П.А.Сарапульцев

Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала

ЗДН РФ, доктор медицинских наук, профессор Сарапульцев П.А.

Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала-прагматика

Одной из важнейших проблем России является проблема кардинальной реорганизации здравоохранения, поскольку в настоящее время по интегральным показателям состояния здоровья населения мы находимся на 127 месте в мире, а по интегральной оценке качества работы системы здравоохранения - на 130-месте. Игнорировать эту проблему не может никакая партия, причём не только с политической, но и с моральной точки зрения. Конечно, если жёстко придерживаться законов классического либерализма, то “спасение утопающих - дело рук самих утопающих”, но мы лишь собираемся строить либеральное общество в стране, которая практически весь XX век прожила в системе государственной опеки, отучившей людей заботиться о своём будущем. Больше того, даже в таком экономически развитом и либерально настроенном государстве, как США, рыночная система здравоохранения занимает лишь половину сектора здравоохранения, а половину средств предоставляет государство. Система здравоохранения имеет неполное общественное финансирование и получает средства за счет государственных и частных фондов. В 2004 г. за счет частных страховых полисов было покрыто 36% расходов на здравоохранение, 15% - оплачено непосредственно частными лицами, 34% - федеральным правительством, 11% - правительствами штатов либо местными властями, 4% - другими частными фондами. Большинству американцев (59,7%) медицинскую страховку предоставляет работодатель. Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в случае потери ими трудоспособности, страхование жизни и пр. (1). Именно поэтому на данном этапе развития общества любая либеральная партия в своей программе должна уметь сочетать рыночные и не рыночные механизмы реорганизации здравоохранения. Однако при этом нельзя не учитывать, что существует принципиальная разница между ведомственным документом, планирующим изменения в какой-либо области (в данном случае в области здравоохранения) и политической программой партии, предлагающей принципиально новый подход к решению той или иной проблемы. “В политике есть система приоритетов…. Если ваш приоритет - борьба… за электорат и за души электората, то вы должны говорить не то, что интересно вам, а говорить то, что может захватить, зацепить и заинтересовать этот самый электорат… Людям нельзя вбивать в голову 25 лозунгов сразу, люди запоминают один, два, три. Вот если эти лозунги реальные, хотя бы реализуемые юридически, людям понятные, важные… это проблема России… Если вы политики, если вы хотите добиться политического результата, вы должны обращаться… и вы должны предложить нечто, что заинтересует эти миллионы. Вот если б Ленин приехал в 17-м году и сказал “Наша цель - интернационал, пролетарии всех стран соединяйтесь, мировая революция”, так бы и остался городским сумасшедшим, которого сдуру привезли из Швейцарии и отправляйся, друг, обратно в свою Швейцарию. А он сказал лозунги, которые к марксизму не имели вообще никакого отношения - прекращать войну, раздавать землю крестьянам” (2). Самыми реальными и юридически реализуемыми для либеральной партии могут стать два основных лозунга:

— Значительное увеличение расходов российского бюджета на здравоохранение за счёт снижения расходов на оборону, общественный порядок и безопасность.

— Обеспечение современного высококачественного бесплатного лечения детей, беременных и всех жизненно опасных заболеваний людей любого возраста.

То, что эти лозунги отражают действительно жизненно насущные проблемы, подтверждают следующие факты:

— Расходы российского бюджета на здравоохранение ниже, чем у коллег по “большой восьмерке”: если в России траты на здравоохранение с 2012 к 2014 упадут с 3,9% до 3,4% от ВВП (3), то по данным Счётной палаты в США, Франции, Великобритании, Канаде и Японии их ежегодная доля составляет 7,1-7,9% ВВП, в Германии и Италии - 6,2-6,8% ВВП, и даже в таких развивающихся странах, как Венгрия, Польша, Болгария и Эстония власти тратят на здравоохранение 4,2-4,9% ВВП (4). Интересно, что даже в Коста-Рике, в которой ВВП на душу населения меньше, чем у России в два раза, на здравоохранение тратят в полтора раза больше, чем у нас, обеспечивая тем самым лучшие показатели здоровья (5). Что уж тут говорить о пересчёте расходов на одного человека. Так ежегодные медицинские расходы на одного человека в США составляют около 6000 долларов, во Франции 2 895 евро на человека, в то время как в России на 2007 год они составляли только 493 доллара (6). И это при том, что на оборону, общественный порядок и безопасность у нас расходуется 5,6-5,9% ВВП, тогда как в других странах (кроме США) только 2,3-3,3% ВВП (7). Поэтому нет ничего удивительного в том, что по расходам на здравоохранение (на душу населения) мы находимся на 75 месте в мире (8).

— Но мало того, что Россия отстаёт от большинства развитых стран по затратам на здравоохранение, так эта проблема ещё и усугубляется безграмотностью медицинского руководства, неспособной эффективно использовать получаемые средства. Так увеличение затрат на здравоохранение на 189 процентов за 15 лет не только не привело к росту ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), являющейся интегральным показателем эффективности системы здравоохранения, но и сопровождалось увеличением смертности трудоспособного населения на 37 процентов. В то время как Израиль, увеличив на 65 процентов финансирование, на 38 процентов снизил смертность трудоспособного населения (5).

Актуальность бесплатного обеспечения лекарственными препаратами в России подтверждается тем, что половина российских больных отказывается от продолжения назначенного лечения только потому, что они не могут заплатить за это лечение, а если взять бедную часть населения, первые 20%, то среди “отказников” доля тех, кто отказывается по причине отсутствия денег, возрастает до 60% (9). Причём Польша, имеющая одинаковый с Россией ВВП на душу населения, тратит на лекарственное обеспечение в четыре раза больше средств, чем наше государство, а Германия, мало того, что имеет ВВП на душу населения в два раза больше, чем Россия, так ещё и тратит на бесплатные лекарства для населения в 16 раз больше (5).

Основные проблемы реорганизации здравоохранения и методы их решения.

Государственный характер здравоохранения.

