно, но ведь в поликлиниках задерганные вызовами на дом и писаниной участковые врачи, которые даже в бреду не могут претендовать на роль врача общей практики, т. е. врача, на котором стоит медицина всего мира!

Низкий уровень нашей медицины частично определен отсутствием правильных представлений о ней со стороны пациентов! Вспомните знаменитое: «спрос определяет предложение»! Законы экономики работают и здесь!

А ведь тут еще и политика! Население должно быть довольно, не надо раздражать людей — вот вкратце то, что требуется от социальных служб, к которым, в некотором роде, относится и медицина. Требование совершенно справедливое, слов нет, только как изволите исправлять ситуацию? У больного острое состояние: он отравлен нашей пищевой промышленностью, заведомо неэффективными лекарствами; ему ставят неверные диагнозы не отвечающие за свои действия врачи; он болеет значительно чаще и живет меньше, чем его ближайшие соседи, — вместо спасительной операции предлагается успокоительная таблетка!

Тут не врать надо, что всё у нас расчудесно, не потакать населению, сохраняя старую давно изжившую себя систему медицинской помощи, а принимать срочные, пусть и жесткие, меры! Больного давно пора доставить в операционную. Да, скальпель, да, больно, да, он просит: «Доктор, может, не надо, может, всё само пройдет?». Уже не пройдет, не будет кардинальных перемен в медицине — проиграет вся страна! Страна — это мы, население. Больное население — больная страна!

Медицинское руководство потихоньку начало разворачивать громоздкий и неуклюжий корабль нашей медицины в правильном направлении, со скрипом и неохотой, но начало, понимают — деваться некуда! А вот мы мыслим еще по старинке и наивно хотим, чтобы стало лучше, но при этом чтобы всё оставалось по-прежнему. Если мы будем иметь правильное представление о профилактике и подходах в лечении болезней, если будем знать, что в этом направлении делается за рубежом, если будем требовать от врачей правильных и объяснимых действий — в общем, когда сформируем спрос на правильную и грамотную медицину, только тогда она у нас и появится!

Начиная писать я, собственно, и преследовал такую сверхзадачу.

В скором будущем хочу рассказать вам о проблемах кардиологии — для меня такая потребность, можно сказать, наследственно обусловленная! Дело в том, что когда-то мой дедушка — Александр Леонидович Мясников — написал книгу «Гипертоническая болезнь и атеросклероз».

Не просто написал, но и единственный из советских и российских ученых получил самую престижную кардиологическую премию «Золотой стетоскоп».

Я пишу популярно-познавательные книжки, за которые таких премий не присуждают, но, если они помогут вам понять, как избежать болезни и что делать при первом ее проявлении, для меня это будет лучшей наградой!

Приложения

Приложение 1. Что? Кому? Когда? Анализы и исследования [1]

* Исследования показывают, что выраженный лечебно-экономический эффект оказывает выявление диабета именно у этой категории лиц, это и нашло отражение в рекомендациях американских докторов. Мой совет: начинайте проверять сахар тогда же, когда и холестерин, независимо от уровня АД.

** Почему только до 25? Опять же экономические причины: раннее выявление предотвращает развитие воспалительных изменений тазовых органом, а значит и бесплодие, после 25 пропорция «эффективность — затраты» меняет своё соотношение.

*** Т. е. до эры полной проверки переливаемой крови.

**** В рекомендации американцев не входит как весьма спорный. Ассоциации урологов рекомендуют после обсуждения с пациентом всех «за» и «против».

***** В рекомендации американцев не входит как экономически нецелесообразный. Многие же ассоциации эндокринологов на подобном скрининге настаивают.