Здравоохранение в России до сих пор остается социалистическим анклавом в капиталистическом окружении, продолжая демонстрировать все недостатки этой системы. Как написал в своей лекции Михаил Ходорковский: “В целом государственные институты, обладая огромными полномочиями, крайне непоследовательны и неэффективны в их применении на благо общества”. Кроме того “неэффективность и чудовищная коррумпированность госаппарата приводят к тому, что практически любое дополнительное участие государства в любых вопросах общественной жизни влечет непропорционально высокие издержки и часто лишь ухудшает ситуацию” (10). Основными причинами несостоятельности управления здравоохранением России являются отсутствие конкуренции между государственной и частной медициной и чиновно-бюрократический способ управления, который в современном российском здравоохранении осуществляется точно так же, как во времена планируемой социалистической экономики: сверху вниз по жёсткой чиновничьей вертикали. Проблема усугубляется тем, что широчайший диапазон различных медицинских специальностей, требующих очень специфических знаний, не может позволить подобрать компетентного во всех вопросах управляющего, каков бы не был его собственный медицинский профиль и качество профессиональных знаний. Больше того, характер работы даже одинаковых по профилю медицинских специалистов значительно отличается в зависимости от того, на каком уровне они осуществляет свою медицинскую деятельность: в центральной специализированной клинике или в маленькой районной больнице. Поэтому при государственной системе управления здравоохранением руководителю мало иметь определённый опыт работы по специальности, но ещё и специальность его должна быть максимально широкого медицинского профиля. Попытки назначения на должность министра здравоохранения узких специалистов (например, психиатра из отраслевого института) доказали полную неэффективность подобной практики. Что же тогда говорить о квалификации министров здравоохранения, вообще не имеющих медицинского образования. Естественно, что они объективно не в состоянии качественно улучшить работу органов здравоохранения. Так до назначения Голиковой министром недовольство качеством здравоохранения высказывали 60% процентов граждан, а сейчас по опросу Левада-Центра - 91% (11).

При этом сравнение России с большинством европейских государств, где министры здравоохранения не являются медиками, в данном случае не правомочно, поскольку в этих странах министры осуществляют не только самое общее, но и в принципе не конкретное руководство здравоохранением, так как надзор за качеством работы и квалификацией врачей осуществляют специализированные медицинские ассоциации, а борьбу за качество обслуживания и широту диапазона оказания медицинских услуг ведут, подстёгиваемые конкурентной борьбой, менеджеры от медицины. Кроме того, проблема некомпетентности центрального аппарата медицинской государственной монополии дополнительно усугубляется особенностями чиновничьего управления, характерного для любого планового общества, в котором доход и положение директора впрямую зависит от его способности угождать вышестоящему начальству. Ибо, как верно подметил Хайек (12): “пока он следует по протоптанному пути объективно установленных обязанностей, он может быть больше уверен в своих доходах, чем капиталист-предприниматель; зато в случае серьёзного провала ему угрожают последствия, гораздо более опасные, чем банкротство. Он может быть уверен в завтрашнем дне до тех пор, пока удовлетворяет своих начальников, но эта уверенность куплена ценой свободы и физической безопасности”. Причём избежать воздействия этой системы практически невозможно. Если рядовой медицинский работник увольняется только через суд, то от неугодного руководящего работника легко избавиться, обвинив его “в несоответствии занимаемой должности”. Кстати “усовершенствования” последнего времени дали в руки руководителям здравоохранения жёсткий метод экономического подчинения рядовых врачей. С 2011 года по новой системе оплаты базисная ставка врача составляет 4900 рублей, а окончательная зарплата полностью зависит от надбавок, назначаемых руководителем здравоохранения. Возможно, что при отсутствии рыночной экономики и наличии диктата общественных организации недовольство закончилось бы обиженным кухонным перешёптыванием, поскольку только жёсткое административное планирование сверху позволяет безальтернативно “устанавливать, насколько материально обеспечены будут те или иные люди, что им позволено делать и что иметь” (12). Однако психология наших граждан существенно изменилась за последние 20 лет. И потому ответом на ухудшение положения медиков стал массовый отток кадров из здравоохранения. И хотя довольно долго этот факт пытались не замечать, но наконец-то нарыв созрел, и, выступая 4 апреля на конференции “Медицинское образование 2012” глава Минздравсоцразвития Татьяна Голикова вынуждена была признать, что проблема недокомплекта медработников стала “абсолютно угрожающей”. Действительно больницам, поликлиникам и службе “Скорой помощи” не хватает почти 200 тысяч врачей и около 800 тысяч средних медработников, причём хуже всего обстоят дела с амбулаторным звеном, которому недостаёт 187,5 тысяч врачей. Не лучше обстоит дело и с рядом узких специальностей. Так дефицит детских онкологов и диетологов достигает почти 100 %, ревматологов 84,5%, пульмонологов 84%. Интересно, что с точки зрения нашего министра решить эту проблему “невозможно”. Конечно при сохранении современного уровня зарплат в медицине, зависящего от экономического уровня регионов, решить эту проблему действительно невозможно. Как справедливо подмечает президент Лиги защиты пациентов Александр Саверский: “Только вчера Москва объявила о том, что средняя зарплата врача в столице 62 тыс. рублей. Средняя. Но в регионах-то совсем по-другому, там 14 тысяч - уже подарок. А вы где-нибудь встречали официальные данные, какая средняя зарплата врача в России? Нет. И не найдете - нет таких данных” (13). Но взятие в качестве лозунга “Достойную зарплату врачам и учителям” будет для серьёзной политической партии банальным заискиванием, “поскольку менять надо не зарплату, а систему. А любое социальное сословие устроено очень просто - оно хочет делать то же самое, но за большие деньги” (14). Вот почему и жалкая попытка латания дыр с помощью выборочного повышения зарплат участковым врачам и медицинским сёстрам обернулось очередными потерями качества оказания медицинской помощи. Мало того, что осталась прежней оплата труда врачей стационаров и узких специалистов, имеющих более высокий квалификационный уровень, но и качество оказания помощи участковыми врачами не изменилось, поскольку их квалификация не повысилась автоматически пропорционально уровню зарплаты. К тому же ещё и произошёл отток кадров в участковую службу операционных медсестёр и узких специалистов.

И всё же выдвигать лозунг полной замены государственного здравоохранения на частное, “переносить на сегодняшнюю Россию взгляды современных неолибералов Запада”, которые “считают возможным уход государства из ряда сфер общественной жизни” было бы проявлением “непростительного невежества”. Ибо “неолиберальное движение существует в западном обществе, гораздо более зарегулированном и правопослушном, чем нынешнее российское. Неолибералы говорят об изменении законов и правовых норм, поскольку это необходимо для повышения эффективности управления в условиях высокоразвитого рынка и существующей там избыточной заботы о благополучии граждан. Они озабочены тем, чтобы западный человек проявлял большую ответственность и предприимчивость. Это верно “там”, но не “здесь (15). А критика западного здравоохранения неолибералами обусловлена тем, что даже в экономически высоко развитых странах государственная система здравоохранения имеет принципиально те же недостатки, что и в России: для пациентов - это долгое вынужденное ожидание высококвалифицированной помощи (включая консультации узких специалистов) и трудный доступ к передовым технологиям, а для медицинских специалистов - проблемы с уровнем оплаты за труд. Так в Великобритании по данным журнала City Journal David Gratzer более 1 млн. больных вынуждены ожидать каких-либо видов медицинской помощи, причем 200 000 из них находятся в этой очереди уже более шести месяцев. Не лучше ситуация в сфере медицинского обслуживания в Швеции, где пациентам приходится ждать операций на сердце вплоть до 25 недель и более года — операций по замене тазобедренного сустава. Аналогичная ситуация наблюдается и в области обеспечения лекарственными препаратами. Так возможность воспользоваться препаратами, снижающими уровень холестерина или предотвращающими сердечную недостаточность, имеют в Германии 26 % пациентов, в Великобритании 23 %, а в Италии только 17% (9). Учитывая, что в настоящее время рыночная системы здравоохранения ни в одном даже экономически высокоразвитом государстве неспособна обеспечить достаточный уровень оказания медицинской помощи большинству населения (например, в США государство оплачивает около половины расходов на здравоохранение), то представляется правильным, продекларированное в законе “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”, государственное содержание экстренной, специализированной и высокотехнологической медицины, а также оказание бесплатной медицинской помощи детям, беременным и больным с редкими (орфанными) заболеваниями. Вообще надо отдать должное, действующему с 1 января 2012 года закону “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”, основные положения которого, в принципе не отличаются от принципов, заложенных в соответствующие законодательства экономически развитых европейских государств, например, Франции. Но беда заключается в том, что эти принципы, в основном, декларируются, а не исполняются. Так в части 2 статьи 76 разрешено создание профессиональных некоммерческих организаций (называемых в Европе и США врачебными ассоциациями), которые “могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи”.

Больше того, как указано в части 3 статьи 76 , “они вправе принимать участие:

1) в аттестации врачей для получения ими квалификационных категорий;

2) в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и в деятельности фондов обязательного медицинского страхования;

3) в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”.

Но, похоже, что именно 2 пункт этой статьи, кстати, активно использующийся при разработке тарифов оплаты труда во Франции, и не устраивает командно-бюрократическую систему современной власти. А потому, как сказано в части 3 статьи 76 медицинские профессиональные некоммерческие организации должны быть основаны на личном членстве врачей и объединять не менее 25 процентов от общей численности врачей на территории субъекта Российской Федерации. Трудно представить себе, как можно выполнить это условие и тем более найти деньги для проведения подобной работы малооплачиваемым медикам России без активной поддержки государства, а о ней-то речи нет ни в тексте, ни в жизни. Кстати отсутствие врачебных ассоциаций впрямую сказывается на выполнении ещё одной статьи (статья 76) в законе о здравоохранении, декларирующей обязанность медицинских работников) “совершенствовать профессиональные знания и навыки”, поскольку в большинстве стран именно врачебные ассоциации и занимаются этой проблемой. Ибо “механизмы лицензирования гораздо лучше работают в руках саморегулируемых организаций, чем тогда, когда оказываются кормушками современных “откупщиков” (15). В принципе доступность и качество медицинской помощи обеспечивает 10 статья закона, гарантирующая “наличие необходимого количества медицинских работников и уровень их квалификации”. Реально это является ещё одной декларацией. Как уже указывалось выше, нехватка врачей существует даже в самых крупных городах, что уж говорить о небольших городках и сёлах медицинская помощь, в которых давно уж обеспечивается в основном за счёт фельдшеров и медсестёр. Юридически безграмотной попыткой решения этого вопроса путём привлечения к работе на периферии молодых врачей явилось предложение президента Медведева заключать договора со студентами, поступающими на бюджетные места, согласно которым врач “должен быть на рабочем месте в течение, допустим, трех лет по месту, которое тебя направляло, или по тому месту, которое государство считает важным и правильным”, а если “выпускник отказывается, то тогда он должен возместить стоимость обучения”. После публикации такого предложения помощнику главы Минздравсоцразвития Софье Малявиной пришлось пояснять, что “прямое обязательное распределение запрещено Конституцией, поскольку это является нарушением прав человека…. Поэтому возможно регулирование этого вопроса лишь посредством трехсторонних образовательных контрактов… между государством или регионом, учебным учреждением и студентом. Кстати, во многих регионах это уже внедрено. Это называется “целевая подготовка” (16). Действительно целевая подготовка существует уже очень давно, но кадровый дефицит она при существующем положении дел устранить не способна, поскольку бедные муниципалитеты без выделения соответствующих федеральных средств не в состоянии оплачивать обучение, достаточно привлекательные подъёмные и обеспечивать сносное жильё приехавшим на работу врачам. Не меньше проблем существует и с квалификацией российских врачей. Формально статья 72 закона о здравоохранении гарантирует право медицинских работников и фармацевтических работников на “профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации”, но реально она только декларирует это право, ибо существующая система подготовки и переподготовки врачей игнорирует большинство мировых достижений современного медицинского образования. Так в Европе и США после окончания высшего учебного заведения будущие врачи могут приступить к самостоятельной работе только после 3 - 7 лет (в зависимости от сложности выбранной специальности) практики в соответствующей клинике. И даже став доктором медицины (не надо путать этот термин с нашей учёной докторской степенью) медик должен непрерывно повышать свою квалификацию, чтобы регулярно проходить своеобразные переэкзаменовки. А вот в России после получения высшего образования будущий врач может пройти реальную подготовку только в том же учебном заведении в течение года (интернатура) или двух лет (ординатура). Причём стаж учёбы в институте и в ординатуре вообще не включаются в трудовой стаж, что не может не сказаться на уровне будущих пенсий, а оплата за интернатуру или ординатуру осуществляется либо за счёт собственных средств, либо за счёт средств больницы, согласной в дальнейшем принять на работу будущего врача. Больше того, в настоящее время последипломное обучение вообще не является обязательным. Конечно, подобная система позволяет экономить бюджетные деньги, но вот вопрос, на который пока ещё никто не ответил: сколько же денег теряет наш бюджет от заболеваний, которые неопытные врачи либо не смогли во время диагностировать, либо не сумели правильно пролечить? К тому же надо учитывать и то, что медицинские знания не только регулярно пополняются, но и подчас принципиально изменяются. Что снова ставит вопрос: способно ли проводимое раз в 5 лет чисто теоретическое месячное “повышение квалификации” на кафедрах усовершенствования врачей обеспечить поддержание, не говоря уж о повышении квалификации врача? Кроме вышесказанного 10 статья закона о здравоохранении должна обеспечивать доступность и качество медицинской помощи за счёт “применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи”. Сами эти порядки и стандарты рассматриваются в статье 37. При этом часть 3 этой статьи может позволить государству полностью разрушить формирующееся частное здравоохранение, поскольку формально требует от любой формы собственности одинаковых “правил организации деятельности медицинских организаций,… стандартов оснащения,… штатных нормативов…”