Приложение 2. Диагностические таблицы

Диабет

СОДЕРЖАНИЕ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ

ФАКТОРЫ РИСКА ДИАБЕТА

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ДИАБЕТА

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ДИАБЕТА

Остеопороз

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА

СОВЕТЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТЕОПОРОЗА

Рак толстого кишечника

ФАКТОРЫ РИСКА

ЗАЩИТА

СОВЕТЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

Рак груди

ФАКТОРЫ РИСКА

КАК СНИЗИТЬ РИСК

Рак легкого

ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ

ФАКТОРЫ РИСКА

Мочегонные

ЧЕМ ОПАСЕН БЕСКОНТРОЛЬНЫЙ ПРИЁМ МОЧЕГОННЫХ

Эрозия шейки матки

ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ: МИФЫ

Эндометриоз

ПРИЗНАКИ ЭНДОМЕТРИОЗА

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА

Красные глаза

ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ КРАСНЫХ ГЛАЗ

ОПАСНЫЕ ПРИЧИНЫ КРАСНЫХ ГЛАЗ

Внутричерепное давление

ПРИЧИНЫ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ!

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ВНУТРИЧЕРЕПНОМ ДАВЛЕНИИ

Пародонтит

ФАКТОРЫ РИСКА ПАРОДОНТИТА

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРОДОНТИТА

Запоры

КОГДА ЗАПОР ОПАСЕН

Приложение 3. Алгоритмы

Благодарности

Хочу сказать спасибо моим родственникам, друзьям и единомышленникам: моей маме, которая привила мне любовь к медицине, моей семье, которая терпела все муки творчества, Владимиру Соловьеву, который заставил меня поверить в мои силы, моим друзьям, коллегам, а теперь еще и начальству — Леониду Печатникову и Георгию Голухову, которые во многом служат мне примером; моей команде врачей: Константину Звереву, Михаилу Глотову, Александру Алексееву, Зазе Кавтеладзе, Алексею Хухреву, Виктору Надарая, Борису Старосветскому, Никите Неверову, Антону Родионову, которые вселяют в меня уверенность в будущем нашей медицины; моему редактору Ольге Шестовой — за ее безграничное терпение и веру в меня! А также всем моим пациентам, благодарность которых дает мне силы!

Примечания

1

Рекомендации U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF; Рабочая группа Соединенных Штатов по Профилактике)

Content

Александр Мясников
Русская рулетка. Как выжить в борьбе за собственное здоровье

Предисловие

Глава 1. «Русская рулетка», или Если у вас обнаружены…

1. Узел в лёгких

2. Камни желчного пузыря

3. Кисты печени

4. Кисты почек

5. Повышение внутричерепного давления

6. Уреаплазма

7. Эрозия шейки матки

8. Эндометриоз

9. Шум в сердце

10. Положительная реакция Манту

11. Уплотнение в молочных железах

Глава 2. Что мешает жить

1. Выпадают волосы

2. Необъяснимо отекают ноги

3. «Судороги» в ногах

4. Кровоточат дёсны

5. Запоры

6. Бессонница

7. На губе выскочила «простуда»

8. В детстве была ветрянка

9. Шум в ушах

10. Легко образуются синяки

11. Немеют пальцы рук

12. Красные глаза

13. Предменструальный синдром

14. Увеличение лимфатических узлов

Глава 3. Медицинские «разводки»

1. Плазмаферез, или очищение крови

2. Гемосканирование, или диагностика по капле крови

3. Иридодиагностика

4. Гомеопатия

5. Гидроколонотерапия: «Возможны противопоказания. Требуется консультация специалиста»

6. Биорезонансная диагностика по Фоллю

Глава 4. Болезни. Продолжение ликбеза

1. Заболевания толстого кишечника

2. Системная красная волчанка

3. Остеохондроз? Фибромиалгия!

4. Диабет

5. Остеопороз, или хрупкие кости

Глава 5. Лекарства, которые мы выбираем. Продолжение

1. Мочегонные

2. Статины

3. Гормональные противозачаточные таблетки

4. Всё о кальции

5. Калий — кошмар американского интерна

6. Лекарства от диабета

Глава 6. Моя жизнь от интерна до главврача

Живые интерны не опаздывают

Мона Лиза

Не та!

Непрошеный спаситель

Доктор Поль Уайт

Русский характер

Доктор Лайон

Послесловие

Приложения

Приложение 1. Что? Кому? Когда? Анализы и исследования

Приложение 2. Диагностические таблицы

Приложение 3. Алгоритмы

Благодарности

Примечания