Интересно, что часть 4 статьи 37, казалось бы, приближает наше здравоохранение к передовой медицинской практике, поскольку требует введения стандартов оказания медицинской помощи. Однако эти стандарты не только не доведены до уровня лечащих врачей, но и просто не разработаны. Тем не менее, часть 5 статьи 37допускает “назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи”, только “в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии”. Но, пожалуй, самое значительное нарушение социальной справедливости представляет 81 статья закона о здравоохранении, объясняющая как должны формироваться территориальные программы государственных гарантий. Дело в том, что 4 часть 81 статьи предлагает учитывать в объёме медицинской помощи “уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения”. Однако, как точно подмечает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович: “разница в ценах на лекарства и коммунальные услуги в регионах значительно меньше разницы в уровне финансирования здравоохранения. Это значит, что после оплаты стандартных лекарств, питания, коммуналки и прочего у медицинского учреждения останутся совершенно разные по объему деньги на выплату заработной платы врачам (если вообще останутся). Но не платить врачам нельзя. Тогда нужно на чем-то из стандарта экономить. В результате где-то составляющие этих стандартов будут финансироваться на 100%, а где-то и на 40%. Тогда как можно рассчитывать на одинаковый уровень помощи?

Регионы обязаны обеспечивать все те многочисленные новые обещания, которые даны федеральным центром населению. При этом в центр уходит значительная часть средств региональных бюджетов, а гарантий того, что из центра вернется адекватное по объему обязательств финансирование, совершенно нет. Особенно ярко это проявляется в вопросах обеспечения дорогостоящей медицинской помощью и лекарствами. В результате региональные власти становятся заложниками обещаний федерального центра, не имея инструментов для решения” (5).

Наиболее ярко перенос ответственности за обеспечение лечения тяжёлых больных с центра на региональный уровень сказывается на больных с орфанными заболеваниями, поскольку согласно части 9 статьи 83 закона о здравоохранении “обеспечение граждан,… включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (за исключением заболеваний, указанных в пункте 2 части 1 статьи 15 настоящего Федерального закона), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации”. То есть самочувствие и даже сама продолжительность жизни этих больных (на данный момент признаётся 86 орфанных заболеваний) в прямую зависит от обеспеченности того территориального образования, в котором они проживают. Так для детей с тяжёлыми орфанными заболеваниями типа синдромом Хантера имеется возможность получать полноценное лечение только в том случае, если их родителям удаётся переехать и прописаться в Москве. Ибо, какие шансы на полноценное лечение есть у больного ребёнка в Чеченской республике, если средняя стоимость годового курса лечения препаратом “Элапраза” составляет 15% от республиканского бюджета, предусмотренного для бесплатного лекарственного обеспечения на 2012 год. А ведь ещё за счет средств субъектов федерации теперь должны будут обеспечиваться медикаментами такие тяжёлые заболевания, как ВИЧ и туберкулез, которые раньше недофинансировались даже федеральными программами. Даже в тех случаях, когда оплата лечения осуществляется из федерального бюджета (например, лечение за рубежом), вряд ли каждый нуждающийся ребёнок сможет его получить, поскольку стоимость лечения одного буллезного эпидермолиза составляет около 17,5 млн рублей, а расходы на оказание медицинской помощи россиянам за рубежом в 2012 году запланированы в размере 177,12 млн рублей. А теперь добавьте к этой проблеме ещё и проблему декларативности наших чиновников от медицины, стабильно ставящих телегу впереди лошади. Так комментируя запросы сотрудников Новой газеты по вопросу оказания помощи офортным больным, Минздрав заявляет: “Отказов таким больным не должно быть…. В настоящее время рассматривается возможность предоставления регионам субсидий из федерального бюджета, но прежде необходимо сформировать федеральный регистр” (17). То есть сначала приняли закон, а потом только начали думать, как его исполнять. В принципе подобный перенос ответственности сказывается и на муниципальном уровне. Об этом жёстко, но в принципе, верно, говорила на передаче “Эхо Москвы” Юлия Латынина: “Система якобы страхования устроена так, что человек из глубинки не может приехать в центральную больницу, не получив направления от районной. А если он получил направление от районной, то она (районная больница) через Фонд медицинского страхования оплачивает это лечение. Соответственно, 2 следствия. Первое, районная больница старается не выдавать направлений, и смертельно больные люди проводят несколько критических для них месяцев, скитаясь в очередях, которые здоровый человек не выдержит. Ну и, конечно, направления дают за взятки. То есть если посмотреть, система устроена так, чтобы убить наибольшее количество россиян в наиболее короткое время” (14). Достаточно декларативный характер имеют также статьи, посвящённые профилактике и диспансеризации. Принципиально профилактика (статья 4, пункт 6) включает в себя два основных понятия:

— “комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни”;

— “предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление”.

В свою очередь, раннее выявление заболеваний осуществляется с помощью медицинских осмотров, а “динамическое наблюдение… за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями” (статья 46 закона о здравоохранении) обеспечивается всеобщей диспансеризацией населения. То, что формирование здорового образа жизни может значительно снизить смертность в России, подтверждают исследования Института демографических исследований, директор которого Игорь Белобородов в частности пишет: “На смертность населения государству легче воздействовать. Для этого необходимо стимулировать само охранительное поведение: культивировать занятия спортом, проводить антиалкогольную политику и регулярные медицинские осмотры” (18). Казалось бы, прекрасная цель - формирование здорового образа жизни, но учитывая “несводимость менталитетов различных слоев населения в единое целое”, прямую зависимость их “от целенаправленности воспитания, средств массовой коммуникации, традиций и обычаев, а также других факторов общественной жизни” (19), реальное формирование здорового образа жизни требует очень больших государственных вложений: значительного повышения обеспеченности населения, перераспределения средств, вкладываемых в “большой спорт”, на создание множества доступных физкультурно-спортивных комплексов для подрастающего поколения и, в принципе, повышения общей культуры населения. Поскольку законодательство не предусматривает никаких конкретных мер и средств для изменения образа жизни, то и сам закон тем самым превращается в прекраснодушное пожелание. Очень схожие проблемы возникают и с положением о диспансеризации. Дело в том, что существующая в России система диспансеризации не предусматривает достаточного диагностического обследования для раннего выявления наиболее опасных и затратных заболеваний типа ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения крупных сосудов и онкологических заболеваний. Больше того недостаточная квалификация участковых врачей и высокая стоимость пожизненного лечения этих заболеваний в большинстве случаев не позволяет воспользоваться эффектом даже полученного своевременного выявления. Ещё одной недоработкой закона о здравоохранении является не проработанность разделения платной и бесплатной медицины. Но мнение некоторых экспертов, полагающих, что “совместить бесплатную и платную медицину в государственных и муниципальных медицинских учреждениях практически невозможно, поскольку у врачей, уже имеющих разрешение брать с пациентов деньги, существует искушение дополнительного заработка” (20), явно не обоснованно. Поскольку для решения этого вопроса достаточно просто иметь в каждом медучреждении обоснованный и согласованный список бесплатных методик, а все платные услуги должны проводиться врачами и средними медработниками на договорных началах во внерабочее время. Осуществление платных услуг в ряде случаев единственный способ обеспечения уровня оказания медицинской помощи. Дело в том. Что “современная медицина - это такое, высокотехнологическое производство, на котором на очень дорогом оборудовании производят товар, именуемый “Здоровье”. И для того, чтобы это производство работало и окупалось, оборудование должно использоваться непрерывно…. Мы закупаем массу томографов, мы закупаем массу очень дорогого медицинского оборудования, с которого идут откаты, а потом этот томограф используется 2 раза в неделю. То есть это значит, что томографа нет. Потому что, во-первых, томограф никогда не окупится. А во-вторых, томограф - это сложное оборудование, это сложные программы, с которыми должен работать специалист. А если человек работает 2 раза в неделю, значит, это не специалист” (14).

Имеет смысл также разрешить передачу государственных “помещений, оборудования и прочих активов расформированных учреждений здравоохранения в аренду под цели медицинской деятельности”. А для избавления врачей и другого медицинского персонала от административного давления медицинских чиновников необходимо “наделить медиков экономической и юридической самостоятельностью, т.е. положением хозяйствующего субъекта с запретом для работодателей нанимать его по трудовому найму” (21).

С юридической точки зрения не доработана и статья 20 закона о здравоохранении, декларирующая “информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства”, ибо в ней не предусмотрены критерии достаточности информирования. Поэтому “пациент после получения платной услуги всегда может заявить, что его согласие получено под давлением обстоятельств, и он не был в полной мере информирован о возможности получения помощи бесплатно. В результате услуга будет оказана, деньги с пациента получены, необходимые расходы произведены, а потом медицинскому учреждению будет выставлен счет на возврат денег и оплату штрафных санкций, или даже судебный иск” (5).

В принципе закон о здравоохранении вообще не предусматривает юридической и экономической защиты медицинских сотрудников. С этой точки зрения разумным было бы создание специальных судов по делам в сфере здравоохранения, которые будут функционировать наподобие судов по банкротству и налоговым спорам. Кроме того должно осуществляться обязательное страхование медицинских работников, позволяющее оплачивать судебные иски, связанные с профессиональной деятельностью. Наконец, в законе о здравоохранении имеется очень опасный юридический нонсенс, которым является статья 50, законодательно оформляющая правомочность существования так называемой “народной медицины”: Народной медициной являются методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов. Официальное разрешение народной медицины впрямую противоречить целому ряду положений закона о здравоохранении. Так в статье 2 (Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе) правильно прописано, что “медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи”, а “медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование”. Причём под лицами с другим образованием понимаются специалисты, осуществляющие, например, диагностику, но не занимающиеся прямой медицинской практикой. Более того статья 10, гарантирующая качество медицинской помощи, это качество обязует подкреплять уровнем квалификации медицинского работника. Но о какой квалификации и качестве медицинской помощи может идти речь в народной медицине, если часть 2 статьи 50 (“Право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший разрешение, выданное органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья”) позволяет заниматься подобной “медициной” даже человеку без всякого образования, поскольку медицинский чиновник, выдающий разрешение, не может заменить многоуровневый экзамен, который должен сдать после прохождения многолетнего обучения будущий врач, чтобы подтвердить достаточность полученных знаний и навыков для занятия медицинской деятельностью. Так что даже с формальной точки зрения к занятиям народной медициной может допускаться только человек, получивший высшее медицинское образование, а контроль его деятельности должен осуществляться по всем правилам и канонам официальной медицины.

Проблемы страховой медицины

Система государственного обязательного страхования имеет целый ряд недостатков. Во-первых, даже в государствах с достаточно либеральной экономикой развитие программ обязательного страхования приводит к расширению государственного присутствия в экономике, что, например, произошло в США после внедрения программ Medicare и Medicaid. При этом государственный характер страхования позволяет правительству устанавливать низкие цены на медицинские услуги, тем самым демпингуя частные страховые фирмы и превращая их в “приложения” к государственным компаниям. Так в современной России из фонда ОМС осуществляется оплата только услуг врача, а для оплаты за здание, оборудование, свет и тепло в поликлинике или больнице деньги поступают из бюджета. В то время как частные клиники должны всё это оплачивать за счёт собственных средств. Кроме того государственный характер страхования позволяет ставить на первое место интересы государства, а не пациентов. Ибо в целях экономии государство противится любым инновациям, заставляет клиники расходовать средства не в соответствии с реальными потребностями, а в соответствии со строгими указаниями государственной страховой компании, максимально урезает зарплаты медицинских работников, вызывая тем самым дефицит врачей, вследствие чего почти половина больных отказывается от продолжения назначенного лечения из-за невозможности найти нужного врача или трудностей с записью на приём. А в России, как это верно подметила директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович, страховые компании ещё и заинтересованы в конфликтах между пациентом и медицинским учреждением, поскольку это позволяет им применять к лечебному учреждению штрафные санкции, не платить за оказанную помощь и экономить тем самым средства здравоохранения в свою пользу. Более того у нас сама система регулирования обязательного медицинского страхования, как части государственной системы охраны здоровья, выстроена не на основе подкрепления работы медиков по улучшению здоровья граждан, а на основе презумпции виновности врача в перерасходе средств (5). Тем не менее, ни в одной стране мира нет исключительно рыночной системы здравоохранения, поскольку даже в США имеется достаточное количество экономически несостоятельных граждан. В нашей стране эта проблема к тому же сочетается с наличием у бывших советских граждан устоявшейся привычки перепоручать заботы о будущем своему государству. Вот почему вопрос должен ставиться не об отмене, а реорганизации системы страхования. В частности в России, по мнению Сергея Шишкина, неэффективное использование средств обязательного медицинского страхования начинается уже с первичного поликлинического звена. Ибо недостаточная квалификация поликлинических врачей приводит к тому, что “больше 30% тех, кто приходит к врачу-терапевту на прием, тут же отправляется к специалисту”. В то время как “во всем мире действует модель врача общей практики, квалификационный уровень которого позволяет направлять к специалистам только 8-10% больных”. В том случае, когда больной хочет необоснованного назначения на консультацию к узкому специалисту, то он имеет право “выбрать специалиста, но только за свои деньги, а не за деньги государства” (9). Причём это потребует затрат только на переподготовку врачей без расходования средств на оборудование специальных приёмов, поскольку существующие поликлиники способны обеспечить, как помещения, так и минимально необходимое обследование. Государственное оборудование изолированных полноценных кабинетов для врачей общей практики потребуется только в отдалённых и малонаселённых районах. Понятно, что обеспечение врачами таких отдалённых районов потребует разработки системы стимулов: повышение зарплаты врачей и медицинских сестёр, заключение на добровольной основе контрактов с выпускниками медицинских факультетов, например на основе оплаты обучения, или возвращении средств, затраченных на обучение. Естественно, что врачи терапевты, переподготовленные на врачей общей практики, должны получить самостоятельность как внутри поликлиник, так при работе на отдалённых участках, обеспечиваемую в частности и получением прав юридических лиц. При этом в отличие от участкового врача “врачу общей практики деньги должны выдаваться в зависимости от количества прикрепившихся к нему пациентов, то есть по душевому нормативу”. И что особенно важно определённую часть денег врач должен получать “сообразно показателям результативности его деятельности, скажем, состояние здоровья прикрепленного к нему населения”. В этом случае врач будет “заинтересован в том, чтобы предотвратить заболевание, качественней вылечить, проследить, как его пациента лечили в стационаре, чтобы минимизировать объем госпитальной помощи”.

В Англии для сокращения объёма стационарной помощи даже введён “принцип фондодержания”, позволяющий собранию врачей общей практики “самим решать, сколько денег отдать на стационар”. Кстати эффективность экономии на уменьшении неоправданной стационарной помощи общепризнана и активно внедряется в большинстве систем здравоохранения мира, но не у нас. В России средний показатель обеспеченности койками в стационарах на 2006 год составлял 9,72 койки на 1000 человек, доходя до 25,4 в отдельных регионах, в то время как во Франции, в которой количество коек больше, чем в других государствах Евросоюза, данный показатель составлял лишь 6,9 коек на 1000 человек.

Сокращение коек в стационарах краткосрочного лечения обычно осуществляется за счёт за счет преобразования стационарных коек в койки стационаров на дому. В первую очередь подобный подход применяется к больным с хроническими заболеваниями, требующими не неотложной помощи, а постоянного контроля над лечением, что в свою очередь обеспечивается применением портативных мониторов, датчиков и регулярным контролем, осуществляемым подготовленными медицинскими сёстрами. При подготовке подобной реформы вполне оправдано использование опыта бывшей советской Эстонии, сумевшей осуществить переподготовку врачей терапевтов на врачей общей практики за несколько лет и добившейся тем самым не только снижения затрат, но и снижения смертности, заболеваемости и госпитализации. Понятно, что введение подобного принципа возможно только после достижения достаточно высокого уровня подготовки российских поликлинических врачей, поскольку в настоящее время, по мнению клинических врачей, не более 30% госпитализированных больных получают квалицированное лечение в амбулаторном звене.

Очень серьёзной проблемой России является также проблема недофинансирования, поскольку в системе ОМС концентрируются только 40-60% средств, необходимых для реализации базовой программы ОМС (22), причём 90% средств ОМС уходит в фонд заработной платы, а муниципальные бюджеты не в силах покрыть остальные затраты (23). Возможно, что при решении вопроса недофинансирования российского здравоохранения имеет смысл обратиться к опыту Франции (24). Так во Франции взносы работников, зависящие от размера заработной платы, были почти полностью заменены целевым налогом, так называемым “общим социальным взносом” (contribution sociale gИnИralisИe), которым облагается общая сумма доходов, а не только доход от трудовой деятельности, как это было ранее. Дополнительными источниками доходов, за счет которых поступает около 13% средств, являются специфические налоги, такие как налоги “на пороки” (табачные изделия и алкоголь) и налоги с товарооборота фармацевтических компаний. Кроме того долговременная помощь пожилым и недееспособным частично финансируется за счет средств созданного в 2004 году. Национального фонда солидарности во имя самостоятельности (Caisse nationale de solidaritИ pour l’autonomie; CNSA). Источниками финансирования этого фонда являются средства ОМС и так называемый взнос “солидарность и самостоятельность”, который формируется за счет одного неоплачиваемого рабочего дня - дня солидарности (journeИ de solidaritИ). Кстати дополнительные ресурсы можно получить, используя также опыт Германии, в которой люди с доходом выше 400 тыс. (около 5% наиболее богатых граждан) в системе ОМС вообще не участвуют (25). Наконец, российское медицинское законодательство вообще не касается вопросов лекарственного страхования, в то время как во всём мире такое страхование является важнейшим компонентом оздоровления населения. В то время как у нас при высокой относительной стоимости лекарственных препаратов (по отношению к уровню заработных плат и особенно пенсий) лекарства бесплатны только в стационаре, а при амбулаторном лечении они доступны со скидкой или бесплатно только льготникам. И если при остром, относительно кратковременном заболевании работающий человек в состоянии оплатить своё лечение, то для многих хронических, пусть и продолжающих свою трудовую деятельность, больных траты на полноценное лечение становятся близкими к запредельным. Даже в экономически развитых странах далеко не все пациенты с тяжёлыми хроническими заболеваниями могут регулярно оплачивать своё лечение. Так полноценный доступ к препаратам, понижающим уровень холестерина в крови, а также к лекарствам, предотвращающим сердечную недостаточность, имеют в Германии 26 % пациентов, в Великобритании 23 %, а в Италии только 17%.

Особенно сложно смириться с подобными регулярными отчислениями из семейного бюджета тем, кто пока не испытывает от своего заболевания физических и эмоциональных неудобств (больные с гиперхолестеринемией, с без кризовым повышением артериального давления), хотя именно у них своевременное профилактическое лечение способно предотвратить или значительно оттянуть развитие жизнеугрожающих осложнений типа инфаркта или инсульта. В данном случае для реального снижения, как заболеваемости, так и смертности населения, возможно использование или государственного финансирования подобных заболеваний или постепенное введение французской системы сочетания системы ОМС с ДМС, обеспечивающей приобретение лекарственных препаратов, недостаточно покрываемых государственной системой. Естественно, что для привлечения к добровольному страхованию людей, имеющих высокую вероятность развития тяжёлых заболеваний и их осложнений, потребуется создание страховых пулов высокого риска, а потому для получения отдачи от такого вида страхования будут необходимы, с одной стороны, постоянная грамотная медицинская пропаганда необходимости подобного страхования, а с другой стороны, постоянная правительственная поддержка подобного вида страхования. Однако, по мнению заместителя председателя Формулярного комитета РАМН профессора Павла Андреевича Воробьева в условиях современной России необходимо введение именно всеобщего лекарственного обеспечения. “Все граждане страны должны иметь возможность получить за счет обязательного медицинского страхования (ОМС) основные лекарства. Таких “основных” для старта программы должно быть не более 150 непатентованных наименований (около 500-600 торговых наименований и лекарственных форм). В этот список должны быть отобраны лекарства для амбулаторного применения, имеющие абсолютные доказательства эффективности. И эффект этот должен быть значим: спасать жизнь, существенно ее продлевать. Сегодня в “Перечне жизненно необходимых лекарств”, который утвержден правительством, почти 600 препаратов. Из них 40-50 - пустышки, более сотни - применяемые исключительно в стационаре, огромное число препаратов с аналогичным действием (например, несколько ингибиторов АПФ, назначаемых при гипертонии), эффект которых практически идентичен, цена же различается в десятки раз. Из таких средств надо оставить в списке одно. В итоге быстро сокращающийся список включает около 150 препаратов. Следующий пункт - назначение лекарств. Основные лекарства назначаются только по стандартам или по регламентированным показаниям. Вне этих показаний лекарство покупается. Пример: аспирин для профилактики коронарного тромбоза бесплатен, для лечения ОРЗ - за свои. Взаимодействие врач-пациент-провизор регулируется рецептами. Если пациент хочет чего-то другого - все продается, как и сейчас. Где деньги? Во-первых, надо вернуть в систему те деньги, которые сегодня раздаются в программе ДЛО/ОНЛС (дополнительного лекарственного обеспечения/обеспечения необходимыми лекарственными средствами), в закупки лекарств. Там суммы не маленькие, учитывая, что около 60% граждан забирают деньгами свое здоровье, а потом требуют лекарств, на которые имеют право как инвалиды (бред - двойная оплата). Другой источник экономии: если дать нуждающимся лекарства в необходимом им количестве, сразу станет меньше вызовов “скорой” и госпитализаций. Так что не надо новых денег - нужны новые мозги”(26). Чтобы понять насколько большие деньги можно сэкономить только путём пересмотра перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), представляющего из себя набор лекарственных средств, гарантированный и оплачиваемый государством для проведения медицинских госпрограмм и лечения в стационарах, достаточно привести данные сообщённые замминистра здравоохранения Вероникой Скворцовой: “на отечественном фармацевтическом рынке - 80% препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью (а 80% на рынке лекарств - это 14 млрд долларов) (27).

Почему же на протяжении последних лет Минздравсоцразвития игнорирует мнение экспертного сообщества, а именно Формулярного комитета РАМН? С политической точки зрения причиной этого игнорирования являются “неэффективность и чудовищная коррумпированность госаппарата”, которые “приводят к тому, что практически любое дополнительное участие государства в любых вопросах общественной жизни влечет непропорционально высокие издержки и часто лишь ухудшает ситуацию” (10). А с практической точки зрения, по мнению президента общества специалистов доказательной медицины профессора Василия Власова: “Перечень ЖНВЛП изменяется в России частично под влиянием реальных запросов медицинской практики, но в основном под влиянием лоббистов. При составлении предыдущей версии перечня министерство отвергло критику ведущих специалистов - клинических эпидемиологов, и “оставило в нем арбидол, кагоцел, ингавирин потому, что ранее ввело их в стандарт лечения гриппа. А теперь министерство объявило, что стандарты должны составляться с использованием препаратов, входящих в перечень. Явно настал момент избавиться от балласта препаратов с недоказанной эффективностью. Но ничего подобного — эти препараты, так полюбившиеся министерству, сохраняются в перечне”. Результатом подобной тактики Минздравсоцразвития, игнорирующей рекомендации ВОЗ, не рекомендовать использование препаратов с недоказанной эффективностью в качестве жизненно необходимых, а точнее — основных лекарств, стало, по мнению заместителя председателя Формулярного комитета РАМН, д.м.н., профессора Павла Воробьева, “исчезновение из оборота лекарств эффективных, но дешевых, полугодовые перебои с поставками лекарств по программам лекарственной помощи, массовый отказ граждан от медвежьих услуг государства. Из программы ОНЛС вышло во многих местах 80%, а кое-где и все 100% граждан: все равно ничего получить нельзя” (28).

Ещё одним реальным способом снижения затрат на лечение является активизация в России производства дженериков. Дженериками называются лекарственные средства, обладающие доказанной биоэквивалентностью и терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным препаратом аналогичного состава, на который истек срок патентной защиты. Цена на дженерики значительно ниже, чем на оригинальные препараты, при этом дженерики не отличаются от оригинальных средств по эффективности и безопасности, и производятся в строгом соответствии с установленными регламентами и стандартами качества. Использование дженериков имеет большое медико-социальное значение, поскольку делает качественное лечение доступным для широких слоев населения. Даже в США в настоящее время более 60% всех выписываемых лекарственных средств составляют дженерики. Сходная статистика наблюдается и в странах Западной Европы: Германии, Австрии, Швейцарии и др. В принципе именно уменьшение импорта и увеличение экспорта дженериков может позволить не только более рационально расходовать национальный бюджет, выделяемый на цели здравоохранения, но и подтолкнуть инновационные компании к созданию принципиально новых, более современных препаратов. Но при этом “надо оплачивать только проверенные лекарства с доказанным эффектом, а не дешевые дженерики, даже если они притворяются отечественными. Все сырье делают в Китае, а в Россию идут опивки, смывы с чанов, те отбросы, которые не берут уважающие себя западные компании. Потому многие наши препараты, увы, не работают. И это никого не беспокоит: стратегия “Фармы-2020” предусматривает выпуск не эффективных лекарств, а отечественных. Задача оценки эффективности ни в одном государственном акте не стоит” (28). К сожалению, по данным директора исследовательской компании Cegedim Strategic Data Давида Мелик-Гусейнова, в России по системе GMP, позволяющей экспортировать производимые лекарственные препараты, сертифицированы всего 10 процентов фармацевтических предприятий (29). Учитывая долгосрочную окупаемость и низкую рентабельность фармацевтической промышленности государство должно предусмотреть введение налоговых льгот с условием вложения сэкономленных средств в GMP сертифицирование фармакологических предприятий, способных производить качественные дженерики и заниматься разработкой принципиально новых препаратов, способных выдержать международную конкуренцию.

Литература.

— http://health-ua.com/articles/2775.html

— Л. Радзиховский. Эхо Москвы Особое мнение 24.02.2012

— gazeta.ru?Финансы?2010/10/15/3428907.shtml

— Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович( http://medportal.ru/mednovosti/main/2012/01/10/zakon/)

— www.census.gov

— gazeta.ru?Финансы?2010/10/15/3428907.shtml

— http://polit.ru/article/2006/06/29/shishkin/

— Сергей Шишкин Можно ли реформировать российское здравоохранение? http://polit.ru/article/2006/06/29/shishkin/

— Михаил Ходорковский Современный социальный либерализм в России Новая газета 30.10.2011

— http://svpressa.ru/society/article/54194

— Хайек Ф.А. Дорога к рабству

— http://svpressa.ru/society/article/54194

— Юлия Латынина Эхо Москвы Код доступа 07.04.2012

— Михаил Ходорковский Современный социальный либерализм в России Новая газета 30.10.2011

— Ирина Граник Газета “Коммерсантъ”, N62 (4847), 07.04.2012

— Светова Зоя, Осипова Ольга New Times N 12 (240) от 02 апреля 2012 года

— http://www.newizv.ru/society/2012-02-08/158900-igra-v-cifry.html

— http://slovari.yandex.ru/менталитет/Социальная%20психология/

— http://www.newsru.com/russia/18nov2011/roshal.html

— член Адвокатской палаты Московской области, доктор медицинских наук, кандидат юридических наук Алексей Тихомиров. http://medportal.ru/mednovosti/main/2012/02/21/advocate/

— А.А.Старченко, советник генерального директора ООО “Росгосстрах-Медицина”; ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре; проф. МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н. http://www.remedium.ru/section/detail.php?ID=23955&PAGEN_1=2

— Белоусов Алексей Эксперт-Урал N37 (435) 20 сентября 2010

— Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. Франция

— Владимир Стародубов: http://www.liberal.ru/articles/5146

— П. А. Воробьев Независимая газета 2012-02-21

— Светлана Гомзикова Свободная пресса 5 апреля 2012 года

— http://pharmapractice.ru/29780

— http://medportal.ru/mednovosti/main/2012/02/03/melikhusseinov/

Content

П.А.Сарапульцев Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала